Данилевский_Пародонтология

Рис. 229. Карпульные шприцы для инъекции и карпулы с анестетиками

применением резиновую пробку и металлический колпачок карпулы следует протереть марлей, смоченной в 70% этиловом спирте.

Карпульные шприцы имеют вид цилиндров, в которые вставляется карпула, на конце шприца фиксируется игла. В корпусе шприца свободно переме¬ щается шток, который обеспечивает подачу анестетика из карпулы при нажа¬ тии на него. Конец штока имеет форму кольца или упора для большого пальца руки. Карпульные шприцы обычно выпускаются двух типов: для традицион¬ ной и интралигаментарной анестезии. Инъекторы для интралигаментарной

255

анестезии имеют дополнительное устройство для дозированного введения ане¬ стетика и поворотную головку для изменения наклона иглы в пределах 180°. Наиболее распространенные карпульные шприцы «Citoject» («Bayer»), «Paroject» («Ronvig»), «Peripress» («LKB products»), «Ligmaject» («DH Australia»), «ИС-01-MID» (Россия) и многие другие.

Очень редко у неуравновешенных больных при проведении обширных пла¬ стических операций применяют общее (чаще внутривенное) обезболивание.

Местное лечение начинают с обильных полосканий и тщательной иррига¬ ции ротовой полости. Для полоскания используют щелочные растворы (натрия тетраборат, гидрокарбонат), для орошения - невысокой концентра¬ ции различные антисептики (этакридина лактат 1: 5000 или 1: 10 000, раствор перманганата калия 1:10 000), из лекарственных средств растительного проис¬ хождения — чистотел, ромашку, сок каланхое и др.

Предварительное полоскание и ирригация снижают содержание микро¬ флоры в полости рта, устраняют слизь, пылевые остатки, частично — зубной налет, улучшают гигиеническое состояние и практически являются своеобраз¬ ной подготовкой операционного поля.

УСТРАНЕНИЕ МЕСТНЫХ РАЗДРАЖИТЕЛЕЙ

В комплексном лечении различных заболеваний пародонта (воспалитель¬ ных, дистрофических, дистрофически-воспалительных) большой удельный вес составляют мероприятия, направленные на устранение повреждающих факторов.

К раздражителям тканей пародонта относятся мягкие и твердые зубные от¬ ложения (зубная бляшка, зубной камень), травматическая окклюзия, окклюзионные нарушения при аномалиях зубов и челюстей, острые края кариозных зубов, неполноценные ортодонтические аппараты, отсутствие контактных пунктов между зубами, некачественные апроксимальные пломбы и др.

Зубные отложения оказывают на ткани пародонта разностороннее дей¬ ствие, поэтому важно уделять внимание организационным и лечебным вмеша¬ тельствам по профилактике и удалению зубного налета и зубного камня. Сис¬ тематически проводимый методически правильный уход за полостью рта явля¬ ется важнейшим индивидуальным средством по устранению зубных отложений.

Удаление мягких зубных отложений производят механическим путем с по¬ мощью обильных ирригаций полости рта, а также щеточками, крючками и экскаваторами. Межзубные промежутки тщательно очищают от налета, используя крючки, ватные турунды, зубные нити (дентальные флоссы).

Зубной налет удаляют с помощью тугих ватных тампонов, смоченных микроцидом, 0,02% раствором фурацилина или другими антибактериальными средствами. Для более эффективного отделения налета от твердых тканей зубов можно использовать протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, террилитин и др.). Их предварительно растворяют в соотношении 1 мг на 1 мл раствора в микроциде, изотоническом растворе хлорида натрия или

256

Рис. 230. Инструменты для удаления зубных отложений:

А- крючки, кюретки, долота, рашпили; Б— сменные инструменты; В — инструменты для полирования

буфере (ацетатном, нитратном) и накладывают в виде аппликаций на зубы об¬ рабатываемого участка пародонта. Учитывая, что протеолитические ферменты уменьшают плотность и других зубных отложений (например, зубного камня), аппликации ферментов целесообразно применять перед механическим их уда¬ лением. Для частичного растворения зубного налета можно использовать некоторые антисептики, например 3% раствор перекиси водорода. Эффектив¬ но удаление зубного налета из межзубных промежутков с помощью зубных нитей (дентальных флоссов) или специальных ершиков.

Удаление зубного камня. Это первоочередная задача при устранении основных причин, травмирующих пародонт. Нельзя лечить воспаление паро¬ донта, не удалив зубной камень.

Удаление зубных отложений должно быть тщательным и заканчиваться визуальным или инструментальным контролем. Недостаточно полное удале¬ ние зубного камня ведет к рецидивам: он вновь образуется, особенно в тех участках, где сохранились его остатки. Существует три метода удаления зубных отложений: механический (инструментальный), химический и ультразвуко¬ вой. При механическом методе зубной камень удаляют с помощью наборов специальных инструментов (рис. 230). В наборы входят крючки, экскаваторы, прямые долота, рашпили, кюретки и др. (рис. 231). Разнообразие инстру¬ ментов и их рабочих частей позволяет удалить зубной камень со всех поверх-

257

Рис. 231. Основные виды инструмен¬ тов для удаления зубного камня и обра¬ ботки поверхности корня:

1 - кюретка;	2 - серповидный крючок;
3 — напильник	(рашпиль); 4 — долото;

5 — крючок-«мотыга»

А Б В

Рис. 232. Инструменты для промывания и орошения тканей пародонта:

А - пустер; Б — шприц; В — водяной пистолет стоматологической установки

ностей зуба. Рабочие части инструментов должны быть острыми и соответст¬ вовать кривизне поверхности корня. Используют также инструментарий для антисептического орошения и механического вымывания остатков зубного камня, грануляций и др. (рис. 232).

При удалении зубного камня с различных групп зубов врач должен зани¬ мать по отношению к больному наиболее удобное положение. Во время удале¬ ния зубного камня с зубов верхней челюсти, вестибулярной поверхности пе-

258

редних и всех поверхностей премоляров и моляров нижней челюсти наиболее удобное положение врача — перед больным.

При удалении зубного камня с язычной поверхности нижних центральных зубов врачу удобнее находиться позади больного, голова которого несколько запрокинута назад.

Впроцессе работы врач соблюдает определенную последовательность.

1.Анализ рентгенограмм: оценка локализации, консистенции, количества поддесневого зубного камня, его топографо-анатомических связей с пародонтальными карманами, степени деструкции костной ткани альвеолы. Определе¬ ние объема работы в одно посещение.

2.Антисептическая обработка полости рта не раздражающими препарата¬ ми с помощью шприца или распыляющего устройства стоматологической установки. Особенно тщательно обрабатывают предполагаемую область вме¬ шательства и межзубные промежутки.

3.Обезболивание: анестетики и разновидность анестезии выбирают инди¬ видуально в зависимости от общего состояния больного, переносимости, характера и объема вмешательств.

4.Обработка десневого края и пришеечной области зубов йодсодержащим раствором. Кроме того, что интенсивно окрашенный зубной камень хорошо обозрим, он становится менее плотным, дополнительно дезинфицируется опе¬ рационное поле, определяются его границы и интенсивность воспаления. Раствор состоит из 12 г йодида цинка, 40 г кристаллического йода, 40 г дистил¬ лированной воды и 80 г глицерина.

Если зубные отложения довольно прочные, предварительно на участок их удаления можно положить аппликации с протеолитическими ферментами на 7-10 мин. После аппликации зубные отложения менее стойко фиксированы

кзубам (рис. 233).

Инструмент во время удаления следует прочно зафиксировать в руке в по¬ ложении писчего пера. Рабочая рука врача устанавливается на челюстях или зубах больного, а ее движения с инструментом дополнительно ограничивают¬ ся пальцами левой руки. Если зубы подвижны, их следует удерживать пальца¬ ми, противодействуя направлению силы давления рабочего инструмента, или фиксировать вдоль оси (рис. 234, 235).

Удалять зубной камень начинают с пришеечной области зуба, постепенно продвигаясь к верхушке. Для этого под камень подводят соответствующий ин¬ струмент и скользящими движениями отделяют его от твердых тканей зуба вверх или в стороны. Чтобы легче отколоть камень от зуба, иногда инструмент используют в качестве рычага, а точкой опоры служит палец (рис. 236). Снятие камня чередуют с антисептическим промыванием межзубных промежутков и пародонтальных карманов. При этом можно использовать аппарат для ваку- ум-кюретажа, с помощью которого удаляют из пародонтальных карманов мельчайшие частички зубного камня.

Зубной камень необходимо удалить со всех поверхностей зуба до тех пор, пока они не станут гладкими. При этом вместе с камнем снимаются поверхно-

17*

259

Рис. 233. Начальные этапы удаления зубного камня:

1 - фиксация зуба; II - промывание пародонтальных карманов; III — положение инструмента; IV - удаление зубного камня экскаватором; V - удаление зубного камня различными крючка¬ ми; а - направление движения инструмента; б - соотношение кривизны кюретки и зуба

260

стные слои пораженного цемента или даже дентина корня зуба (рис. 237). После удаления камня необходимо провести полирование твердых тканей зуба с помощью щеточек, резиновых чашечек и др., используя специальные пасты. Например, применяют пасту следующего состава: 10 г пемзы, 10 г глицерина, 5 капель 3% настойки йода. Можно использовать зубной порошок, мел, поро¬ шок фосфат-цемента и др. В настоящее время имеется много разновидностей профилактических паст для удаления зубных отложений и полирования поверхности корня. Полированные поверхности коронки, шейки и корня зуба необходимо покрыть фторсодержашим лаком или аппликациями реминерализующих растворов: 10% глюконата кальция, 2% натрия фторида.

Удалять камень следует очень осторожно, не травмируя дно и стенки паро¬ донтального кармана, а также слизистую оболочку десны. Несоблюдение этого

261

Рис. 235. Схема удаления наддеснево-	Рис. 236. Схема использования кюрет¬
го камня серповидным крючком	ки для удаления поддесневого камня
	и обработки поверхности корня

правила сопровождается обильным кровотечением, маскирующим операци¬ онное поле, затрудняющим дальнейшее выполнение манипуляций, и вызыва¬ ет обострение дистрофически-воспалительного процесса в пародонте.

Возникшее кровотечение можно остановить при помощи 3% раствора пе¬ рекиси водорода, гемостатической губки и других кровоостанавливающих средств.

После удаления зубных отложений проводят ревизию пародонтальных кар¬ манов, удаляют обломки камня, тщательно промывают карманы.

В зависимости от состояния пародонта на участок десны накладывают за¬ щитную пародонтальную медикаментозную повязку, которая может быть твер¬ деющей, нетвердеющей или на клеевой основе (рис. 238).

Существует также химический метод удаления зубных отложений, однако его на практике применяют редко, он сохраняет лишь свое историческое зна¬ чение. Для этих целей рекомендовали в основном невысокие концентрации (18—20%) органических кислот, которыми обрабатывали поверхность зубного камня. Возможно применение и официнальных препаратов, которые, размяг¬ чая зубные отложения, облегчают их удаление инструментами или при помощи ультразвука.

Все большее распространение получает удаление зубных отложений с по¬ мощью ультразвука. Его осуществляют специальными аппаратами, которые могут быть самостоятельными или входить в комплект универсальных стомато¬ логических установок. К. аппаратам прилагаются наборы соответствующих

262

Неправильно

Рис. 237. Рекомендуемая схема обработки поверхности корня кюреткой

263

Рис. 238. Завершающие этапы удале¬ ния зубного камня:

I — остановка кровотечения аппликациями; // — введение лечебных препаратов в пародонтальный карман; III - наложение лечеб¬ ной повязки

крючков, рабочая часть которых по¬ лукруглая, соответственно кривизне поверхности зуба, как и крючков для механического удаления зубного кам¬ ня (рис. 239).

В аппаратах использован магнитострикционный способ образования высокочастотных колебаний, кото¬ рые передаются наконечнику-держа- телю через воду. В воде под действием ультразвуковых колебаний возникает кавитация, что и разрушает зубной камень. Явление кавитации дает воз¬ можность без изменения силы давле¬ ния на наконечник хорошо очистить поверхность зуба, которая как бы полируется. Ультразвуком зубной ка¬ мень удаляется бескровно, безболез¬ ненно, даже с поверхностей, малодо¬ ступных для обычного инструмента¬ рия. Преимуществом метода является также то, что после удаления зубного камня почти не требуется полировки зуба (рис. 240).

При удалении зубных отложений следует соблюдать некоторые профи¬ лактические меры. Для предупрежде¬ ния травмы глаз от попадания кусоч¬ ков зубного камня врач должен рабо¬ тать в защитных очках. Учитывая возможность нарушения целостнос¬ ти слизистой оболочки во время уда¬ ления зубного камня и появления крови в слюне больного, врач должен пользоваться марлевой маской, кото¬ рую меняет через каждые 2 ч, и рези¬ новыми перчатками. Такие меры поз¬ воляют исключить заражение врача ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека).

Аномалии зубов и челюстей

являются довольно сильными раз¬ дражителями тканей пародонта, осо¬ бенно в детском возрасте. Лечение

264