Данилевский_Пародонтология

Рис. 2 3 9 . Удаление зубного камня ультразвуком: А - аппарат «Улътрастом»; Б - проведение процедуры

большинства из них связано с изготовлением съемных и несъемных ортодонтических аппаратов, искусственных коронок и др. Нередко неправильно изготовленный, плохо припасованный ортодонтический аппарат может быть дополнительной травмой для пародонта и вызывать патологический процесс — от поверхностного воспаления до глубоких дистрофически-воспалительных изменений (генерализованный пародонтит). Поэтому врач-пародонтолог,

265

А

Б

Рис. 240. Отложения зубного камня (А) и зубы после его удаления (Б)

Рис. 241. Пример использования съемных ортодонтических аппаратов для устранения возникающих при гене¬ рализованном пародонтите аномалий положения зубов

работая в содружестве с ортодонтом, обязан при необходимости корректи¬ ровать изготовление и применение ортодонтических аппаратов. Необхо¬ димо постоянно регулировать поло¬ жение и силу лечебного действия ап¬ парата, соблюдать гигиену полости рта, что предупреждает развитие вос¬ палительных изменений в пародонте. При наличии заболеваний пародонта у таких детей при выборе методики лечения преимущество следует отда¬ вать съемным ортодонтическим ап¬ паратам. Они позволяют использо¬ вать весь арсенал медикаментозных средств при различных формах и спо¬ собах введения: орошения, апплика¬ ции, взвеси, пасты, физические мето¬ ды и др., а также выполнить необхо¬ димую коррекцию в процессе лечения (рис. 241).

При подвижности зубов, особен¬ но выраженной при обострившемся течении генерализованного пародонтита I, // и Ш степени, нередко на¬ рушаются контактные и артикуля¬ ционные соотношения, образуются

266

Рис. 242. Точечный (А) и плоскостной (Б) контактные пункты

диастема, тремы и другие аномалии положения зубов. В этих случаях необходи¬ мы четкие и продуманные ортодонтические мероприятия, выбор которых опре¬ деляется совместно с ортодонтом. Обычно применяют съемные ортодонтичес¬ кие аппараты, но окончательный выбор тактики ортодонтического лечения за¬ висит от индивидуальных особенностей аномалии положения зубов и прикуса, возраста больного, характера течения и степени развития генерализованного пародонтита.

Важным звеном лечения воспалительных заболеваний пародонта (папиллит, гингивит), а также и генерализованного пародонтита является качествен¬ ное и рациональное лечение кариозных полостей. Особое внимание нужно уделять пломбированию кариеса контактных поверхностей (полости II, III, IV класса) с полным восстановлением анатомической формы, функции зуба и контактного пункта. При пломбировании смежных кариозных полостей у больных с заболеваниями пародонта необходимо учитывать состояние десневых сосочков, наличие и степень резорбции межальвеолярной перегородки, то- пографо-анатомические особенности зубов и соотношение тканей в межзуб¬ ном треугольнике.

Контактный пункт. Зубной ряд после прорезывания благодаря контактному расположению зубов образует единую динамическую систему. В зависи¬ мости от группы зубов (моляры, премоляры, резцы) контактные соотношения зубов после прорезывания могут быть точечные и плоскостные (линейные). В процессе жизни вследствие функциональных микродвижений зубов посте¬ пенно происходят их пришлифовывание и преобразование точечных контак¬ тов в плоскостные (рис. 242).

При развитии патологического процесса в пародонте изменяются топогра- фо-анатомические взаимоотношения между экватором коронки зуба, десной и альвеолярным краем. Пломбирование кариозных полостей на контактных

267

поверхностях требует рационального выбора формы контактного пункта. При наличии воспалительного процесса в десне (чаще катарального гингиви¬ та) и сохранении физиологических параметров межзубного пространства, целостности межальвеолярной перегородки у детей и подростков в постоян¬ ных зубах чаще создают точечный и реже — плоскостной контактный пункт.

При значительной атрофии десневых сосочков следует создавать плоскост¬ ной контактный пункт. Поверхность соприкосновения должна быть не только в вестибулярном направлении, но и по вертикали коронки зуба. Создание

такого контактного пункта уменьшает	межзубной промежуток, приводит
к относительно удовлетворительному	топографическому соотношению

с резорбированными межальвеолярными перегородками и атрофированным десневым краем. Это в свою очередь исключает возможность образования ретенционного пункта, который обычно способствует развитию глубоких ко¬ стных карманов и усугубляет течение воспалительного процесса. При широких межзубных промежутках, наличии физиологических трем и диастемы (обус¬ ловленных у детей ростом челюстей) восстанавливать контактный пункт не ре¬ комендуется. С целью создания относительно физиологических условий для десны и межальвеолярных перегородок рекомендуется в таких случаях плом¬ бировать кариозные полости таким образом, чтобы межзубной промежуток был широко открыт и напоминал форму конуса, основание которого обраще¬ но к окклюзионной поверхности (Н.ФДанилевский, 1964). Это создает удов¬ летворительные условия для самоочищения, предотвращает травмирование межзубных тканей пломбировочным материалом (рис. 243) .

При атрофии сосочка, генерализованном пародонтите с образованием пародонтальных и особенно костных карманов создание контактного пункта также не показано.

Устраняя местные раздражающие факторы, следует также удалить корни разрушенных зубов, заменить неполноценные пломбы, вызывающие перегруз¬ ку тканей пародонта, некачественные протезы или ортодонтические аппараты. Весьма существенными в комплексном лечении заболеваний пародонта явля¬ ются устранение травматической окклюзии, временное шинирование и другие ортопедические вмешательства.

Шинирование зубов. При развившихся степенях генерализованного пародонтита, особенно в период обострения, когда патологическая подвиж¬ ность зубов становится одним из ведущих симптомов, возникает необходи¬ мость (для повышения эффективности лечения) провести стабилизацию зуб¬ ного ряда или группы подвижных зубов. Это достигается временным или постоянным их шинированием. Шинирование предусматривает соединение функционально ориентированных групп зубов в единый блок, способный про¬ тивостоять различным направлениям жевательного давления во время приема пищи (рис. 244). С его помощью уменьшается подвижность зубов с пора¬ женным пародонтом, улучшаются окклюзионные взаимоотношения путем предварительного устранения травматической окклюзии и последующей фиксации зубов в наиболее благоприятном положении. Шина позволяет более

268

в

Рис. 243. Пломбирование кариозных полостей II класса:

А - создание точечного контактного пункта; Б - создание плоскостного контактного пункта: В — тактика при широких межзубных промежутках

269

	равномерно распределить жеватель¬
	ное давление на все зубы зубного ря¬
	да. С помощью шинирования созда¬
	ются наиболее благоприятные усло¬
	вия покоя для пораженных тканей
	пародонта. Это позволяет более эф¬
	фективно			проводить медикаментоз¬
	ное лечение генерализованного паро-
	донтита. Наконец, создавая относи¬
	тельный покой зубам, шинирование
	обеспечивает необходимые условия
	для заживления ран после хирургиче¬
	ского		лечения		генерализованного
	пародонтита.
		Общепринято подразделение ме¬
	тодов		шинирования на			временные
	и постоянные. Временные шины на¬
	кладывают на				сравнительно		корот¬
	кий срок — 3—4 нед, т.е. на период
	медикаментозного или					хирургичес¬
	кого лечения. В дальнейшем во мно¬
	гих клинических случаях их реко¬
	мендуется			заменять на постоянные.
	Временные шины следует наклады¬
	вать так, чтобы не травмировать дес¬
	ну, опорные зубы, не затруднять под¬
	ход к тканям пародонта для проведе¬
	ния местных вмешательств и создать
	условия			физиологического			покоя,
	не	нарушать			эстетического		вида.
	Для передних и боковых участков
	верхней и нижней челюстей готовят
	временные шины различных конст¬
	рукций: лигатурную, пластмассовую,
Рис. 244. Схематическое изображение	арматурную.
шинирующих конструкций для дости¬		Среди		возможных		приемов
жения стабилизации зубного ряда:	и методов временного шинирования
А-линейная; Б - по дуге; В - П-образная	без	включения лабораторного изго¬
	товления			применяют		склеивание

контактных поверхностей зубов быстротвердеющими пластмассами или ком¬ позитами (рис. 245), изготовление П-образных шин (рис. 246). Довольно про¬ сто можно изготовить шины из быстротвердеющей пластмассы, они выгодны в косметическом отношении, но недостаточно прочные и занимают относи¬ тельно много места на зубах (рис. 247).

270

Рис. 245. Стабилизация устойчивости зубов склеиванием контактных поверхностей

Рис. 246. Этапы изготовления П-образной шины Пушенко (I-III) и фиксация шины на передних зубах верхней челюсти

б

Рис. 247. Схема фиксации пластмассовой шины на передних зубах нижней челюсти:

а - язычная поверхность шины; б - вестибулярная поверхность шины

271

Рис. 248. Лигатурная шина на зубах нижней челюсти

Для укрепления подвижных зубов передней группы удобны лигатурные шины из проволочного каркаса или проволочной лигатуры, покрытой быстротвердеющей пластмассой, в виде фиксирующего валика по вестибулярной и язычной (нёбной) поверхности зубов. Для ее изготовления используют бронзоалюминиевую лигатуру толщиной 0,1—0,3 мм. Такал шина обладает доста¬ точной прочностью, гладкой поверхностью. Накладывают лигатуру на зубы выше десневого края по экватору. При значительном обнажении корня лигату¬ ру можно наложить глубже.

Благодаря мягкости и эластичности лигатура легко завязывается в узлы. Узлов (закруток) накладывают столько, сколько позволяют промежутки между зубами. Вследствие жесткой фиксации лигатура не соскальзывает. Конечным пунктом лигатуры с обеих сторон должны быть устойчивые зубы (рис. 248). При наличии дефектов зубного ряда при временном шинировании проводят заполнение их искусственными зубами.

Лигатуру и зубы предварительно покрывают бесцветным зубным лаком. Лигатурную шину изолируют пластмассой. Для этого готовят «тесто» из быстротвердеющей пластмассы или композиционного материала (с добавлением 5% фторида натрия). После набухания массы до сметанообразной консистен¬ ции ее гладилкой наносят пластами в промежутки между зубами с язычной (нёбной), а затем с вестибулярной поверхности зуба до полного покрытия лигатурной проволоки. После затвердения шина становится достаточно проч¬ ной, жесткой и хорошо фиксирует зубы. Если есть необходимость, поверх¬ ность шины делают гладкой (полируют).

Арматурная шина позволяет устранить патологическую подвижность зубов, особенно в вестибулярно-язычном (нёбном) направлении, стойко фиксировать зубы, равномерно распределяет жевательное давление на все зубы, включенные в шину, способствует проведению противовоспали-

272

Рис. 249. Арматурная шина на зубах верхней челюсти

тельного лечения (рис. 249). К недо¬ статкам арматурных шин относят не¬ удобства наложения узлов между зу¬ бами. Эти шины позволяют фикси¬ ровать преимущественно подвижные передние зубы верхней и нижней челюстей.

Удаление зубного камня и кюретаж пародонтальных карманов про¬ водят после фиксации зубов времен¬ ной шиной. Сроки наложения вре¬ менных шин зависят от степени развития генерализованного пародонтита, но не более чем на месяц. При хроническом течении пародонтита с подвижностью зубов І-ІІ сте¬ пени средний срок ношения шины 3

нед, ІІ—III степени — 3—4 нед, при обострившемся процессе І-ІІ степени - 2 нед, ІІ-ІІІ степени — 2-3 нед.

Временные шины чаще всего изготавливают из лигатурной проволоки, ко¬ торую укрепляют и маскируют на зубах при помощи акриловых пластмасс. Для постоянного шинирования широко используют металлические колпачки, полукоронки, штифты, балки, съемные металлические многозвеньевые шины и другие металлические конструкции. Если для временных шин характерна от¬ носительная хрупкость и недолговечность конструкции, то постоянные шины часто недостаточно полноценны в косметическом отношении.

Композиционные материалы позволяют значительно улучшить прочность и эстетичность шинирующих конструкций. Применяемые по показаниям, эти шины во многих клинических случаях могут по долговечности и надежности фиксации зубов быть альтернативой постоянным металлическим шинам. Ком¬ позиты могут применяться как для непосредственного шинирования в полости рта, так и для лабораторного изготовления шин на моделях зубными техника¬ ми. Последние методики являются прерогативой ортопедической стоматоло¬ гии, поэтому здесь будет уделено большее внимание шинам, изготавливаемым непосредственно в полости рта.

По конструктивным особенностям эти шины могут быть экстракоронковыми и внутрикоронковыми, т.е. после препарирования твердых тканей зубов шина вводится в толщу коронок шинируемых зубов. Применение композици¬ онных материалов для изготовления внутри коронковых шин позволяет таким шинам сохраняться в полости рта на протяжении многих лет, что фактически превращает эти методы шинирования из временных в постоянные.

По состоянию на сегодняшний день шины, накладываемые на срок не бо¬ лее 3—4 нед (время, необходимое для медикаментозного или хирургического лечения) на зубы без их предварительного препарирования, в клинических

273

случаях, когда в дальнейшем постоянное шинирование нецелесообразно, можно рассматривать как временные. В случаях, когда предусматривается за¬ мена временной шины на постоянную, целесообразно избрать конструкцию из композиционных материалов, которая будет служить несколько лет, т.е. факти¬ чески являться постоянной шиной. Она может быть изготовлена в одно посе¬ щение больного во время медикаментозного (хирургического) лечения или даже до него. Это может избавить пациента от неоднократных посещений ор¬ топеда-стоматолога, что необходимо, например, при изготовлении постоян¬ ных несъемных шин из композитов, когда требуется препаровка зубов той или иной степени.

Кроме того, временные шины, изготовленные из лигатурной проволоки, комбинированные (с акриловыми пластмассами) или только из одной акрило¬ вой пластмассы имеют ряд существенных недостатков. Обычно они сравни¬ тельно большого объема, поскольку акриловые пластмассы недостаточно прочные. Пластмассы не обладают необходимой достаточной адгезией к твер¬ дым тканям зубов, поэтому под изготовленными из них шинами скапливают¬ ся остатки пищи, микроорганизмы и др. Это приводит к развитию под шиной, даже в столь короткие сроки ее эксплуатации — 3—4 нед, выраженной демине¬ рализации твердых тканей зубов.

Применение композиционных материалов для изготовления временных шин позволяет избежать этих недостатков. Вследствие значительной механи¬ ческой прочности композита изготовленная из него экстра коронковая шина имеет меньший объем. Она значительно прочнее прикрепляется к зубам вслед¬ ствие применения техники кислотного протравливания твердых тканей зубов и адгезивной системы. Не последнее место занимают и высокие косметичес¬ кие качества композиционных материалов. Высокие физико-механические свойства композитов позволяют применять для шинирования практически все материалы химического и светового отверждения, используемые для пломби¬ рования и реставрации зубов. В настоящее время разработаны специальные системы композиционных материалов собственно для шинирования зубов («Ribbond», «Connect», «GlasSpan» и др).

Временная стабилизация (а тем более постоянная) должна проводиться только после устранения очагов травматической окклюзии и установления по¬ движных зубов в наиболее оптимальное (в зависимости от индивидуальных особенностей прикуса больного) положение. Перед шинированием обязатель¬ но удаляют зубные отложения с шинируемых зубов и очищают их с помощью профилактических паст.

Довольно простое временное шинирование можно провести с помощью композиционного материала, введенного в небольшом количестве в межзуб¬ ные промежутки. Такая шина показана при незначительной подвижности (1 степени) зубов и отсутствии значительного их смещения. Шина может быть изготовлена из композиционного материала химического или светового отверждения.

274