Данилевский_Пародонтология
.pdf
Рис. 261. Искусственный зуб, фикси¬ рованный на шнурке «Ribbond»
Рис. 262. Изготовление мостовидного протеза, армированного шнурком «GlasSpan»:
А — до протезирования; Б — подготовленные полости в опорных зубах; В - искусственный зуб, фиксированный на шнурке «GlasSpan»; Г - искусственный зуб, уложенный в подготовленное ложе; Д - готовый протез
ментами укладывают подготовленный шнурок. Светополимеризация анало¬ гично у каждого зуба в течение 30—40 с. В дальнейшем послойно заполняют полости композиционным материалом. Затем выполняют формирование, припасовку, окончательную обработку и полировку шины (рис. 259).
285
Рис. 263. Временные несъемные шины на верхнюю челюсть:
А - проволочная шина; Б - кольцевая шина
Рис. 264. Временные несъемные шины на нижнюю челюсть:
А - шина на искусственных коронках с многозвеньевым кламмером; Б - проволочная шина, облицованная пластмассой или композитом
Вследствие значительной прочности ленты, шнурки «Ribbond» и «GlasSpan» используют в качестве основы для восстановления утраченных зубов. Они могут изготавливаться на фиксированной экстракоронковой или внутрикоронковой шине (рис. 260) или предварительно до шинирования на шнурке (рис. 261). Если шинирование зубов не проводится, то на контактных поверхностях зубов препарируют полости, в которые укладывают полоску или шнурок, как описано при шинировании. На полоске в месте дефекта зубного ряда послойно формируют искусственный зуб. Он также может быть предва¬ рительно изготовлен и припасован на шнурке. Формирование, припасовка по прикусу, окончательная обработка и полирование протеза (рис. 262).
В комплексном лечении больных генерализованным пародонтитом боль¬ шое значение имеет правильное, рациональное протезирование и постоянное
286
шинирование. Используются разнообразные конструкции съемных шин и протезов с различными шинирующими приспособлениями (типа многозве¬ ньевых кламмеров и т.п.). Выбор конструкции шин и протезов зависит от ряда факторов и определяется ортопедами-стоматологами (рис. 263, 264).
Устранение травматической окклюзии. Выше было описано, что при заболеваниях пародонта и особенно при генерализованном пародонтите прак¬ тически всегда развивается травматическая окклюзия. Она вызывает значи¬ тельную перегрузку тканей пародонта, поэтому ее устранение является важ¬ ным звеном комплексного лечения. К сожалению, этой составляющей ком¬ плексного лечения генерализованного пародонтита очень часто не уделяют должного внимания. Общепринято ошибочное, с нашей точки зрения, мне¬ ние, что лечение травматической окклюзии должно начинаться с временного шинирования зубов с последующим сошлифовыванием режущих краев или бугров шинированных зубов. Это очень неверно, поскольку шинирование производится при наличии уже довольно значительной подвижности зубов. В свою очередь она развивается на протяжении довольно длительного периода времени (часто несколько лет) вследствие прогрессирующего разрушения зна¬ чительной части комплекса тканей пародонта. А в возникновении этой атро¬ фии альвеолярной кости значительное место занимает как раз и травматичес¬ кая окклюзия. Она возникает практически сразу при развитии первых симпто¬ мов заболевания. Поэтому выявлять и устранять травматическую окклюзию необходимо как можно раньше, не допуская развития выраженных ее форм: смещения, миграции зубов, нарушений прикуса и др.
Практически выявление и устранение травматической окклюзии должно проводиться сразу же в первое посещение больным стоматолога. Не следует полагаться на визуальное определение преждевременных контактов зубов и их перегрузки. Это очень часто может привести к ошибке. Более надежными и объективными методами ее выявления являются методики с применением копировальной бумаги, восковых пластинок, специальных вкладышей и др. Они позволяют не только надежно диагностировать сам факт травматической окклюзии, но и определить точки преждевременных контактов зубов и распо¬ ложение травматических узлов.
Основными методами лечения и устранения травматической окклюзии яв¬ ляются ортопедические. Они сводятся к нормализации функциональной жева¬ тельной нагрузки на пародонт пораженных зубов. Выравнивание функцио¬ нально-силовых взаимоотношений, стабилизация зубов и зубных рядов, создание благоприятных условий для пародонта в комплексной его терапии достигаются различными способами и средствами. Если выявляется наруше¬ ние равномерности физиологической стираемости на окклюзионной поверх¬ ности зубов, то применяется избирательное пришлифовывание зубов. При наличии патологической подвижности пораженных зубов для ее устране¬ ния и создания относительного покоя тканям пародонта целесообразным является временное шинирование. Длительное существование травматичес¬ кой окклюзии сопровождается миграцией, наклонами, смещением зубов
287
в разнообразных направлениях. Для нормализации форм зубных дуг, вы¬ равнивания окклюзионных кривых зубного ряда целесообразно при¬ менение ортодонтических методов лечения. Наличие травматической окклюзии, вторичных деформаций и дефектов зубного ряда вследствие потери зубов требуют применения шинирования и рационального про¬ тезирования.
Наиболее широко применяемым и простым в исполнении является из¬ бирательное пришлифовывание зу¬ бов. Его цель состоит в устранении преждевременных окклюзионных контактов зубов и создании так назы¬ ваемой скользящей окклюзии. Это значит, что нужно достичь равномер¬
ного распределения жевательного давления по всей длине зубных рядов и уст¬ ранить препятствия для горизонтальных движений нижней челюсти. Обычно при генерализованном пародонтите вследствие ослабления пародонта зубы от¬ клоняются при жевании и не происходит стирания бугров жевательных зубов. Эти бугры создают препятствия при горизонтальных движениях нижней челю¬ сти и тем самым вызывают горизонтальную перегрузку этих зубов. Поэтому из¬ бирательное пришлифовывание зубов рекомендуется (В.Ю.Курляндский, 1956; Н.Ф.Данилевский и соавт., 1977—1999) проводить как можно раньше, еще до возникновения выраженных смещения и миграции зубов.
Основные принципы, которыми необходимо руководствоваться при прове¬ дении избирательного пришлифовывания твердых тканей коронок зубов:
сошлифовывание тканей в преде¬ лах толщины эмалевого слоя;
сошлифовывание твердых тканей на окклюзионной поверхности не производится в зубах, которые явля¬ ются опорными, удерживающими межальвеолярное расстояние (межокклюзионное пространство) в цент¬ ральной окклюзии;
зубы-антагонисты в центральной окклюзии должны сохранить множе¬ ственный контакт.
Избирательное пришлифовыва¬ ние рассматривается как одно из
288
важных вмешательств при профилактике и лечении болезней пародонта, особенно в начальной стадии развития травматической окклюзии. В связи
сэтим возникает необходимость четкого понимания закономерностей нор¬ мального расположения контактных точек (площадок) в центральной ок¬ клюзии при ортогнатическом прикусе как наиболее распространенном фи¬ зиологическом прикусе.
Нельзя проводить избирательное пришлифовывание произвольно, просто исключая пораженные зубы из прикуса. Это приводит к перегрузке остальных зубов и дает лишь кратковременный эффект, поскольку отпрепарированные зу¬ бы спустя какое-то время обязательно выдвинутся из альвеолы до их контакта
сзубами-антагонистами. При этом увеличится высота их клинической коронки и соответственно уменьшится длина корня зуба. Подобное состояние в даль¬ нейшем снова приведет к перегрузке этих зубов. Поэтому нужно достичь не вы¬ ключения пораженных зубов из прикуса, а равномерного распределения жева¬ тельной нагрузки на все зубы зубных рядов.
Устранение преждевременных контактов при жевательных движениях на 1—2 парах антагонистов не представляет сложности и проводится под контро¬ лем копировальной бумаги или регистрационного вкладыша. Выявленную травматическую окклюзию устраняют путем сошлифовки алмазными борами или карборундовой головкой точек преждевременных контактов в продолже¬ ние всего артикуляционного пути (рис. 265).
При сошлифовывании зубов нужно избегать сошлифовывания всей же¬ вательной поверхности их коронок, что приводит к снижению высоты цент¬ ральной окклюзии. Нужно помнить, что высоту прикуса удерживают нёбные бугры верхних боковых и щечные бугры нижних боковых зубов (премоляров и моляров). Щечные бугры верхних и язычные бугры нижних боковых зубов определяют направление движений нижней челюсти. При значительной выраженности этих бугров (например, отсутствие их стирания при генерализо¬ ванном пародонтите) они могут препятствовать горизонтальным движениям нижней челюсти. Поэтому при избирательном пришлифовывании сошлифовывают именно эти бугры боковых зубов.
Точки преждевременных контактов определяются в положении централь¬ ной окклюзии (B.Jankelson, 1960), поскольку при остальных фазах жевания соприкосновение зубов осуществляется через пищевой комок. Первые точки соприкосновения бугорков жевательных зубов при движении нижней челюсти в положение боковой окклюзии сошлифовывают несколькими легкими прикосновениями карборундовой головки или алмазного бора в пределах по¬ лученных отметок, добиваясь скользящей артикуляции. При этом уменьшает¬ ся горизонтальная составляющая, исключается травматическая окклюзия и сохраняется высота прикуса (рис. 266). Рекомендуют сошлифовывать окклюзионные скаты щечных бугорков верхних премоляров и моляров, окклюзионные скаты язычных бугорков соответствующих антагонистов на нижней челю¬ сти, т.е. бугорков, не являющихся «опорными» в центральной окклю¬ зии (рис. 267). Сошлифовывание резцов верхней челюсти проводят в губном
289
Рис. 267. Сошлифовывание точек преждевременных контактов жевательных зубов
направлении до полного одновременного соприкосновения верхних и нижних передних зубов режущими поверхностями в центральной окклюзии.
B.Jankelson (1960) различает три класса преждевременных контактов зу¬ бов. К I классу он относит преждевременные контакты на вестибулярных скатах щечных бугров нижних боковых зубов и вестибулярной поверхности передних нижних зубов. Ко II — контакты на оральных скатах бугров верхних боковых зубов и к III классу — преждевременные контакты на вестибулярных скатах нёбных бугров верхних боковых зубов. Избирательное пришлифовывание он рекомендует начинать с устранения преждевременных контактов I и II классов, а затем сошлифовывать контакты III класса. Х.А.Каламкаров
исоавторы (1983) предлагают выявлять и устранять преждевременные кон¬ такты не только в положении центральной окклюзии, но и в дистальной
ипередней окклюзиях.
Положительным результатом избирательного пришлифовывания считают создание одномоментного множественного точечного контакта при всех видах окклюзии. Устранение травматической окклюзии достигается созданием ста¬ бильной задней окклюзионной опоры, устранением преждевременных кон¬ тактов, обеспечением плавных скользящих контактов при движении нижней челюсти. После сошлифовывания поверхность зубов полируют и 2—3 раза покрывают фторлаком.
При нормализации окклюзии в области групп зубов или зубного ряда необходимо предварительно изготовить диагностические модели; провести их изу¬ чение в артикуляторе. В дальнейшем, получив окклюдограмму больного, про¬ водят коррекцию между зубами-антагонистами. Устранение перегрузки отдельных групп зубов, вызванной единичными искусственными коронками, пломбами, повышающими прикус коронками или мостовидными протезами с удлиненными звеньями, так же как и при устранении травматической окклю¬ зии, проводят в первые дни местного лечения. Своевременное выявление
290
и устранение травматической окклюзии, особенно при начальных степенях генерализованного пародонтита, способствует приостановке дальнейшего развития патологического процесса в пародонте.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
Медикаментозное лечение заболеваний пародонта направлено на устране¬ ние симптоматического гингивита (катарального, язвенного, гипертрофичес¬ кого), пародонтального и костного карманов, подавление условно-патогенной микрофлоры, нормализацию состояния сосудистой системы, повышение ме¬ стной сопротивляемости, устранение гипоксии, стимуляцию репаративных процессов в тканях пародонта.
При выборе средств медикаментозной терапии особое внимание следует обратить на форму симптоматического гингивита, характер течения воспа¬ лительного или дистрофически-воспалительного процесса в пародонте (острое, обострившееся или хроническое), степень развития генерализован¬ ного пародонтита, наличие содержимого и микробный состав пародонтальных карманов.
Противовоспалительное лечение. Терапия болезней пародонта вклю¬ чает этиотропное, патогенетическое и симптоматическое воздействие.
Этиотропное лечение заключается в выявлении и устранении повреждаю¬ щих факторов, вызвавших воспаление. Значительные трудности возникают при определении и устранении эндогенных этиологических факторов, связан¬ ных с наличием заболеваний внутренних органов, нейроэндокринных измене¬ ний, системных заболеваний. В таких случаях проводят лечение, назначаемое и контролируемое терапевтом, эндокринологом, педиатром и другими специ¬ алистами.
Патогенетическая терапия предусматривает медикаментозное воздействие на патофизиологические звенья воспалительного процесса. При выборе меди¬ каментозных средств учитывают механизм развития и фазу воспаления.
Симптоматическая терапия заключается в воздействии определенными медикаментозными и другими средствами на отдельные симптомы заболева¬ ния, например боль, кровоточивость, гноевыделение из пародонтальных кар¬ манов и др. с целью их ослабления или полного устранения.
В ранней стадии воспаления пародонта показаны:
средства, обладающие способностью стабилизировать мембраны лизосом и тем самым препятствующие образованию медиаторов воспаления (произ¬ водные мефенаминовой, салициловой кислот);
средства, ингибирующие действие гидролитических ферментов (трасилол, контрикал, пантрипин, амбен, кислота аминокапроновая);
средства, подавляющие действие медиаторов воспаления в связи с наличием функционального антагонизма: антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, диазолин и др.), антагонисты серотонина (кислота мефенаминовая, бутадион), ацетилхолина (димедрол, электролиты кальция и магния),
291
брадикинина (производные салициловой, мефенаминовой кислот, ами¬ допирин);
препараты, стимулирующие образование противовоспалительных агентов: катехоламинов и стероидных гормонов (производные салициловой кислоты, мефенаминовая кислота, продигиозан, кальция пантотенат, кислота аскорби¬ новая, тиамина хлорид, пиридоксина гидрохлорид, витамин Р и др.).
Поскольку в развитии воспаления существенное значение имеют наруше¬ ния гемоциркуляции, их фармакологическая коррекция должна активно осу¬ ществляться и в следующих стадиях воспалительного процесса.
При остром воспалении (обострении дистрофически-воспалительного процесса) в пародонте фармакологическое воздействие должно быть направ¬ лено и на регуляцию внутри сосудистых нарушений микроциркуляции. С этой целью показаны препараты, ускоряющие кровоток, снижающие агрегацию форменных элементов крови и ее вязкость: низкомолекулярные декстраны, антикоагулянты и фибринолитические средства (гепарин, фибринолизин), антитромбоцитарные препараты (кислота ацетилсалициловая, мефенаминовая).
Для снижения повышенной проницаемости микрососудов применяют ви¬ таминные препараты (кислота аскорбиновая, витамин Р, токоферола ацетат), производные антраниловой кислоты (кислота мефенаминовая и ее соли, пиримидант), производные пиразолона (антипирин, анальгин), ингибиторы протеиназ (природные и синтетические: трасилол, контрикал, пантрипин, кислота аминокапроновая), вещества антимедиаторного действия (антигистаминные, антагонисты брадикинина, серотонина и др.).
Для стимуляции защитных механизмов, обеспечивающих купирование воспалительного процесса, назначают препараты, повышающие фагоцитоз (лизоцим, продигиозан, пиримидант, метилурацил, пентоксил, пирогенал, кислоту аскорбиновую, тиамина хлорид, пиридоксина гидрохлорид, цианокобаламин и др.), обладающие дезинтоксикационным действием (антибактери¬ альные препараты, протеолитические ферменты, лизирующие некротическую ткань, — трипсин, химотрипсин, террилитин), нормализующие физико-хими¬ ческие константы в воспаленной ткани, снижающие ацидоз, осмотическое давление, обмен электролитов (вещества осмотического действия — изотони¬ ческие и гипертонические растворы натрия хлорида, натрия гидрокарбоната, маннита).
Выраженным противовоспалительным, противоотечным, гипосенсибилизирующим, иммунодепрессивным действием обладают глюкортикостероидные препараты. Их используют в виде аппликаций и в составе лечебных повя¬ зок, особенно в сочетании с антисептиками, антибиотиками, витаминами и другими препаратами, для комбинированного действия при прогрессирую¬ щих воспалительных и дистрофически-воспалительных процессах в пародон¬ те с преобладанием экссудации, гноетечения и др. Наиболее часто применяют гидрокортизон, преднизолон, триамциналон, дексаметазон в виде официнальных мазей. В связи с возможным быстрым привыканием глюкокортикоиды не рекомендуются для длительного использования, обычно их применяют несколько дней для купирования острого или обострившегося дистрофически-
292
воспалительного процесса. Ряд исследователей указывают, что местное лече¬ ние гормональными препаратами снижает активность тканей пародонта в борьбе с микроорганизмами и угнетает защитные реакции организма.
Существенное значение в течении и исходе воспаления имеет нормали¬ зация обменных и трофических процессов в пораженной ткани. Эта задача решается несколькими путями:
а) улучшением транспорта питательных веществ к очагу воспаления (лидаза, ронидаза, димексид и др.);
б) повышением оксигенации тканей (кислородотерапия: экзогенное вве¬ дение кислорода, гипербарическая оксигенация);
в) снижением энергетических затрат в зоне воспаления (жаропонижаю¬ щие — препараты кислоты салициловой, кислоты мефенаминовой, пирозолона и др., локальная гипотермия).
В репаративной фазе острого воспаления показаны средства, стимулирую¬ щие восстановительные процессы. К ним относятся препараты кислоты мефе¬ наминовой, производные пиримидиновых оснований (метилурацил, пентоксил), эндогенные РНК, ДНК (нуклеинат натрия), витамины (ретинола ацетат, кислота аскорбиновая, токоферола ацетат, галаскорбин); вяжущие, дубящие средства, которые образуют коллоидные комплексы с белками, уплотняют по¬ верхность десны, тормозят явления осмоса и экссудации (настои и отвары ле¬ карственных растений — зверобоя, шалфея, ромашки, плодов черники, коры дуба и др.); фитонцидные препараты (фитодонт, гербадонт, ромазулан, сок каланхое, юглон, сальвин, мараславин); анилиновые красители, эфирные мас¬ ла (биотрит, масло шиповника, облепиховое и др.).
Роль сенсибилизации в патогенезе воспалительных реакций обосновывает применение средств, влияющих на иммунокомпетентные системы (антигистаминные кортикостероидные препараты, производные салициловой кислоты, метилурацил, пентоксил, продигиозан, витамины и др.).
Этиологическое, патогенетическое и симптоматическое противовоспа¬ лительное лечение составляют взаимообусловленную цель лечебных меро¬ приятий, представленных на схеме (см. с. 249). В зависимости от вида воспали¬ тельного процесса, степени распространения, характера течения, возраста больного и его общего состояния выбирается индивидуальная схема лечения. При этом значение каждого из компонентов комплексной терапии опреде¬ ляется фазой развития и характером патологического процесса в тканях пародонта.
Одной из особенностей острого течения катарального, язвенного и гангре¬ нозного гингивита или обострившегося течения генерализованного пародонтита является склонность больных к гиперергической реакции. Нередко такое состояние пародонта развивается на фоне сенсибилизации организма больного. Основным признаком гиперергической реакции является высокая степень экссудативных проявлений при катаральном или альтеративных - при язвенном воспалении (самостоятельном или симптоматическом). В дина¬ мике развития заболевания отмечают быстрый переход одной фазы в другую. Резко выражены нарушения основных функций организма, клинически
293
проявляющиеся общей интоксикацией, нарушением сна, аппетита, терморе¬ гуляции. При гиперергическом течении язвенно-некротического процесса от¬ мечаются быстрое прогрессирование патологического процесса и распростра¬ нение язвенно-некротических изменений, а также массивный некроз тканей.
Для снижения гиперергической реакции рекомендуются антигистаминные и ненаркотические аналгезирующие препараты, больным в тяжелом состоя¬ нии — ганглиоблокирующие средства. Показано эндогенное введение проти¬ вовоспалительных средств (антибактериальные препараты, протеолитические ферменты, кальцийсодержащие вещества и др.). В некоторых случаях необхо¬ димо активизировать иммунологические процессы в организме и усилить местную реактивность тканей пародонта. Таким больным наряду с противо¬ воспалительным и антибактериальным лечением показана комплексная сти¬ мулирующая терапия (лизоцим, продигиозан, метилурацил и др.). При тяже¬ лом течении язвенного или гангренозного гингивита (особенно у ослабленных детей) можно назначать переливание плазмы крови, дезинтоксикационные препараты (глюкоза, гемодез и др.).
Значительные достижения пародонтологии последних лет связаны с при¬ менением ферментных препаратов. Благодаря непосредственному некролитическому и муколитическому действию ферментов местно в очаге поражения улучшается дренажная функция, увеличивается проницаемость тканей, созда¬ ются условия для самоочищения очага воспаления, ускоряются процессы реге¬ нерации тканей. Не менее важное значение имеют противовоспалительные и противоотечные свойства протеолитических ферментов, наиболее выражен¬ ные при их парентеральном введении, о чем свидетельствуют эксперименталь¬ ные и многочисленные клинические наблюдения (Н.Ф.Данилевский, Л.А.Хоменко, 1972).
При лечении заболеваний пародонта используются следующие ферменты: протеолитические (протеазы) - расщепляющие белки; нуклеазы — расщепля¬ ющие нуклеиновые кислоты; расщепляющие гликозаминогликаны — гиалуронидаза; кининогеназы, калликреины — активирующие каллекреин-кинино- вую систему. Из протеолитических ферментов в пародонтологии широко используются трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин и др.
Местно ферменты применяют при наличии пародонтальных карманов с серозно-гнойным экссудатом. При обострении дистрофически-воспалитель¬ ного процесса тканей пародонта, сопровождающегося выраженной серозногнойной экссудацией и абсцедированием, наиболее успешным является ком¬ бинированное введение ферментов как местно, так и парентерально. Попадая в пародонтальный карман, ферменты оказывают литическое действие на гной¬ ный экссудат, разжижают и расщепляют продукты распада белков и жизнедея¬ тельности микроорганизмов, улучшают отток секрета, уменьшают застойные явления в лимфатических и кровеносных сосудах, создают неблагоприятные условия для жизнедеятельности микрофлоры пародонтальных карманов.
Ферменты самостоятельно, а также в сочетании с витаминами Е,С,Р, сульфаниламидными препаратами и отдельными совместимыми антибиоти¬ ками применяются в виде растворов или входят в состав эмульсий и паст.
294