Кафедральные конспекты по фармакологии

30

(артериальная гипертония, острая кровопотеря, шок).

Катехоламины

Оказывают влияние на почечный кровоток через барорецепторы почечных сосудов. Взаимодействуя с альфа-адренорецепторами артериол и бета-адренорецепторами артериол почечных клубочков, вызывают вазоконстрикцию и вазодилатацию.

Предсердные натрийуретические факторы

=атриопептины Продуцируются нейроэндокринными клетками предсердий, головного мозга (гипоталамус), вегетативных ганглиев, легких.

Простагландины

Образуются во всех тканях, в том числе в почках.

31

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ЭЛЕКТРОЛИТОВ

Нарушение метаболизма КАЛЬЦИЯ

Гипокальциемия

Вызывает -парестезии губ, носа, пальцев

-повышение нервно-мышечной возбудимости -резкая общая слабость -пароксизмальная тахикардия -судороги, боли в мышцах -боли в костях, нарушения походки

-спазмофилия (спазм бронхов, пищевода, желудка, кишечника - рвота, боль в животе, запор) -системный остеопороз (хрупкость костей скелета, эрозия зубной эмали, ломкие волосы, грубая сухая кожа)

-снижение свертываемости крови

Причины -Снижение всасывания Са в кишечнике

недостаточное поступление с пищей Са и витамина Д нарушение метаболизма витамина Д (снижение образования кальцитриола) хронические энтериты

-Гипопаратиреоз -Гиперфосфатемия

-Гипомагниемия (тормозит секрецию паратгормона и эффекты его и витамина Д в костной ткани) -Повышенное потребление кальция в периоды беременности и лактации -Снижение количества ионизированного кальция хронический некомпенсированный алкалоз

гемодилюция (возмещение потери крови введением физиологического раствора внутривенно)

Гиперкальциемия

Вызывает -повышение содержания кальция в плазме крови

-снижение нервно-мышечной возбудимости -слабость скелетных и гладких мышц -ухудшение координации, изменение походки -нарушение памяти, заторможенность -повышение кислотности желудочного сока

-кальциноз, отложение кальция в органах и тканях (в коже и подкожной клетчатке, мышцах, соединительной ткани, стенках кровеносных сосудов, нервах), нефрокальциноз. -брадикардия -увеличение свертываемости крови

-вытеснение из организма ионов фосфора, магния, цинка, железа

Причины -Избыточное поступление в организм

-Увеличение количества ионизированного кальция (ацидоз) -Повышение поступления кальция в организм (инфузия растворов) -Увеличение всасывания кальция в кишечнике гиперпаратиреоз длительная иммобилизация

-Снижение экскреции кальция с мочой почечная недостаточность прием тиазидных диуретиков

32

Нарушения метаболизма НАТРИЯ

Основной катион внеклеточной жидкости.

Участвует в поддержании гомеостаза (ионное равновесие, осмотическое давление).

Гипонатриемия

Уменьшение концентрации натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л. Вызывает -Развитие мышечной слабости (вследствие понижения возбудимости миоцитов)

-Падение АД вплоть до коллапса (вследствие снижения тонуса гладкомышечных клеток стенок сосудов,

уменьшения сократительной функции миокарда) -Диспептические расстройства – тошнота, рвота, потеря аппетита -Судорожные сокращения скелетных мышц

Причины -Недостаточное поступление натрия в организм (бессолевая диета, длительное голодание).

-Избыточное выведение натрия из организма (применение диуретиков, гипоальдостеронизм, сахарный диабет, рвота, диарея).

-Разведение крови избытком воды (парентеральная инфузия растворов)

Гипернатриемия

Увеличение концентрации натрия в сыворотке крови более145 ммоль/л. Вызывает -Артериальная гипертензия вследствие повышения сосудистого тонуса и

чувствительности стенки артериол к вазопрессорным веществам. -Отеки -Дисфункция надпочечников

Причины -Избыточное поступление натрия с пищей (особенно белковой) или при

парентеральном введении растворов, содержащих натрий.

-Ограничение выведения натрия из организма вследствие почечной недостаточности. -Дегидратация организма с развитием гиповолемии.

33

Нарушения метаболизма КАЛИЯ.

Калий – основной внутриклеточный катион. Функции в организме:

-поддержание кислотно-щелочного равновесия, осмотического давления -поддержание нервно-мышечной возбудимости и проводимости -участие в нервной регуляции сердечных сокращений -поддержание нормального уровня артериального давления

Гипокалиемия

Уменьшение содержания калия в плазме крови ниже 3,5 ммоль/л. Вызывает

-Гипорефлексия и прогрессирующая мышечная слабость до парезов и параличей. (Снижение возбудимости нервных и мышечных клеток вследствие гиперполяризации мембран и повышения порога возбудимости).

-Аритмии сердца (желудочковые тахиаритмии, в тяжелых случаях – остановка сердца в систоле). -Артериальная гипотензия (снижение тонуса гладкомышечных клеток сосудистой стенки). -Сердечная недостаточность -Гипокинезия желудка и кишечника, тошнота, рвота, эрозивный гастрит

-Нарушение функции почек, учащенное мочеиспускание -Невынашиваемость беременности, бесплодие

Причины -Недостаточное поступление с пищей (голодание, нерациональное питание)

-Избыточное выведение калия из организма (потери калия через ЖКТ при неукротимой рвоте, хронической диарее)

-Потерь калия через почки (применение диуретиков, хронический нефрит) -Перемещение калия из крови и межклеточной жидкости в клетки (в период заживления обширных ран, остром стрессе, метаболическом алкалозе)

Гиперкалиемия

Увеличение концентрации калия в плазме в сыворотке крови более 5,5 ммоль/л. Вызывает -Повышенная возбудимость, потливость, раздражительность

-Парестезии, мышечные подергивания -Аритмии, ослабление сократительной способности мышцы сердца -Кишечные спазмы -Учащенное мочеиспускание

Причины -Уменьшение выведения калия почками

(почечная недостаточность, гипоальдостеронизм)

-Перераспределение калия между внутриклеточной и внеклеточной (плазма) жидкостями (повреждение и разрушение клеток с выходом из н их калия при гипоксии, гемолизе эритроцитов, обширных повреждениях мягких тканей, ожоге, при метаболическом ацидозе вследствие выхода К+ из клеток в обмен на Н+). -Поступление избыточного калия в организм.

34

Нарушение метаболизма ФОСФОРА

Основная часть фосфора находится в скелете и твердых тканях зуба. В виде гидроксиапатита (совместно с Са).

Фосфор - неотъемлемая часть важнейших клеточных компонентов: -нуклеиновых кислот, фосфолипидов, макроэргов (АТФ, креатинфосфат) -фосфата, входящего в состав цАМФ и цГМФ Фосфор участвует в метаболизме:

-нуклеиновых кислот, белков, липидов, углеводов, процессов клеточного деления, роста

Количество поглощенного фосфата зависит от его содержания в пище.

Существенный фактор, определяющий всасывание фосфата в тонком кишечнике – витамин Д.

Гипофосфатемия

Уменьшение концентрации неорганического фосфата в плазме крови ниже возрастной нормы (1,12-1,45 ммоль/л).

Вызывает О с т р а я г и п о ф о с ф а т е м и я

Временный характер, обусловлена внезапным снижением уровня фосфатов в плазме крови. Проявляется:

-спутанность сознания, судороги, кома -парестезии -нарушении координации

-мышечные и сердечные боли -понижение АД

Х р о н и ч е с к а я г и п о ф о с ф а т е м и я Симптомы развиваются постепенно.

Обусловлены не только дефицитом фосфора, но и нарушением обмена Са, Мg, Р. Проявляется:

-апатия, слабость, повышенная утомляемость, снижение внимания, истощение -дистрофические изменения в миокарде -тугоподвижность в суставах, боли в костях, остеомаляция -гемолитическая анемия -иммунодефицит

-дисфункция тромбоцитов, кровоизлияния на коже и слизистых

Причины -Внутриклеточное перемещение фосфат-анионов:

пищевая нагрузка углеводами, восстановление после ожогов, терапия андрогенами -Повышенное потребление фосфата клетками из-за ускорения заживления тканей

выздоровление после белково-калорийной недостаточности -Повышенное выведение с мочой (гиперпаратиреоз, гипомагниемия, гипокалиемия). -Сниженное всасывание или повышенные потери из ЖКТ (рвота, диарея)

Гиперфосфатемия

Увеличение концентрации неорганического фосфата в плазме крови выше возрастной нормы. Вызывает -поражение печени, желудочно-кишечного тракта

-кровотечения, кровоизлияния -анемия, лейкопения Часто сочетается с гипокальциемией.

(следствие – отложение фосфата кальция в мягких тканях, суставах, артериях).

Причины -Нарушение экскреции из организма (почечная недостаточность, пиелонефрит)

-Избыточное поступление фосфата в организм (парентеральное питание, передозировка вит.Д) -Перемешение фосфат-анионов из клетки во внеклеточную жидкость

(дыхательный ацидоз, диабетический кетоацидоз)

-Деструкция клеток (обширные ожоги, гемолиз, длительное сдавливание)

Нарушение метаболизма МАГНИЯ

Магний выполняет важные функции в организме: -входит в состав скелета -является антагонистом кальция

-участвует в работе многих ферментов –более 300 (АТФазы, фосфатазы), регулирующих образование и обмен АТФ, углеводов, белков.

35

За счет взаимодействия с АТФ, Магний – участник всех реакций энергетического обмена и необходимый компонент транспортных систем (Са-АТФаза, К/Na-АТФаза)

-участвует в регуляции роста и регенерации клеток -влияет на проницаемость биологических мембран -активирует фибринолиз Как антагонист кальция

-Снижает сократимость гладких мышц бронхов и сосудов, расширяет их.

-Угнетает возбудимость и проведение возбуждения в сердце и в нервно-мышечном синапсе. -Оказывает наркотизирующее действие на ЦНС.

Биологически активным является только ионизированный магний.

Гипомагниемия

Уменьшение концентрации магния в плазме крови ниже 0,8 ммоль/л. Вызывает -Нервно-психические нарушения

(головные боли, апатия, депрессия, парестезии, галлюцинации, паранойя) -Гиперрефлексия, тремор, спазмы мышц, судороги -Тахикардия, артериальная гипотония, стенокардия, аритмия. -Ларингоспазм, бронхоспазм.

-Диспептические расстройства, спазм сфинктеров ЖКТ.

Причины -Хронический алкоголизм

-Нарушение всасывания в ЖКТ -Повышенные потери из ЖКТ (многократная рвота, диарея)

-Недостаточное поступление в организм (полное парентеральное питание) -Прием препаратов, усиливающих почечную экскрецию (петлевые диуретики, антибиотики-аминогликозиды)

-Диабетический кетоацидоз или некомпенсированный сахарный диабет

Гипермагниемия

Увеличение концентрации магния в плазме крови выше1,25 ммоль/л. Вызывает Симптомы часто сочетаются с нарушениями обмена кальция и фосфора.

-В высоких концентрациях действие на ЦНС проявляется в депрессии, заторможенности, наступлении наркотического эффекта, угнетении дыхания.

-Гипорефлексия - результат действия на нервно-мышечноые синапсы -Брадикардия, нарушение проводимости и сократимости миокарда, гипотензия -Диспептические нарушения (тошнота, рвота, диарея, абдоминальные боли)

Причины -Нарушение экскреции ионов магния и кальция при почечной недостаточности

-Избыточное введение препаратов, содержащих магний (магния сульфат, антациды, слабительные)

36

НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО БАЛАНСА ОРГАНИЗМА

АЛКАЛОЗ

Форма нарушения кислотно-щелочного равновесия, характеризующаяся сдвигом соотношений между анионами кислот и катионами оснований крови в сторону увеличения катионов.

рН крови при этом увеличивается.

Значение рН-7,7 несовместимо с жизнью (нормальный диапазон 7,35-7,45).

Алкалоз может быть:

-Респираторный возникающий в результате чрезмерного выделения углекислоты из организма. -Метаболический

возникающий вследствие нарушения обмена веществ и накопления в организме метаболитов со щелочными свойствами

Клинические проявления метаболического алкалоза

При остром метаболическом алкалозе (рН выше 7,4)

из-за сопутствующей гипокалиемии.

-мышечная слабость -нервно-мышечная нестабильность -гипорефлексия -полиурия -полидипсия

из-за гиповолемии

-постуральная гипотензия -пониженное давление в яремных венах -сниженный тургор кожи

Гипокалиемия приводит к нарушению функции миокарда. В сочетании с гипокальциемией возможно развитие судорог.

АЦИДОЗ

Нарушение кислотно-щелочного равновесия в организме, при котором в крови и тканях накапливается избыточное количество анионов летучих или нелетучих кислот.

Величина рН понижается на 0,2-0,6 (нормальный диапазон 7,35-7,45).

Ацидоз может быть:

-Респираторный -Метаболический

Метаболический ацидоз наблюдается при:

-накоплении стойких нелетучих кислот -потерях оснований (в первую очередь бикарбоната)

Характерный признак – понижение резервной щелочности крови, обусловленное тем, что нелетучие кислоты, переходящие из тканей в кровь, взаимодействуют с бикарбонатами сыворотки крови и тем самым уменьшают ее щелочной резерв.

Клинические проявления метаболического ацидоза

Варьируют в зависимости от основного патологического процесса и тяжести нарушения кислотноосновного состояния.

Отмечаются изменения сознания от его слабости и спутанности до ступора и комы. -снижение артериального давления -тахипноэ, которое приводит к альвеолярной гипервентиляции -аритмия -шоковое состояние

1

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

КЛАССИФИКАЦИЯ	ПО ХИМИЧЕСКОМУ СТРОЕНИЮ
1. ПРЕПАРАТЫ АЛКАЛОИДОВ	ОПИЯ фенантренового ряда
Морфин	морфин прологированного действия (инъекционно)
Морфилонг
МСТ-континус	морфин пролонгированного действия (внутрь)
Кодеин	противокашлевой
Омнопон	устарел (смесь алкалоидов опия)

2. ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Этилморфин Бупренорфин=Темгесик Налбуфин

3.СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

1)Производные фенилпиперидина.

Промедол

Фентанил

Дурогезик	фентанил пролонгированного действия (накожно)
Суфентанил
Алфентанил

2) Производные морфинана

Буторфанол=Морадол=Стадол Стадол НС буторфанол пролонгированного действия (интраназально)

3)Производные бензморфана

Пентазоцин=Лексир=Фортрал

4)Производные разных химических групп

Тилидин=Валорон Трамал=Трамадол

Трамал-ретард	трамал пролонгированного действия
Просидол

Неопиоидные препараты центрального действия с анальгетической активностью

1. АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ Клофелин

2. ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ Амитриптилин Имизин

3. ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ Закись азота Трилен Фторотан Кетамин

4. АГОНИСТЫ ГАМК-РЕЦЕПТОРОВ

ТНIР ГАМК-А рецепторы Баклофен ГАМК-Б рецепторы

5.ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Производные дибензазепина

Карбамазепин Производные бензодиазепина Клоназепам

6.ПРОТИВОГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Димедрол

2

ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ

Опий – застывший на солнце млечный сок незрелых головок опийного (снотворного) мака. Лучшие сорта опия содержат: до 20% морфина (в среднем 10%)

20% других алкалоидов (кодеин, наркотин, папаверин).

Первые упоминания о снотворном маке встречаются в шумерских надписях ( !У-Ш тысячелетие до н.э.) В средние века опий повсеместно применялся в медицине как универсальное средство.

Несмотря на широкое применение опия., наркоманий, по-видимому, тогда не знали.

Широкое распространение наркоманий (курение опия) – возникает в Азии в ХУП в. с приходом европейцев.

1803 г. ганноверский фармацевт Сертюнер выделил в кристаллическом виде главный алкалоид опия – морфин. (назвал в честь греческого бога сна Морфея).

Синтез морфина осуществлён в 1952 г. Промышленно нерентабелен.

До сих пор морфин получают из опия, производство которого разрешено лишь некоторым странам (ООН) Подпольно из морфина получают героин (белая смерть) – может вызвать пристрастие после 1 приёма. Его производство запрещено, хотя по анальгетической активности значительно превышает морфин.

По весу вдвое дороже золота. Действует 2-3 часа (Необходимо 4 ежедневных дозы).

Анальгетическое действие наркотических анальгетиков связано с существованием в организме физиологической противоболевой системы антиноцицептивной, которая сложилась в процессе эволюции. Она позволяет «отсрочить» действие сильной боли ради спасения организма.

НОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА

воспринимает, проводит болевой импульс и формирует реакции на боль. При достаточной силе раздражения боль могут воспринимать:

специальные болевые рецепторы ( ноцицепторы) баро-, термо-, и хеморецепторы

Ноцицептивная система представлена: специфическим путем неспецифическим путем

АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА Энкефалины

Механизм болеутоляющего действия наркотических анальгетиков полностью не выяснен. Установлено, что препараты этой группы нарушают процесс внутрицентральной передачи боли на различных уровнях.

Опиоиды связываются в ЦНС со специфическими тормозными опиатными рецепторами. Опиатные рецепторы: пресинаптические (преимущественно)

постсинаптические

внесинаптические

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ОПИАТНЫХ РЕЦЕПТОРОВ

мю- (мю1 и мю2) дельтакаппасигма-

Эндогенными лигандами (медиаторами) этих рецепторов являются особые пептиды (опиоидные пептиды).

ПО ХАРАКТЕРУ ДЕЙСТВИЯ НА ОПИАТНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ средства делятся на:

3

АГОНИСТЫ

Активируют все типы рецепторов.

ЧАСТИЧНЫЕ АГОНИСТЫ

Активируют преимущественно мю-рецепторы (мю-1 больше, чем мю-2).

АГОНИСТЫ-АНТАГОНИСТЫ

Активируют каппа- и сигмарецепторы и блокирующие мю- и дельтарецепторы.

АНТАГОНИСТЫ

Блокируют все типы опиатных рецепторов.

АНАЛГЕЗИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ

АГОНИСТОВ связано с их действием на мю1- , дельта- и каппарецепторы.

ЧАСТИЧНЫХ АГОНИСТОВ		на мю1- рецепторы.
АГОНИСТОВ-АНТАГОНИСТОВ		на каппарецепторы.
Морфин	мю, дельта, каппа – агонист
Фентанил	мю – агонист
Промедол	преимущественный мю-агонист
Пентазоцин	преимущественный каппа-агонист
Бупренорфин	мю-агонист, каппа-антагонист
Трамадол	парциальный мю-агонист
Налоксон	мю-, дельта-, каппаантагонист
Налтрексон	мю-, дельта-, каппаантагонист

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ

Центральные эффекты

Анальгезия Угнетение дыхания

Подавление кашлевого рефлекса Седативный эффект Снотворный эффект Эйфория Тошнота и рвота

Ригидность мышц туловища Повышение спинальных рефлексов (коленного и др.) Миоз

Периферические эффекты

Обстипационный Брадикардия и артериальная гипотензия

Повышение тонуса гладкой мускулатуры билиарного тракта и сфинктера Одди Повышение тонуса гладкой мускулатуры мочеточников, мочевого пузыря и сфинктера уретры, уменьшение мочеотделения Снижение тонуса гладкой мускулатуры матки Гипотермия

Исключения:

Промедол расслабляет гладкую мускулатуру мочеточников, ЖКТ и шейки матки, а тонус и сократительную активность миометрия повышает.

Расширяет зрачки.

Пентазоцин, кодеин, трамадол, промедол практически не угнетают дыхание.

Кодеин, этилморфин имеют наиболее выраженный противокашлевой эффект.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ