7. Заключение.
Внедрение в практику предложенных таблиц и методики проведения ПЛ обеспечило быстрое обучение персонала технике выбора хирургической тактики лечения и привело к снижению летальности при тяжелых формах перитонита на 10%. На рисунке №7 представлены показатели летальности при перитоните в связи с применением релапаротомии (РЛ) и планируемых лапаросанаций (ПЛ)
%
Рис. №7. Летальность, частота применения ПЛ и релапаротомий (РЛ) при распространенном перитоните по материалам клиники.
Из рисунка совершенно очевидно, что увеличение частоты применения именно планируемых санаций при перитоните приводит к некоторому снижению летальности, тогда как применение релапаротомии "по потребности" изменяется параллельно с летальностью, т.е. не влияет на исход заболевания.
В заключение хочется подчеркнуть, опираясь на собственный опыт, что планируемые лапаросанации для лечения перитонита необходимы при невозможности устранения источника инфицирования и реинфицирования брюшной полости за одно вмешательство. Как правило, в таких случаях наблюдается тяжелый сепсис и/или ИТШ, в брюшной полости имеется обильный (более 750 мл), широко распространенный фибринозный или фибринозно-гнойный экссудат с гнилостным запахом (свидетельствующим о наличии активной анаэробной микрофлоры), имеются наслоения трудноудалимого фибрина на гиперемированных и отечных стенках вздутого, паретичного кишечника.
На наш взгляд, применение ПЛ является методом предупреждения прогрессирования перитонита и его осложнений, тогда как релапаротомия по требованию лишь следует за уже развившимся и клинически проявившимся на фоне интенсивной терапии гнойным процессом.
Представляется перспективным применение менее травматичной лапароскопической санации брюшной полости при угрозе развития распространенного гнойного перитонита и при менее тяжелых морфологических изменениях брюшины и кишечника.
Вопросы для самоконтроля.
Что обозначают терминами планируемая (запланированная, программируемая) релапаротомия (лапаросанация), Релапаротомия по требованию, полуоткрытый живот, открытый живот, лапаростомия?
Одинаковы ли цели релапаротомии при перитоните, деструктивном панкреатите, критической ишемии кишечника, нестабильном гемостазе, несформированном кишечном свище?
Следует ли дифференцировать выбор опорных клинических признаков и показателей лабораторных и дополнительных исследований для определения показаний к релапаротомии в зависимости от характера патологии?
С какого этапа развития перитонит приобретает черты самостоятельного заболевания?
Какой раздел классификации отражает тяжесть течения перитонита у конкретного больного?
Возможно ли уверенное принятие решения о необходимости проведения планируемой релапаротомии до ревизии брюшной полости?
Является ли клиника тяжелого сепсиса прямым показанием к планируемой релапаротомии?
Способна ли современная антибиотикотерапия подавить остаточную инфекцию в брюшной полости при всех вариантах течения перитонита?
Следует ли считать механическое (хирургическое) очищение брюшной полости единственным эффективным методом подавления остаточной инфекции?
Позволяет ли эффективная санация брюшной полости назначать менее активную антибактериальную терапию?
Каково взаимное влияние санации брюшной полости и антибактериальной терапии при тяжелых формах перитонита?
Какие интраоперационные признаки свидетельствуют о тяжести течения перитонита?
Какие интраоперационные признаки позволяют предположить высокую вероятность повторного формирования источника активации синдрома системного воспалительного ответа (сепсиса) в брюшной полости при перитоните?
Является ли релапаротомия по требованию альтернативой планируемой релапаротомии?
Следует ли отказаться от традиционного дренирования брюшной полости при назначении планируемой лапаросанации?
Чем объясняется необходимость применение специальных методов закрытия операционной раны при проведении ПЛ?
Какие осложнения, повреждающие брюшную стенку и интраабдоминальные, делают временное и окончательное закрытие операционной раны невозможным до их разрешения?
Чем обусловлена необходимость зондирования кишечника при перитоните?
В каких случаях целесообразно наложение илеостомы (аппендикостомы) для зондирования тонкой кишки?
Каким минимальным набором интраабдоминальных признаков можно уверенно обосновать назначение планируемой лапаросанации?
Ответы на вопросы для самоконтроля.
Все термины соответствуют методу проведения полной или частичной санации брюшной полости при перитоните после первичной операции через срединную рану с закрытием операционной раны полностью или частично, а при лапаростомии - без сближения краёв операционной раны. Отличаются по времени определения показаний к релапаротомии: во время текущей операции (планируемая), или в послеоперационном периоде по клиническим признакам интоксикации (по требованию). Время принятия решения связано с выбором способа закрытия операционной раны – окончательное (полное), временное (аппаратное, особыми швами) с полным или неполным сближением краёв операционной раны. Выбор метода зависит от характера патологии в брюшной полости и брюшной стенки.
Цели совершенно разные. При перитоните основная цель – подавление остаточной инфекции. При панкреатите – устранение гнойных очагов преимущественно в забрюшинном пространстве. При критической ишемии кишечника – своевременная реканализация артерии, или резекция нежизнеспособной кишки. При свище – отграничение его для формирования или выключение. При нестабильном гемостазе – окончательный гемостаз.
В зависимости от характера патологии клинические проявления различны, различны и цели повторных вмешательств, отсюда и отличие клинических признаков для принятия решения о релапаротомии.
С того момента, когда несмотря на удаление первичного очага в брюшной полости остаётся источник её инфицирования. Как правило, это распространенный фибринозно-гнойный перитонит с явлениями пареза кишечника и сепсиса. Когда для подавления инфекционного процесса требуется не только удаление первичного очага, но и проведение санации и дренирования всей брюшной полости.
Тяжесть течения перитонита отражает наличие и тяжесть сепсиса, поскольку он отражает индивидуальную реакцию организма больного на имеющийся инфекционный очаг.
Признаки органной недостаточности (сердечно - сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной, иммунной и др.) могут быть следствием не абдоминального сепсиса, а иной острой или хронической патологии. Следовательно, окончательное заключение о наличии источника инфицирования брюшной полости не устранимого за одно вмешательство может быть принято только во время операции.
Является только предварительным признаком, поскольку источник сепсиса может быть не в брюшной полости.
Считается общепринятым, что без дренирования гнойного очага антибиотикотерапия не может быть полностью эффективной.
Нет. Источником реинфицирования экссудата, портальной и системной бактериемии является паретичный кишечник, утративший барьерную функцию. Кроме того, очагами активного инфекционного процесса могут стать ткани с нарушенной микроциркуляцией.
Считается, что назначение ступенчатой антибиотикотерапии не эффективно. При наличии сепсиса антибиотикотерапия с самого начала должна быть максимально активной.
Своевременная хирургическая санация гнойных очагов приводит к уменьшению выраженности синдрома полиорганной недостаточности, числа местных и системных инфекционных осложнений, что позволяет укоротить длительность антибиотикотерапии. В свою очередь, современная а/б терапия привела к уменьшению числа случаев четырех и шестикратных лапаросанаций.
Распространенность, характер, запах экссудата, гиперемия, отек, вздутие, парез кишок, наложения фибрина на серозе.
Обширные наложения трудноудалимого фибрина на отечных стенках вздутого, паретичного кишечника при распространенном перитоните.
Релапаротомия по требованию является следствием как вновь возникшего так и не устраненного перитонита, т.е. вмешательство осуществляется при очевидно развившемся тяжелом гнойном процессе, который не удалось подавить антибактериальной терапией. Планируемая релапаротомия позволяет провести санацию до развития повторной стимуляции каскада синдрома системного воспалительного ответа, до появления клиники тяжелого перитонита, т.е. имеет функции профилактики тяжелых осложнений.
Тяжесть состояния больного может не позволить провести своевременно запланированную релапаротомию, в результате не будет выполнена ни санация, ни эвакуация экссудата посредством стандартного дренирования. Следовательно, оказываться от традиционного дренирования брюшной полости не следует.
Повторное традиционное послойное зашивание операционной раны приводит к значительному повреждению брюшины, апоневроза и кожи, что сопровождается развитием гнойного процесса в ране. Это делает невозможным последующее полноценное закрытие операционной раны как временное, так и окончательное. Кроме того, многие аппаратные методы временного закрытия операционной раны позволяют сэкономить значительное время операции за счет сокращения времени доступа и закрытия операционной раны, снизить вероятность распространения гнойного процесса на брюшную стенку.
Флегмона в подкожной клетчатке передней брюшной стенки практически исключает возможность наложения швов на кожу и на апоневроз. Наличие несформированных кишечных свищей, как правило, не позволяет закрыть операционную рану даже временно. Формирование отграничивающих свищ от свободной брюшной полости плотных фибринозных спаек и стихание активного инфекционного процесса делает возможным сближение краев или закрытие раны (при условии что свищ открыт в другую рану).
Паретичный кишечник теряет свои барьерные свойства, а в его просвете развивается большое количество микробов. Они и их токсины попадают в кровь и лимфу приводят к интоксикации, портальной и системной бактериемии, инфицированию экссудата и девитализированных тканей в брюшной полости. Кроме того, вздутие кишечника приводит к повышению внутрибрюшного давления, что нарушает микроциркуляцию в органах брюшной полоти, затрудняет дыхание за счет ограничения подвижности диафрагмы.
В тех случаях, когда зондирование кишки необходимо, а проведение зонда через желудок и ДПК невозможны, например, при наличии в верхнем этаже обширного инфильтрата при несостоятельности швов анастомоза.
Наличие обширных наслоений трудноудалимого фибрина на отечных стенках вздутого, паретичного кишечника при распространенном перитоните.
Литература.
Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему. / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич // Вестник интенсивной терапии, 1997; 1: 73–9.
Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко. - М: Медицина, 1992; 273 с.
Перитонит. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. / Под ред. В.С. Савельева. - М.: Медицина, 1986; 438–48.
Абдоминальный сепсис: современная концепция и вопросы классификации. / В.С.Савельев [и др.] // Анналы хирургии, 1999; 6: 14–8.
Симонян К.С. Перитонит. / К.С. Симонян. - М.: Медицина, 1971; 294 с.
Хирургические болезни. / Под ред. М.И.Кузина. - М.: Медицина, 2002.
Хирургические болезни. /Под. Ред. Савельева В.С. Учебник в 2-х томах + CD.1008.ГЭОТАР- МЕД. 2005.
Хирургические инфекции: руководство / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. – СПб: Питер, 2003. – 864 с. – (Серия "Спутник врача").
Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. / Б.К. Шуркалин. - М.: Два Мира Прин. 2000; 222 с.
Купцов А.А. Программируемая лапаросанация в лечении рас-пространенного перитонита : автореф. дис. … канд. мед. наук / А.А. Купцов ; ВГМА им. Н.Н. Бурденко. – Воронеж, 2000. – 22с.
Гельфанд Е.Б.. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции. / Е.Б. Гельфанд, В.А. Гологорскии, Б.Р. Гельфанд // Анестезиология и реаниматология, 2000, №3: 29-3.
Левит А.Л. Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных. / А.Л. Левит, М.И. Прудков, О.В. Коркип, Н.Е. Разжигаева // Анестезиология и реаниматология, 2000, №3: 26-2.
Руднов В. А., Беляев С. В., Николаев Э. К. Оценка тяжести состояния при сепсисе и септическом шоке. / В.А. Руднов, С.В, Беляев, Э.К. Николаев // Анестезиология и реаниматология, 1995, №6: 9-2.
Для заметок.