3. Определение понятия планируемая лапаросанация (пл). Значение пл в лечении перитонита.
Способы дренирования брюшной полости связаны со способом закрытия операционной раны и вместе являются методами удаления экссудата и прочего инфицированного и токсического содержимого из брюшной полости, т.е. вариантами борьбы с резидуальной (остаточной) инфекцией и реинфицированием.
Наиболее эффективный при наиболее тяжелом течении перитонита способ дренирования через срединную рану, стали именовать лапаростомией. При этом края раны не соединяются вовсе или частично сближаются редкими швами или устройствами. Изоляция кишечника от атмосферы осуществляется тампонами, повязками, пленкой, пластинами, устройствами с манипуляторами, различными разделяющимися устройствами (zipper, marlex, магнитные конструкции и т.п.), частичным закрытием раны (редкие швы на кожу, спицы, различные устройства фиксации).
Поскольку необходимые для смены тампонов перевязки сопровождались ревизией доступных участков брюшной полости и проводились под наркозом, лапаростомию стали дополнять санацией (лаважем), а так как таких санаций требовалось обычно несколько, появились термины этапная или программируемая, программная, плановая, планируемая санация.
Вариантом ведения перитонита стала модификация лапаростомии: повторные санации брюшной полости с временным полным или неполным закрытием раны.
Общепринятой, однозначно понимаемой, терминологии в обозначении вариантов лапаростомии нет. Это затрудняет использование рекомендаций, касающихся показаний и противопоказаний к применению той или иной методики ведения больного с перитонитом, в разных литературных источниках.
Являясь одним из наиболее сложных и травматичных вмешательств метод лапаростомии, однако, выполняет несколько задач. Основная из них - санация обширной гнойной полости со сложной конфигурацией. Одновременно проводится осмотр, с оценкой степени поражения органов брюшной полости, диагностика, определение прогноза дальнейшего течения перитонита и возможных его осложнений. В соответствии с этим принимается решение о способе закрытия раны.
Санация брюшной полости при повторной операции, так же как и при первичной, является средством борьбы с инфекцией, способной вызвать или поддерживать прогрессирование перитонита. Источником ее могут служить наслоения фибрина, недостаточно радикально устраненный первичный очаг, вновь возникшие источники инфицирования (некротизированные ткани, недостаточность швов, перфорации полых органов, несформированные свищи, формирующиеся абсцессы). В отличие от обычного дренирования и закрытого ведения брюшной полости, при применении повторных санационных лапаротомий имеются возможности не только удалить инфицированный экссудат, быстро отграничивающийся фибринозными спайками и не оттекающий по дренажам, но и произвести в необходимом объеме лечебные хирургические действия (некрэктомию, дренирование, закрытие, изоляцию свищей, перфораций и т.п.).
Таким образом, повторные санации брюшной полости становятся не только средством подавления остаточной инфекции, но и методом активного выявления и устранения вновь возникающих источников перитонита, одновременно являющихся гнойными очагами инициирующими синдром системного воспалительного ответа - сепсис.
Основные проблемы применения ПЛ при перитоните.
Наблюдение за пациентами, которым проводится интенсивная терапия, подтверждает общепринятое мнение о трудностях ранней диагностики возникновения осложнений, требующих хирургической коррекции.
Однозначного ответа на вопрос, какие клинические симптомы могут служить показанием для проведения повторной санации, а также интубации кишечника, в достаточно обширной литературе, посвященной лечению распространенного перитонита до настоящего времени нет.
Не менее неопределенными выглядят для практического врача критерии принятия решения о завершении цикла повторных лапаросанаций.
Мы неоднократно наблюдали нарастание общих проявлений интоксикации при выраженном улучшении картины в брюшной полости, по-видимому, вследствие развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), а не прогрессирования воспалительного процесса в брюшной полости. Следствием этого стал вопрос о необходимости уточнения признаков, необходимых для решения о завершении цикла лапаросанаций, которые могут оказаться излишней травмой для пациента, находящегося в тяжелом состоянии.
Следующей проблемой, возникающей при применении метода повторных лапаросанаций, является решение вопроса о способе временного закрытия операционной раны. При применении "классических" методик лапаростомии удержание краев операционной раны не предусматривается, да оно и невозможно, поскольку после двух-трех релапаротомий с применением обычного послойного закрытия операционной раны часто развивается распространенная флегмона брюшной стенки, что препятствует наложению каких бы то ни было швов и устройств.
Для проведения планируемых санаций брюшной полости предложены различные способы временного ее закрытия, как полного (до соприкосновения краев), так и неполного, что сближает метод с лапаростомией.
Наиболее простым способом является наложение 4-5 швов через все слои брюшной стенки. Однако завязывание "на бантик" для повторного использования швов часто приводит к возникновению гнойного процесса вдоль нитей. Кроме того, они непременно мешают манипуляциям в ране и брюшной полости при повторных вмешательствах. Наложение швов и устройств на брюшину-апоневроз с натяжением создает условия для развития гнойно-некротических явлений. Если края раны фиксируются без натяжения при применении Marlex, Zipper и прочих устройств, обеспечивающих закрытие внутренних органов без соединения брюшины и апоневроза, то это фактически является лапаростомой. Соединение только кожи нельзя считать полноценным закрытием брюшной полости, так как внутренняя поверхность ее должна быть обязательно покрыта серозой, таким образом, эта методика тоже сближается с методом лапаростомии.
Мы столкнулись с нечеткостью определения показаний к проведению ПЛ при внедрении этого метода в клинике. В одних случаях при проведении первой ПЛ обнаруживалось практически нормальное состояние внутренних органов, что свидетельствовало об отсутствии необходимости в ее применении; в других – признаки прогрессирования перитонита. Определение показаний к ПЛ у постели больного по клиническим признакам и лабораторным данным на фоне проводимой интенсивной терапии, после проведенной накануне операции оказалось чрезвычайно затруднительным, как и при принятии решения о необходимости срочной релапаротомии при вялотекущем послеоперационном перитоните. Кроме того, в этой ситуации, становится неясным характер закрытия операционной раны - если она закрыта послойно, это является сдерживающим фактором к проведению последующей ПЛ, если временно – то возникает необходимость определить срок ее окончательного закрытия.
Таким образом, несмотря на наличие обширной литературы по применению метода повторных санаций брюшной полости, остались не окончательно разрешенными многие вопросы, возникающие при его применении.
Используются следующие способы завершения операции:
зашивание раны наглухо без дренажей, рассчитывая, что брюшина справится с оставшейся инфекцией,
зашивание раны с пассивным дренированием,
зашивание с дренажами для промывания (лаважа),
сближение краев раны (полузакрытый метод) с установкой дренажей у задней стенки брюшной полости, для проведения дорзовентрального промывания (отток промывных вод происходит через срединную рану).
сближение краев раны (полное, неполное, регулируемое) с помощью различных устройств с повторными (программируемыми, программными) ревизиями (релапаротомиями) и промыванием (санацией) брюшной полости.
открытый способ (лапаростома) с введением тампонов по Н.С. Макохе или Штейнбергу с целью оттока экссудата через рану. При смене тампонов представляется возможность наблюдения за состоянием прилежащих к ране петель кишечника и санации без проведения повторных релапаротомий.
Без значительных сомнений в благоприятном послеоперационном течении перитонита без дренирования брюшная полость может быть оставлена только при химическом и серозном перитоните, в ранние сроки заболевания, при отсутствии признаков сепсиса.
Наиболее часто применяется пассивное дренирование с последующим введением антисептиков по дренажам. Эта методика достаточно эффективна при местном и распространенном серозном и серозно-фибринозном перитоните при отсутствии наложений фибрина на стенках кишечника, при развитии сепсиса без органной дисфункции.
Абдоминальный лаваж – промывание брюшной полости через дренажи растворами антисептиков или антибиотиков проточным или фракционным методами из-за их кратковременной (12-24 часа) эффективности практически перестали применяться в качестве самостоятельного метода.
Лапростомию по Макохе или Штейнбергу рекомендуется применять при наличии несформированных кишечных свищей и обширных гнойно-деструктивных процессов в передней брюшной стенке (Рис. №4.). Т.е. тогда, когда риск формирования обширных дефектов брюшной стенки, требующих хирургической коррекции в последующем, как и гибели больного от полиорганной недостаточности чрезвычайно велик.
Рис.
№4.
Рис. №4. Лапаростома при наличии несформированного тонкокишечного свища, флегмоны передней брюшной стенки после нескольких срочных и плановых релапаротомий, эвентрации.
Рассчитывать на успех однократной санации и подавление остаточной инфекции антибиотиками при распространенном гнойном и фибринозно-гнойном перитоните с сепсисом, тяжелым сепсисом и динамической непроходимостью не всегда рационально, а наложение лапаростомы представляется избыточно травматичным действием. В подобных случаях рекомендуется применение различных способов непрерывного или прерывистого механического очищения брюшной полости от экссудата с временным частичным или полным закрытием брюшной полости. Т.е. методика, приближающаяся к лапаростомии, но позволяющая завершить лечение полным заживлением операционной раны. В литературе встречается много похожих названий для мало различающихся по технике выполнения повторных ревизий брюшной полости, имеющих целью её санацию.
Релапаротомия по требованию (on demand) по задачам и технике выполнения приближается к первичной операции по поводу послеоперационного перитонита. Принятие решения о её проведении требует педантичного мониторинга и анализа многих лабораторных и клинических параметров, всего лишь косвенно свидетельствующих об отрицательной динамике инфекционного процесса в брюшной полости. По результатам лечения релапаротомия по требованию, по сравнению с планируемой релапаротомией, преимуществ не имеет.
Планируемая лапаросанация (ПЛ) предполагает принятие решения о повторной ревизии брюшной полости в ходе текущей операции и выполнение временного полного или неполного закрытия операционной раны.
Встречающиеся в литературе обозначения планируемая/программируемая (лапаро)санация, планируемая/программируемая релапаротомия, как и все прочие обозначения метода повторных ревизий и санаций брюшной полости с временным полным или неполным закрытием операционной раны, являются, в принципе, синонимами.
Внедрение метода ПЛ сопряжено не только с осознанием его патогенетической обоснованности (это способ подавления остаточной инфекции и предупреждения реинфицирования при перитоните), но и с преодолением длительно существовавшего мнения о бесперспективности повторных операций, о том, что повторные операции являются следствием небрежности выполнения первичного вмешательства.
Для преодоления психологического барьера следует принять положение о том, что существуют ситуации, при которых удаление первичного очага инфицирования и экссудата не прерывает течения перитонита, т.е. перитонит существует как самостоятельное заболевание за счет вторичных источников реинфицирования брюшинной полости, что наиболее частой причиной реинфицирования экссудата является паретичный кишечник. Именно микробная колонизация проксимальных отделов тонкой кишки, нарушения гемодинамики в стенке кишки приводят к нарушениям её барьерной функции, что и является причинной портальной бактериемии и реинфицирования брюшинного экссудата.
Преимущества и недостатки применения программируемых релапаротомий отражены в Руководстве по неотложной хирургии под ред. акад. В.С. Савельева, 2004 г. на стр. 501:
Преимущества:
Своевременная диагностика и коррекция осложнений.
Решение психологических проблем, стоящих перед хирургом.
Возможность спасения инкурабельных больных.
Предотвращение синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ).
Недостатки:
Повторная операционная травма.
Опасность кровотечения и риск образования свищей.
Риск раневых осложнений.
Развитие вентральных грыж.
Высокая стоимость лечения.
Очень существенным аргументом в пользу ПЛ является то, что принятие решения о проведении релапаротомии «по требованию» по клиническим признакам очень трудно и, как правило, запаздывает на 1-2 суток, и именно ПЛ часто является единственным путём своевременного устранения обширного инфекционного очага инициирующего сепсис.