4. Определение показаний к назначению и завершению планируемых лапросанаций при перитоните.

Основной задачей данного пособия является именно формулирование показаний для назначения, продолжения и завершения ПЛ при перитоните в каждом конкретном клиническом случае.

В руководстве по неотложной хирургии под ред. акад. В.С. Савельева, 2004 г., широко цитируемом обзоре Intra-Abdominal Infections, D.H. Wittmann, 1991, разделы определения показаний к релапаротомии (как к планируемой, так и по потребности) содержат достаточное количество признаков, позволяющих уверенно принять решение хирургом высокой квалификации. Однако, не разделены показания к релапаротомии при перитоните, панкреатите, критической ишемии кишечника, при неадекватном гемостазе, при невозможности выполнения полного объема операции из-за тяжести состояния пациента, что, в совокупности, затрудняет восприятие материала и его практическое использование, как и некоторые неточности и противоречия в терминологии касающейся классификации и феноменологии перитонита.

Так, в «Руководстве» на стр.501 представлена таблица балльной оценки тяжести перитонита по индексу брюшной полости (ИБП).

Таблица. Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов брюшной полости при перитоните (в баллах)
Признак		Баллы
Распространенность перитонита	Местный (или абсцесс)	1
	Разлитой	3
Характер экссудата	Серозный	1
	Гнойный	3
	Геморрагический	4
	Каловый	4
Наложения фибрина	В виде панциря	1
	В виде рыхлых масс	4
Состояние кишечника	Инфильтрация стенки	3
	Отсутствие спонтанной и стимулированной перистальтики	3
	Кишечный свищ или несостоятельность анастомоза	4
Нагноение или некроз операционной раны		3
Эвентрация		3
Не удаленные девитализированные ткани		3
Суммарное количество баллов - ИБП

Значение ИБП более 13 баллов является признаком неблагоприятного прогноза и, соответственно, может служить одним из показаний к этапной релапаротомии в программируемом режиме. Уже во время первой операции, предпринятой по поводу распространенного перитонита или панкреонекроза, можно предполагать, что метод «агрессивного» лечения может быть обречен на неудачу при характере поражения брюшной полости, соответствующем индексу БП более 23 баллов. Вместе с тем в динамике комплексного лечения уменьшение индекса БП ниже значения 10 баллов может служить весомым обоснованием к прекращению режима этапных вмешательств.

(конец цитирования)

Поскольку имеется смешение различных показаний к релапаротомии, применение данной таблицы в каждом конкретном случае затруднено.

Манхеймеровский индекс перитонита достаточно прост в применении, но дает сведения о вероятности возникновения показаний к релапаротомии, а не о показаниях к ней в конкретном случае.

Для решения задачи о необходимости назначить или не назначить, продолжить или завершить проведение планируемых лапаросанаций именно в каждом конкретном случае, нами проведен анализ данных о 315 операциях по поводу различных форм перитонита. Во время 224 операций решался вопрос о показаниях к проведению последующей планируемой лапаросанации.

Лабораторные данные оказались малоинформативными.

Информативность клинических и интраоперационных признаков для принятия решения " не назначить или назначить ПЛ" и "продолжить или завершить ПЛ" представлена на рисунке №5.

Рис. № 5

Рис.№5. Информативность клинических признаков для принятия решения о назначении или продолжении проведения планируемых лапаросанаций.

Для каждого признака были математически рассчитаны цифровые значения. Отдельно взятые признаки не позволяют сделать достоверный вывод о необходимости ПЛ. Сумма баллов нескольких информативных признаков (имеющих значимость более 0,5) позволяет принять решение о назначении ПЛ с достоверностью более 90% и специфичностью 75%. Рациональное количество оцениваемых признаков 8 - 10, увеличение числа признаков не повышает надежность полученных рекомендаций.

На основе анализа собственных наблюдений мы предлагаем использовать для принятия решения о назначении ПЛ таблицы, содержащие в цифровом значении предварительные (общие клинические) и интраабдоминальные признаки перитонита, отражающие тяжесть его течения.

В таблицы включены следующие признаки:

1) общие клинические признаки: длительность заболевания, тяжесть общего состояния, наличие ССВО (синдрома системного воспалительного ответа), вздутие живота, нарушение стула (задержку или учащение);

2) интраабдоминальные признаки: распространенность перитонита, количество фибрина, слипчивый процесс, характер экссудата, количество экссудата, количество трудноудалимого фибрина, запах экссудата, гиперемия серозы, вздутие кишечника, реакция кишечника на механическое раздражение.

Оценка выраженности клиники сепсиса является обоснованием выбора интенсивности антибактериальной и детоксикационной терапии. Для выбора хирургической тактики она имеет лишь предварительное значение, как доказательство наличия тяжелого инфекционного процесса. Необходимо учитывать, что при развитии СПОН уровень интоксикации (тяжести состояния) может сохраняться и даже нарастать при полностью разрешившемся перитоните.

Выбор хирургического метода лечения, направленного на устранение первичного источника инфекции и профилактику возникновения вторичного, осуществляется только на основе оценки тяжести интраабдоминальной патологии в ходе текущей операции. С внедрением в практику антибиотиков нового поколения обладающих свойством накопления в воспаленных тканях (имипенемов, цефалоспоринов 3-4 поколения), частота проведения трех и четырехкратных ПЛ резко снизилась. Это обусловлено более быстрой регрессией перитонита в результате подавления остаточной инфекции нехирургическими методами.

В большинстве случаев, при назначении ПЛ сумма баллов составляла более 20. При ретроспективном анализе нескольких случаев проведения срочной релапаротомии в течение 4-7 дней после операции было обнаружено наличие достаточного количества признаков для назначения ПЛ в ходе первой операции.

Таблица для определения показаний к назначению планируемой лапаросанации (ПЛ) по балльной оценке признаков тяжести перитонита
Предварительные признаки
Признаки	Оценка признака
Длительность заболевания	До 24 часов			24-48		48-72		Более 72
	-3			-1		3		4
Тяжесть состояния	Удовлетворительное, средней тяжести					Тяжелое		Крайне тяжелое
	-3					5		7
Наличие ССВО	2 признака					Более 2 признаков
	0					4
Вздутие живота	нет					Есть
	-2					3
Нарушение стула	-4					3
Интраоперационные признаки
Признаки	Оценка признаков
Распространеность перитонита	1- 2 обл.				3-5 обл.	6-9 обл.
	-5				-3	6
Количество экссудата	Менее 250 мл				250-750	Более 750
	-4				1	3
Количество трудноудалимого фибрина	Нет					Тонкий налет		Наслоения
	-2					9		10
Количество фибрина	-4					3		9
Запах экссудата	Нет					Есть
	-2					4
Гиперемия серозы	-3					4
Вздутие кишечника	-3					5
Слипчивый процесс	-2					11
Реакция кишки на раздражение	есть					Нет
	-1					4
Характер экссудата	Серозный	Серозно-фибринозный Серозно-гнойный, Мутный				Фибринозный, гнойный, фибринозно-гнойный		Серозно-геморрагический
	-8	-3				3		8
Сумма баллов
Рекомендуемая тактика
-13 баллов и менее			От -12 до + 12				13 баллов и более
ПЛ не показана			Рекомендации недостоверны				ПЛ показана

Выраженность многих симптомов при повторном вмешательстве в брюшную полость изменяется, изменяется и их достоверность, диагностическая ценность и диагностические коэффициенты, что было показано выше (Рис.№5).

Поэтому для принятия правильного решения о продолжении или завершении ПЛ оказалось необходимой разработка отдельной таблицы.

Таблица для определения показаний к продолжению или завершению планируемых лапаросанаций (ПЛ) по балльной оценке признаков
Предварительные признаки
Признаки	Оценка признака
Признаки ССВО	Нет		Есть
	-3		1
Тяжесть состояния	Удовлетворительное или средней тяжести		Тяжелое и крайне тяжелое
	-10		1
Интраоперационные признаки
Запах экссудата	Нет		Есть
	-1		8
Слипчивый процесс	-10		2
Распространенность перитонита	До 2 обл.		3-5 обл.		6-9 обл.
	-5		2		9
Количество экссудата	Менее 250 мл		250-750		Более 750
	-5		2		9
Количество фибрина	Нет или пятна		Налет		Наслоения
	-5		5		7
Количество трудноудалимого фибрина	-5		7		8
Диаметр тонкой кишки	До 3 см		3-4 см		Более 4см
	-3		4		7
Толщина стенки тонкой кишки	До 2 мм		2-3 мм		Более 3 мм
	-5		2		9
Ответ кишки на раздражение	Перистальтика		Спазм		Нет
	-4		0		9
Характер экссудата	Нет, Серозный		Серозно-фибринозный, серозно-гнойный. серозно-геморрагический, мутный		фибринозный гнойный
	-8		3		6
Сумма баллов
Рекомендуемая тактика
-13 баллов и менее		От -12 до + 12		13 баллов и более
ПЛ далее не показана		Рекомендации недостоверны		Показано продолжение ПЛ

Как видно, не представленные в классификации перитонита обширность и выраженность морфологических изменений серозной оболочки кишечника (гиперемия, наслоения фибрина), стенки кишки (отечность) и функциональное состояние кишки (реакция на раздражение), для оперирующего хирурга являются основными показателями прогноза дальнейшего течения гнойного процесса и требуют тщательного описания.

Также существенным признаком является деление распространенности перитонита на три ступени – 1-2, 3-5 и 6-9 областей брюшной полости. При математической обработке клинического материала было обнаружено, что местный перитонит (1-2 области) не сопровождался сепсисом, распространенный перитонит (3-5 областей) – часто (примерно в 20% случаев) сопровождался развитием сепсиса, а при поражении 6 и более областей сепсис отмечен более чем в 60% случаев, и часто приводил к развитию ПОН.