II. Принципы лечения перитонита.

Общие принципы лечения перитонита:

1. Возможно раннее устранение источника инфекции,

2. Уменьшение степени бактериальной контаминации во время операции.

3. Лечение остаточной инфекции и профилактика нового инфицирования брюшной полости,

4. Поддержание жизненно важных функций организма до и после операции, в том числе и с использованием искусственных органов.

Общие принципы лечения перитонита сформулированы ещё в 1912 г. И.И. Грековым. При соблюдении этих принципов летальность была снижена с 90-100% до 31%. По материалам 31 Всесоюзного съезда хирургов (1986) и 1-го Международного конгресса в Москве (1995) к ранее известным принципам был добавлен только пункт №4.

Первый и второй пункты могут быть выполнены только хирургическими методами, третий – разнообразными методами дренирования брюшной полости и антибиотикотерапией, четвертый – совокупность методов реанимации, интенсивной терапии, детоксикации, иммунокоррекции.

Методы лечения перитонита подразделяются на а) хирургические:

• Лапаротомия, удаление или изоляция источника перитонита.

• Интра- и послеоперационная санация брюшной полости.

• Декомпрессия тонкой кишки.

б) общие:

• Эффективная антибиотикотерапия.

• Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза.

• Стимуляция, поддержка или временное замещение важнейших систем организма.

Предоперационная подготовка.

При отсутствии признаков сепсиса, что наблюдается в ранние сроки течения инфекционного процесса в брюшинной полости, состояние больных страдает умеренно, операция может быть начата практически сразу, по поступлении в хирургический стационар.

При тяжелом состоянии, как правило, в результате сепсиса или ИТШ, необходимо в процессе предоперационной подготовки добиться стабилизации АД, положительного ЦВД, минимального диуреза. Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции невозможно. Но всегда лучше отложить операцию на 2-3 ч для подготовки, чем начинать её у неподготовленного больного.

Производится катетеризация подключичной вены для обеспечения большой скорости инфузии и контроля ЦВД.

Общий объём инфузии до операции составляет 1,5-2,0 литров в течение 2 часов. При запущенных процессах, когда нарушения гемодинамики значительно выражены (потеря жидкости более 10% массы тела), объём инфузии увеличивается до 3-4 литров в течение 2-3 часов.

Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза, как объективного критерия эффективности инфузионной терапии.

В самом начале интенсивной терапии внутривенно вводят антибиотик широкого спектра действия.

Подготовка желудочно-кишечного тракта. Обязательно производится опорожнение желудка с помощью зонда. При запущенных процессах зонд должен находиться в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода, во время операции и до возобновления моторики кишечника.

Обезболивание. Основной метод обезболивания при операциях по поводу перитонита - многокомпонентная анестезия с искусственной вентиляцией легких.

При любом варианте общей анестезии необходимо выполнять новокаиновую блокаду рефлексогенных зон брюшной полости.

Операция при перитоните не может быть полностью стандартизирована из-за разнообразия первичных заболеваний, однако всегда состоит из семи последовательно выполняемых этапов:

1. оперативный доступ,

2. новокаиновая блокада рефлексогенных зон,

3. устранение или изоляция источника перитонита,

4. санация брюшной полости,

5. принятие решения о необходимости и проведение декомпрессии кишечника,

6. принятие решения о способе и проведение дренирования брюшной полости,

7. закрытие лапаротомической раны соответствующим пункту 6 способом.