- •Определение перитонита как хирургической проблемы и его современная классификация.
- •О проблемах определения дисфункции, недостаточности и несостоятельности систем.
- •Этиология перитонита по материалам клиники
- •II. Принципы лечения перитонита.
- •1. Оперативный доступ.
- •3. Определение понятия планируемая лапаросанация (пл). Значение пл в лечении перитонита.
- •4. Определение показаний к назначению и завершению планируемых лапросанаций при перитоните.
- •5. Организация проведения планируемых лапаросанаций
- •Применение метода ПланИруемой лапаросанации (памятка)
- •6. Техника временного закрытия операционной раны.
- •7. Заключение.
- •Вопросы для самоконтроля.
Применение метода ПланИруемой лапаросанации (памятка)
КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ЛАПАРОСАНАЦИИ
А) Предварительные: признаки сепсиса, которые чаще наблюдаются при длительности заболевания более 2,5 суток, наличии динамической кишечной непроходимости, или тяжелого сепсиса по признакам органной недостаточности (энцефалопатия, почечная, печеночная, сердечно- сосудистая, дыхательная), наличие вероятного вторичного иммунодефицита (длительное гнойное заболевание, сахарный диабет, прочие, повышающие риск прогрессирования перитонита).
Б) Интраоперационные: распространенный фибринозно-гнойный перитонит (наличие наслоений трудноудалимого фибрина на отечных стенках вздутого и паретичного кишечника), особенно при наличии признаков анаэробного перитонита (наличие перфорации полого органа в сочетании с кишечной непроходимостью, гнилостный запах, серый или бурый цвет фибрина, более значительные морфологические изменения в брюшной полости, чем предполагалось по клиническим признакам), а также при значительном инфицировании брюшной полости (наличие более 500 мл мутного, особенно гнойного, экссудата, вскрытие абсцесса или опорожнение полого органа в брюшную полость).
План ПРОВЕДЕНИя ЛАПАРОСАНАЦИИ
Открыть брюшную полость.
Осушить брюшную полость отсосом.
Взять материал для бактериологического исследования.
Произвести блокаду брыжейки новокаином (переносимость?!).
Устранить источник перитонита.
Провести санацию брюшной полости 6-8 л р-ров.
Произвести интубацию кишечника трансназально (по показаниям).
Произвести дренирование брюшной полости.
Расправить сальник.
Принять решение о тактике дальнейшего лечения.
Наложить швы временного или окончательного закрытия раны.
ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСНАЗАЛЬНОЙ
ДЕКОМПРЕССИИ КИШЕЧНИКА
Наличие явных признаков динамической кишечной непроходимости (вздутие тонкой кишки более 3 см в диаметре, отсутствие перистальтики в ответ на механическое раздражение).
Затруднение при сведении краев операционной раны из-за вздутия кишечника.
Обширное флегмонозное поражение кишечника - выраженный отек стенки (толщина более 2 мм), наличие наслоений трудноудалимого фибрина.
При прогнозировании проведения только одной лапаросанации, необходимость интубации кишечника сомнительна, но если вздутие нарастет, (т.е. перитонит прогрессирует) - интубацию следует сделать во время ближайшей лапаросанации.
В ПРОТОКОЛЕ ОПЕРАЦИИ НЕОБХОДИМО ОТМЕТИТЬ:
характер и запах экссудата, его количество, с указанием распределения по отделам брюшной полости.
наличие и протяженность гиперемии кишечной стенки.
диаметр тонкой кишки и протяженность ее вздутия.
толщину 2 стенок тонкой кишки удерживаемой без сдавления между браншами пинцета (для оценки отечности, в норме - менее 1,5 мм, при резком отеке - более 5 мм).
количество, вид, наличие трудноудалимого фибрина (если после его снятия появляется кровоточащая поверхность, то продолжать процедуру не следует - это фибрин трудноудалимый).
Отсутствие или появление сокращения кишки или перистальтики после легкого механического раздражения её.
заключение о необходимости последующей лапаросанации лучше оформить после протокола операции в виде дневника.
ПРИМЕЧАНИЯ
Детальное описание клинической картины с оценкой проявлений динамической кишечной непроходимости, полиорганной недостаточности, показателей интоксикации (лейкоцитоз, ЛИИ, МоСМ и др.), обнаруженных изменений в брюшной полости (характера выпота, его распространенности, степени поражения кишечной стеки и ее функционального состояния) указанные в “Памятке”, обеспечит быстрое формирования навыка определения показаний к применению метода программируемых лапаросанаций для лечения тяжелых форм перитонита и уменьшит число необоснованных релапаротомий.
Такую «Памятку», объемом в 2 страницы машинописного текста, целесообразно хранить в предоперационной, чтобы иметь возможность напомнить все этапы операции непосредственно перед её проведением.