5. Организация проведения планируемых лапаросанаций

Мы имеем опыт внедрения ПЛ и хотим поделиться некоторыми деталями подготовки и выполнения операции, которая, в целом, совпадает с общими принципами операции при перитоните.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПланиРУЕМОЙ ЛАПАРОСАНАЦИИ.

1. В связи с высокой степенью тяжести состояния больного необходимо предварительное согласование объема и плана операции с анестезиологом, обсуждение и выбор метода обезболивания, заблаговременной подготовки инструментов и оборудования.

2. Открытие раны с оценкой наличия (отсутствия) и активности гнойно-некротического процесса в ней и прилежащих отделах брюшной стенки.

3. Ревизия брюшной полости: а) удаление экссудата, б) забор материала для бактериологического исследования,

в) разделение рыхлых фибринозных спаек,

г) блокада брыжейки,

д) оценка динамики состояния кишечника (вздутие, гиперемия, отек, моторика),

е) ревизия первичного источника перитонита.

4. Санация брюшной полости: тщательно удалять промывную жидкость аспиратором и через дренажи, не использовать салфетки в зоне со значительным отеком кишечной стенки, не удалять “трудноудаляемый” фибрин.

5. Интубация кишечника (если не произведена на предыдущем этапе и показана в настоящее время).

6. Ревизия состояния дренажей, рациональное их размещение в условиях текущей операции (через боковые отделы),

7. Принятие решения о дальнейшей тактике (показания к ПЛ).

8. Закрытие операционной раны.

а) временное, (см. описание устройства и его использования)

б) окончательное (описание техники).

1. В связи с тяжелым и крайне тяжелым состоянием больных проведение ревизии и санации брюшной полости должно проводиться при адекватном обезболивании. Это может быть достигнуто комбинированным наркозом с ИВЛ, которую часто приходится продолжать в течение нескольких дней в комбинации с эпидуральной анестезией. Длительная эпидуральная анестезия требует от хирурга повышенного внимания, т.к. клинические проявления прогрессирующего перитонита сглаживаются, и возникает риск ошибочного удлинения интервала между санациями.

Анестезиолог должен быть готов к интубации кишечника назоинтестинальным зондом, санации ротовой полости при регургитации, провести профилактику аспирации желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево.

Для сокращения длительности наркоза, начинать его следует только по завершении всех подготовительных мероприятий (подготовки бригады хирургов к операции, обработки операционного поля, после подключения отсоса, открывания флаконов с растворами для промывания и т.п. …!).

Из оборудования необходимого для проведения санации следует выделить наконечник отсоса. Наиболее эффективен наконечник в виде трубки в перфорированном цилиндре диаметром 2-2,5 см и длиной около 20-25 см – он не присасывается, обеспечивая наиболее быстрое и атравматичное удаление экссудата и промывной жидкости.

Дренажи брюшной полости следует опустить в достаточно большую емкость, так как отток по ним промывной жидкости ускоряет проведение санации.

В ходе операции следует проверить проходимость дренажей, промыть их, заменить или удалить – по показаниям.

2. При проведении срочной релапаротомии при снятии швов с операционной раны необходимо провести профилактику инфицирования брюшной полости, поскольку в ране, как правило, имеется гнойно-некротический процесс с микрофлорой отличающейся от микрофлоры брюшной полости. Санация гнойников в ране проводится по общим принципам. Некротические участки иссекаются.

При наличии некротической флегмоны брюшной стенки необходимо оценить возможность закрытия операционной раны и дренирования флегмоны. При обнаружении неразделимых инфильтратов в брюшной полости в этих условиях, следует определить наличие показаний к проведению дальнейшего лечения методом лапаростомии по Макохе, Микуличу или другими, похожими по технике методами.

При проведении планируемой лапаросанации в ране, после снятия устройств для фиксации швов иммобилизации, как правило, имеется фибрин, некротического процесса нет. До того как будут подняты края операционной раны, фибрин следует удалить, кожу отгородить тканевыми полотенцами, фиксируя их цапками.

Далее, приподнимая края брюшной стенки, следует осторожно разделить спаянные плоскостными фибринозными наслоениями петли кишечника, одновременно удаляя экссудат, который в разных отделах брюшной полости может иметь различный характер. Необходимо определить количество, характер экссудата и его распространенность.

С целью обезболивания и стимуляции перистальтики показано проведение новокаиновой (0,5 % - 60,0) блокады корня брыжейки тонкой кишки, сигмовидной.

При завершении ревизии брюшной полости, определяется степень и распространенность поражения кишечника, его функциональное состояние, принимается решение о необходимости его декомпрессии.

При проведении ревизии источника перитонита, при необходимости и возможности завершается его устранение или отграничение. Отграничение легче удается при расположении источника в верхнем этаже брюшной полости (абсцесс печени, сальниковой сумки, несостоятельность гастроэнтероанастомоза, культи ДПК, шва холедоха и т.п.) или в малом тазу. При гипореактивности, или малоагрессивной флоре отграничивающие наслоения фибрина образуются медленно, что требует использования тампонов и/или более тщательного дренирования.

Наименьшее количество экссудата в брюшной полости в 2-х наблюдениях обнаружили при наличии дренажа в Дугласовом пространстве, проведенном через задний свод влагалища или его культю. Во время санации именно этот дренаж обеспечивал быстрое и почти полное удаление промывной жидкости, которая оставалась только в области селезенки и у задненижней поверхности печени.

Проводим трех - пятикратную (по 0,4-0,8 л на этап) санацию 3-6 литрами физиологического раствора до чистых промывных вод. Завершаем санацию введением в брюшную полость 0,4 л 0,05% гипохлорита натрия перед закрытием операционной раны.

Насильственное удаление плотно фиксированных фибриновых пленок не производим, так как считаем, что они являются естественной “повязкой” на участках лишенных мезотелия. Стенка кишки в этих местах обычно резко отечна, значит, грубые манипуляции лишь увеличат вероятность нарушения ее целостности. При последующих санациях фибрина или меньше, или он легко отделяется, или отсутствует. Это можно объяснить фибринолитическими свойствами присущими мезотелию.

При санации необходимо обращать внимание на особенности анатомического строения брюшной полости, так как выраженность (глубина) брыжеечных синусов, диафрагмально-ободочных связок, складок около слепой кишки значительно варьирует и изменяет возможность оттока экссудата и промывной жидкости, а также условия отграничения отделов брюшной полости. Всё это необходимо учитывать при удалении экссудата и постановке дренажей.

По нашим наблюдениям, постановка нескольких дренажей через один разрез в боковой области, по среднеподмышечной линии или позади неё, в проекции самого глубокого места бокового канала, несмотря на некоторое увеличение длины трубок, обеспечивает более эффективное удаление экссудата из подпеченочного и тазового пространств.

При наличии многопросветных дренажей и возможности налаживания активной аспирации и контроля за нею, необходимо лишь расположить их в наиболее низких точках брюшной полости.

В некоторых статьях при описании техники ПЛ имеются указания на отсутствие необходимости в дренировании брюшной полости, так как через сутки будет произведена релапаротомия. Нам кажется, что при непредвиденной отсрочке ПЛ по жизненным показаниям, пациент окажется и без местного введения антибиотиков и без элементарных средств удаления экссудата. Кроме того, при наличии соответствующих условий, в промежутке между санациями, до того как петли кишечника слипнутся (примерно через 6-10 часов) целесообразно проведение фракционного лаважа брюшной полости 1,5-2,0 литрами физиологического раствора или 0,05% - 400,0 гипохлорита натрия.

На этапе освоения применения метода планируемых лапаросанаций для дежурных врачей была составлена краткая инструкция ("Памятка") по определению показаний к назначению ПЛ, проведению лапаросанации, клинических и интраоперационных признаках, описание которых необходимо в протоколе операции.