Клиника и диагностика анаэробных форм раневой инфекции

Диагностическая тактика складывается из последовательного выяснения вопросов - вероятности развития осложнений - характера раневой инфекции (аэробный, анаэробный) - этиологии и нозологической формы.

Степень риска анаэробной инфекции определяется: 

1) близостью раны к местам естественного обитания анаэробов - полость рта, дистальные отделы пищеварительного канала, верхние дыхательные пути, промежность, нижние конечности; 

2) сроками оказания помощи, превышающими трое суток и более; 

3) нарушениями магистрального кровообращения - жгут в анамнезе, рана в проекции сосудов, признаки некомпенсированной ишемии конечностей; 

4) характером раны - обширный, повреждение костей, загрязнение землей, наличие инородных тел и гематом. 

Патогномоничные признаки (и наиболее постоянные) анаэробного характера раневой инфекции: 

1) зловонный, гнилостный запах экссудата; 

2) гнилостный характер некроза - бесструктурный детрит серого, серо-зеленого или коричневого цвета; 

3) отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира; при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, выявляется большое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов; 

4) газообразование, выявляемое при пальпации, аускультации (крепитация) и рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите, перистый - при миозите). 

Симптомы, свойственные для любого раневого инфекционного процесса, при анаэробной инфекции имеют черты, позволяющие заподозрить это осложнение: 

- характер боли: боль отличается от боли, вызванной травмой, возникает иногда после безболевого периода, быстро нарастает, перестает снижаться анальгетиками: 

- отсутствие, особенно в начальном периоде заболевания, выраженных внешних признаков воспаления на фоне тяжелого токсикоза: легкая гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования, серозный характер воспаления тканей, окружающих зоны некроза, ткани имеют тусклый, бледный вид; 

- признаки токсикоза: бледность кожных покровов, иктеричность, выраженная тахикардия (120 ударов в минуту и более) всегда "обгоняет" температуру, эйфория сменяется заторможенностью, быстро нарастает анемия и гипотензия; 

- динамика признаков: появившись, симптомы нарастают в течение одного дня или ночи (анемия, симптом "лигатуры", тахикардия и т.д.). 

Характеристика отдельных форм анаэробной инфекции.

Практически только клостридии и анаэробные кокки могут вызывать моноинфекцию. Гораздо чаще анаэробный процесс протекает при участии нескольких видов и родов бактерий, как анаэробных, так и аэробных, и обозначается термином "синергический". Поэтому наряду с четко очерченными нозологическими формами инфекции встречается целый ряд заболеваний, сходных в своей основе, но отличающихся между собой микробным пейзажем, видом пораженных тканей, объемом поражений. Разделение анаэробных форм раневой инфекции по особенностям патогенеза необходимо для определения лечебной тактики, подчас кардинально противоположной при том или ином заболевании. Диагноз должен содержать тактические установки для врача, то есть, иметь этиологическую и патологоанатомическую характеристику. В настоящее время различают следующие нозологические формы анаэробной раневой инфекции: моноинфекции - клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз, анаэробный стрептококковый миозит, анаэробный стрептококковый целлюлит; полимикробные синергические инфекции: некротический фасциит, синергический некротический целлюлит, прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена, хроническая пробуравливающая язва (А.П.Колесов, А.В.Столбовой, В.И.Кочеровец, 1989 г.).