Интенсивная консервативная терапия.

1. Предоперационная подготовка. Стабилизация гемодинамики и устранение гиповолемии достигается введением в течение 0,5-1,5 ча- сов кристаллоидов с 10-15 млн ЕД пенициллина, полиглюкина в соче- тании с сердечно-сосудистыми и дыхательными аналептиками в объеме 1,0-1,5 л. Нейтрализация токсинов: ингибиторы ферментов (гордокс 200-300 тыс. ЕД, контрикал 50 -60 тыс. АТрЕ); стабилизация и защи- та биологических мембран: кортикостероиды (преднизолон 90-120 мг), пиридоксин (3-5 мл 5% раствора); введение в окружность очага боль- шого количества раствора (250-500 мл и более), содержащего новока- ин, антибиотики (пенициллин, клиндамицин), нитроимидазолы (метро- гил 100,0 5% раствора), ингибиторы ферментов (гордокс 200-300 тыс. ЕД), кортикостероиды (преднизолон 60-90 мг) с целью замедления распространения воспалительно-экссудативного процесса. 

2. Интраоперационная терапия.

Продолжается инфузионная и трансфузионная терапия, обеспечивающая антитоксический эффект (белковые препараты, альбумин, плазма) и устраняющая анемию. Как правило, операции при анаэробной инфекции могут быть только вспо- могательными, так как не позволяют надежно санировать инфекционный очаг и должны дополняться интенсивной местной консервативной тера- пией, направленной на восстановление жизнеспособности пораженных серозным воспалением мышц или клетчатки и максимальную защиту здоровых тканей от инфицирования. Операция заканчивается повторным введением раствора (см. п.1) в зону воспалительного отека тканей. Рекомендуемая блокада приобретает решающее значение при анаэробных стрептококковых миозитах и целлюлитах (если заболевание не перешло в финальную стадию). Необходимость такой меры диктуется быстрым распространением выраженного воспалительно-экссудативного процес са, поддерживающегося экзотоксинами возбудителя и невозможностью надежно ограничить его оперативными мерами. Существенную антитоксическую функцию выполняет большое количество жидкости с антибиотиками для промывания пораженных экзотоксинами тканей (А.П.Коле- сов, А.В.Столбовой, В.И.Кочеровец, 1989 г.). Полость раны рыхло дренируют полосками марли, пропитанными раствором перекиси водоро- да, детергентов или антисептиков. Высоко эффективным средством консервативного лечения является применение АУВМ с двух-трехкрат- ной сменой сорбента в течение суток. 

3. Послеоперационная терапия.

Наибольшую опасность в первые часы и сутки после операции представляет острая дыхательная недостаточность и бурно нарастаю- щая анемия, в основе которых лежит микробная токсемия. В легких развивается интерстициальный отек в результате повреждения сосудистого русла. Рентгенологическая картина отека легких сохраняется не менее 5-7 дней. Клинически отмечается одышка, цианоз, нарушение сознания, иногда артериальная гипертензия, как проявление гипоксии головного мозга. Необходимость массивной трансфузионно-инфузионной терапии делает абсолютно показанным применение антикоагулянтов, антиагрегантов, вазоплегиков, гормонов, нестероидных противовоспа- лительных препаратов и диуретиков (см. "Лечение раневого сепсиса"). Гепарин по праву может считаться специфическим патогенетическим средством при лечении анаэробной инфекции, возбудители которой вырабатывают гепариназу. Выраженной активностью по отношению к токсинам анаэробов отличаются ингибиторы протеаз (особенно гордокс). Для поддержания сердечно-сосудистой деятельности целесо- образно включение в схему лечения глюкозо-инсулино-калиевой смеси (40% раствор глюкозы 400,0, 5% раствор калия хлорида 200,0, инсулина 160 ЕД!). Проводится патогенетическое лечение полиорганной недостаточности в соответствии с выявляемой патологией. Гипербарическая оксигенация является полезным методом, входя- щим в комплекс лечебных мер при раневой инфекции. Однако ее роль не должна преувеличиваться в ушерб хирургическому, антибактериаль- ному и антитоксическому воздействию. Гипероксия позволяет восстановить фагоцитоз, кислородзависимый механизм действия антибиоти- ков, уменьшить кислородное голодание и повысить окислительно-вос- становительный потенциал тканей. Эффективными средствами лечения являются методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, УФО крови). Местно повторяются новокаиновые блокады по указанной выше ме- тодике. 2Антибактериальная терапия. 0Основные принципы антибактериальной терапии, изложенные в разделах о раневой инфекции и сепсисе, пол- ностью применимы при этиотропной терапии анаэробных форм раневой инфекции. Препаратом выбора при клостридиальной и грамположительной кок- ковой инфекции является бензилпенициллин (20-50 млн ЕД\сутки). При его непереносимости используют эритромицин, но он практически не подавляет бактероиды и фузобактерии. Высокой активностью и широким спектром действия по отношению к анаэробам обладает клиндамицин (600 мг 4 раза в сутки). Кроме этих препаратов достаточный эффект может быть получен от левомицетина-сукцината (хлорамфеникола), ри- фампина, линкомицина. Все указанные антибиотики вводятся в макси- мальных дозах. Совершенно не активны по отношению к анаэробам аминогликозиды, но они вместе с цефалоспоринами с успехом применяются для подавле- ния аэробного компонента микробной ассоциации.

Одним из наилучших средств борьбы с грамотрицательными анаэробами считается метронидазол (начальная доза 200,0 0,5% раствора, затем по 100,0 каждые 6 часов). 

Пассивная иммунизация. Несмотря на противоречивые данные об эффективности противогангренозных антитоксических сывороток, при- менение их с лечебной целью следует считать оправданным. При клостридиальной инфекции внутривенно вводится 150 тысяч МЕ сыво- ротки (по 50 тысяч МЕ сывороток антиперфрингенс, антиэдематиенс и антисептикум). Сыворотку разводят в 5-10 раз 0,9% раствором хлори- да натрия, вводят медленно, не более 25-30 капель в минуту. Заканчивая краткую характеристику принципов лечения анаэробных форм раневой инфекции следует напомнить, что для исключения кон- тактного пути передачи инфекции необходимо для больных анаэробной инфекцией создать должный санитарно-гигиенический режим. Все ране- ные, у которых подозревается анаэробная инфекция, не подлежат дальнейшей эвакуации (начиная с этапа квалифицированной медицинс- кой помощи), до тех пор, пока это подозрение не будет отвергнуто. Заболевшие становятся транспортабельными после того, как будут ус- транены явления анаэробной инфекции, то есть при благоприятном те- чении процесса эвакуация ориенетировочно оказывается возможной лишь через 7-8 дней после оперативного вмешательства.

1