Дифференциально-диагностические признаки геморрагического васкулита и инвагинации

Признаки	Инвагинация	Геморрагический васкулит
Возраст детей Интоксикация Повышение температуры Боли в животе Кровь, в стуле Наличие инвагината Боль и припухлость в суставах, ангионевро-тический отек Изменения со стороны крови Симметрично расположенная геморрагическая сыпь	Ранний (первые 2 года) Поздняя Позднее Приступообразные со светлыми промежутками Появляется поздно, через 6-7 часов Определяется Нет Появляются поздно, черз 5-6 часов с момента заболевания Не характерно	Чаще более старший С первых часов заболевания С первых часов заболевания Приступообразные, несколько затихают, но полностью не исчезают Появляется жидкий стул с кровью через 1-2 часа Не определяется Характерны Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное РОЗ появляются в первые часы заболевания Характерно

В начале заболевания вне приступов болей живот у ребенка мягкий, не вздутый. При пальпации, чаще справа внизу или в пупочной области, реже под печенью, определяется плотное эластичной консистенции образование. Наличие крови на пальце после ректального исследования (прежде чем она появится в испражнениях) подтверждает диагноз.

Для уточнения диагноза используют обзорную рентгенографию, которая обнаруживает затемнение в правой половине живота; ирригоскопию с бариевой кашей или воздухом, при этом нередко видны внедрение одной части кишки в другую, подвздошной в ободочную, инвагинация в толстом кишечнике. На месте инвагината барий, встретив препятствие, образует “чаши”, полукруги, “трезубцы”.

Острый аппендицит -заболевание, которое нужно исключить во всех случаях болей в животе, В возрасте до 1 года аппендицит встречается редко, возникая чаще у детей 7-14 лет. Воспалительные изменения аппендикса развиваются быстро (чем меньше ребенок, тем быстрее); стремительное развитие деструктивных изменений приводит к перфорации отростка и перитониту. Как и при инвагинации, первым признаком аппендицита, является болевой синдром. Боль возникает постепенно, но может быть и внезапной, носит постоянный ноющий характер. В первые часы дети старшего возраста могут отмечать ее по всему животу или в эпигастрии, с дальнейшей четкой локализацией в правой подвздошной области. Важно помнить, что боль интенсивна только в начале заболевания, затем она уменьшается в связи с гибелью нервных рецепторов в червеобразном отростке. Она может сопровождаться одно- или двукратной рвотой, свидетельствующей о раздражении брюшины. Дети занимают вынужденное положение на спине или на правом боку. При положении на левом боку боль усиливается, так как слепая кишка вместе с воспаленным отростком провисает в брюшную полость. При пальпации живота можно обнаружить перитонеальные симптомы. При пальпации слева направо, против часовой стрелки, усиливается болезненность в правой подвздошной области -симптом Филатова. Этот очень важный признак локальной болезненности, как правило, подкрепляется другим ведущим симптомом острого аппендицита - пассивным мышечным напряжением в правой подвздошной области.

У детей самого раннего возраста при остром аппендиците судить о. болях можно по беспокойному поведению, отсутствию сна. В этом возрасте имеется склонность к иррадиации нервных импульсов, ребенок не способен локализовать место наибольшей болезненности в связи с недостаточностью координирующей роли ЦНС. При диагностике аппендицита у этих детей, представляющей значительные трудности, ориентируются на те же симптомы, что и у детей старшего возраста. Важное значение имеет осмотр больного во время сна: ребенок отталкивает руку исследующего (симптом “ отталкивания”),при этом и во сне сохраняются локальная болезненность, пассивное напряжение передней брюшной стенки. Температура тела в пределах 37,5-38°С, в периферической крови отмечаются гиперлейкоцитоз до 15-20 х 10⁹/л, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. У некоторых детей количество лейкоцитов остается нормальным, поэтому лейкоцитоз не является надежным признаком при диагностике аппендицита.

При геморрагическом васкулите абдоминальный синдром не сопровождается локальной болезненностью, хотя в 5% случаев, по данным Готлиба, васкулит у детей осложняется острым аппендицитом. Атипичное расположение червеобразного отростка (ретроцекальное, подпеченочноеи др.) еще более затрудняет диагностику острого аппендицита у детей, особенно в младшем возрасте, и поэтому в любом случае стойких болей в животе требуется наблюдение хирурга.

Развитие почечного синдромас гематурией и гломерулонефритом при васкулите, как правило, происходит безболезненно. Однако при сочетании абдоминального и почечного синдромов необходимо исключать мочекаменную болезнь. У детей она проявлятеся почечной коликой. Младшие дети при этом беспокойны, старшие могут жаловаться на боли в пояснице, иррадиирующие по ходу мочеточника в подвздошную область, половые органы, бедро. Обычно почечная колика возникает после физической нагрузки (бег, подвижные игры), при этом выявляется положительный симптом Пастернацкого и болезненность в области почек при пальпации. В моче отмечается макро- и микрогематурия.