Инфузионная терапия у детей с геморрагическим васкулитом

Препарат	Показания	Суточная доза
Реополиглюкин (реомакродекс)	Выраженная кожная пурпура с тромбогеморрагическим компонентом, ангионевротический отек, абдоминальный синдром	10-20 мл/кг в/в капельно
Глюкозо-новокаиновая смесь 1:1	Абдоминальный синдром, признаки ОПН	10 мл/год жизни, не бо-лее 100 мл в/в капельно
Контрикал Трасилол Гордокс	Абдоминальный синдром, клинико- лабораторные и УЗИ-признаки реактивного панкреатита	20-40 тыс. ед./инфузия 50-100 тыс. ед./инфузия 10—20 тыс. ед./кг
Свежезамороженная плазма + гепарин 500 ед. на 50 мл плазмы	Неэффективность терапии, дефицит АТ-III (кроме больных нефритом)	10-20 мл/кг

8. Антибактериальная терапия показана при сопутствующей инфекции или обострении хронических очагов инфекции с учетом переносимости препаратов, а также при упорном волнообразном течении кожного синдрома как терапия exuvantibus. Показаны антибиотики нового поколения макролидов (сумамед, рулид, клацид и др.) на 5-7 дней, при капилляротоксическом нефрите курс антибактериальной терапии с использованием также препаратов других групп может быть удлинен до 4 нед. В большинстве случаев от назначения антибиотиков следует воздержаться, поскольку они способны провоцировать обострение процесса. Суставной синдром, повышение температуры тела, лейкоцитоз и увеличение СОЭ при ГВ обусловлены процессами иммуного ассептического генеза и не служат показанием для назначения антибиотика.

9. Относительно применения глюкокортикостероидов (ГКС) при ГВ у детей имеются 2 противоположные точки зрения:

- ГКС противопоказаны при ГВ у детей, так как опасны из-за усиления гиперкоагуляции;

- показаны во всех случаях тяжелого течения ГВ, при буллезных и буллезно-некротических формах кожной пурпуры, при абдоминальном и суставном синдромах, при некоторых вариантах капилляротоксического нефрита.

Гиперкоагуляционный эффект ГКС “перекрывается” рациональным назначением дезагрегантов и гепарина. Учитываются противовоспалительный и иммуносупрессивный механизмы действия ГКС. В результате противовоспалительного действия ГКС уменьшается экссудация плазмы и диапедез форменных элементов крови, отмечается мембраностабилизирующее действие, угнетается активность БАВ, тормозятся освобождение арахидоновой кислоты из тромбоцитов и образование тромбоксана А, и PG- мощных тромбоцит-агрегирующих агентов.

Рекомендуемые суточные дозы составляют 2 мг/кг, а длительность применения зависит от клинического варианта ГВ (табл. 12). Пульс-терапия ГКС у больных ГВ прменяется при тяжелых поражениях почек.

Таблица 12

Применение глюкокортикостероидов у детей при геморрагическом васкулите

Клинический вариант ГВ	Суточная доза	Длительность применения	Схема отмены
Распространенная кожная пурпура, буллезно-некротические экссудативные элементы	2 мг/кг per os	7-14 дней	5 мг через 1-2 дня
Абдоминальный синдром	2мг/кг, в/в или per os	7-14 дней	5 мг через I-2 дня
Волнообразное течение кожной пурпуры	2 мг/кг per os	7-21 день	5 мг через 1-Здня
Нефрит при ГВ с макрогематурией Нефрит при ГВ с нефротическим синдромом	2 мг/кг per os 2 мг/кг per os	21 день 4-6 недель с последующим переходом на альтернирующий режим	5 мг через 6-7 дней 0,25 мг на кг массы тела 1 раз 5 дней

Как правило, вышеперечисленные средства лечения при остром течении ГВ являются достаточными, позволяют получить хороший терапевтический эффект. Но волнообразное течение, рецидивы ГВ, нефрит при ГВ требуют пересмотра, коррекции терапии, использования других препаратов.

Альтернативные средства лечения.В качестве таких средств могут быть рекомендованы: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), мембраностабилизаторы, иммунокорригирующие препараты, антиметаболиты и цитостатики.

1. НПВП - ортофен (вольтарен, диклофенак натрия), индометацин - показаны при наличии противопоказаний к назначению ГКС и сохраняющейся активности ГВ. Эти препараты уменьшают степень выраженности экссудативной и пролиферативной фаз воспаления, ингибируют синтез циклооксигеназы тромбоцитов и PG, снижают свободнорадикальный “стресс” и уменьшают повреждение клеточных мембран. Рекомендуются НПВП при волнообразном течении ГВ. Суточная доза 1-2 мг/кг на 2-3 приема, кроме индометацина, суточная доза которого 2-4 мг/кг. Продолжительность лечения 4-6 нед. Не следует назначать НПВП одновременно с аспирином, так как они вытесняются из связи с белками крови и быстро выводятся с желчью в кишечник.

2. Противовоспалительным эффектом обладает производное хинолина - плаквенил, который показан при всех вариантах нефрита при ГВ. Установлено, что плаквенил обладает иммунокорригирующим, антиоксидантным, антиагрегантными и другими эффектами. Суточная доза плаквенила 4-6 мг/кг, длительность применения от 4 до 12 мес. С учетом побочного действия, особенно поражения глаз, должен быть систематический контроль за лечением плаквенилом. Важным лечебным эффектом плаквенила является его “стероидсберегающее” действие, поэтому его назначение показано при снижении дозы ГКС.

3. Препараты мембраностабилизирующего действия:

- витамин Е 5-l0 мг/кг/сут в течение месяца;

- ретинол 1,5-2 мг/кг в течение 2 нед;

- рутин 3-5 мг/кг 1 месяц;

- димефосфон 50-75 мг/кг 1 мес.

Эти препараты показаны при выраженной кожной пурпуре, при волнообразном течении ГВ, при нефрите (после снижения степени активности последнего). Мембраностабилизаторы улучшают трофику и увеличивают регенерацию тканей, подавляют свободнорадикальные реакции, увеличивают активность НПВП, снижают проницаемость сосудистой стенки.

4. Иммунокорригирующие препараты целесообразны при волнообразном течении ГВ и капилляротоксическом нефрите. Это может быть дибазол, увеличивающий синтез нуклеиновых кислот, интерферона, усиливающий активность фагоцитов. Суточная доза дибазола 1 -2 мг/кг в 2 приема в течение 4 нед.

Иммунокорригирующим действием обладают также антиоксиданты и низкоэнергетическое лазерное излучение (ЛИ). ЛИ может быть использовано при волнообразном и рецидивирующем течении ГВ и длительной макрогематурии при нефрите. Начальный курс ЛИ 3-4 сеанса на крупные вены, а затем на рефлексогенные зоны на уровне Th_IX-Th_XII6-7ceaнсов, что приводит к уменьшению степени гематурии с последующим достижением клинико-лабораторной ремиссии. Этот метод лечения следует рассматривать как одно из средств комплексной терапии ГВ у детей.

5. Антиметаболиты (азатиоприн) и цитостатики используются при капилляротоксическом нефрите при наличии противопоказаний к назначению ГКС, при отсутствии эффекта от их применения, при обострении нефрита с макрогематурией.

Азатиоприн применяется в терапевтической дозе 2-2,5 мг/кг/сут без побочных эффектов. Более высокая доза, как это рекомендуется при капилляротоксическом нефрите, 4-5 мг/кг не оправдана, так как сопровождается значительной лейкопенией и азотемией. Лечебный эффект азатиоприна развивается медленно, через 10-12 нед, поэтому лечение должно быть продолжительным, до 6 мес под контролем анализов периферической крови. На фоне интеркуррентных заболеваний (ОРВИ и др.) дозу азатиоприна следует снизить на 50%. Азатиоприн назначают на фоне продолжающегося лечения дезагрегантами и/или антикоагулянтами.

6. Плазмаферез (ПА) рассматривается отдельно как метод лечения при ГВ у детей. Накоплен достаточно большой клинический опыт его применения при аутоиммунных и иммунокомплексных заболеваниях, в том числе у детей. Лечебный эффект ПА достигается за счет элиминации иммунных комплексов и антител, медиаторов воспаления, продуктов тканевого метаболизма. В результате восстанавливаются реологические свойства крови, деблокируется система клеточного иммунитета. У детей, больных ГВ, ПА может быть эффективен при буллезно-некротической форме простой пурпуры, упорном волнообразном течении кожного и/или абдоминального синдромов, рефракторных к базисной терапии. При более длительном течении ГВ отмечается рефрактерность к лечению ПА. Решать вопрос о проведении сеансов ПА следует индивидуально.

Симптоматическая или сопроводительная терапия ГВ у детей включает обязательную санацию хронических очагов инфекции, в том числе дегельминтизацию, лечение лямблиоза, геликобактериоза при хроническом гастрите или гастродуодените, применение антацидных препаратов при указанных заболеваниях и во время лечения ГКС. В терапию могут быть включены обезболивающие (баралгин и др.) и спазмолитического действия препараты (но-шпа). При соблюдении изложенных принципов рационально подобранной терапии ГВ, как правило, не требуются обезболивающие средства.

Диспансерное наблюдение.

Реабилитация детей, перенесших ГВ, должна быть направлена на профилактику рецидива заболевания. Она включает:

- диспансерное наблюдение 1 раз в 1-3 мес не менее года после выписки из стационара;

- выявление и санацию хронических очагов инфекции;

- лечение сопутствующих заболеваний;

- профилактику охлаждений и интеркуррентных заболеваний;

- гипоаллергенную диету в течение 1 года;

- отвод от профилактических прививок на 2-3 года, далее вопрос решается индивидуально;

- при нефрите необходим домашний режим и обучение на дому;

- при ОРВИ показаны дезагреганты и антибиотики на 7-10 дней;

- контроль за анализами мочи, в том числе проба по Зимницкому 1 раз в 1-3 мес;

• УЗИ почек 1 раз в 3 мес.

Ведение больного в клинике

1. Анамнез. Обращается внимание на состояние здоровья родителей, братьев, сестер (наличие у родственников системных заболеваний, геморрагических высыпаний и степень их выраженности). Уточняются аллергические заболевания и аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты питания и пр. Выясняются перенесенные ребенком за 3-4 мес до появления ГВ заболевания, особенности питания, аллергические реакции на пищу, медикаменты, а также аллергические заболевания (нейродермит, бронхиальная астма, крапивница и др.). Необходимо уточнить, чти непосредственно предшествовало началу геморрагическогoсиндрома (инфекционные заболевания, ангина, отит, профилактические прививки, укусы насекомых, инсоляция, погрешности в питании и др.). Через какoeвремя после воздействия провоцирующего фактора появились признаки геморрагического васкулита.

Первые симптомы заболевания: кожные высыпания (характер, локализация, распространенность), суставной и абдоминальный синдромы, общие симптомы. Какое лечение проводилось, его продолжительность и эффективность.

2. Клинические данные. Оценивается общее состояние ребенка, его физическое развитие. Подробно описывается характер высыпаний на коже и слизистых оболочках (количество, локализация, симметричность расположения, размеры и т.д.). Типичными высыпаниями при геморрагическом васкулите считаются пятнистопапулезные экссудативно-геморрагические элементы сыпи, симметрично расположенные преимущественно на разгибательных поверхностях нижних и верхних конечностей, ягодицах, ушных раковинах, реже на груди, спине, лице. Возможен иной характер сыпи: с некрозами, петехиальные, уртикарные, эритемоподобные, везикуло-некротические и другие высыпания. При суставном синдроме указывается его выраженность: отек, "поли- и моноартрит", нарушение функции, окружность суставов и др.

При абдоминальном синдроме описываются его проявления: боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул, примесь крови в стуле, задержка стула, форма живота, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины, цвет мочи, нарушение мочеиспускания. Оценивается состояние сердечно-сосудистой системы (возможна тахикардия, приглушение 1 тона, нечистота его или систолический шум на верхушке, экстрасистолия). Измеряется артериальное давление на руках и ногах с обеих сторон.

План обследования

1. Клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов и гематокрита, длительности кровотечения.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, CRB, серомукоид.

3. Определение иммуноглобулинов и циркулирующих иммунокомплексов, компонентов системы комплемента, ЦИК.

4. Исследование коагулограммы (время свертывания, VШ фактор, протромбиновый комплекс, фактор Виллебранда или агрегация тромбоцитов с ристомицином, антитромбин-Ш. свободный гепарин, фибриноген, продукты деградации фибриногена, растворимые комплексы фибрин-мономеров, этаноловый тест, протаинсульфатный тест).

5. Анализ мочи общий.

6. Анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, клиренс по эндогенному креатинину, УЗИ почек и др. при почечном синдроме.

7. Копрограмма.

8. Осмотр ЛОР и стоматолога для выявления очагов хронической инфекции.

9. Вирусологическое обследование (вирусные гепатиты, ЦМВ и др.).

III. План динамического наблюдения.

1. Клинический анализ крови 1 раз в 10 дней.

2. Гематокрит - по показаниям.

3. Коагулограмма для контроля гипокоагуляционного эффекта проводимой терапии - по показаниям (при отстутствии эффекта от проводимой базисной терапии).

4. Биохимический анализ крови - по показаниям.

5. Анализ мочи общий 1 раз в 10 дней (при почечном синдроме - по мере необходимости),

6. Анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого — по показаниям. Необходимо ежедневно описывать состояние кожи и слизистых, отмечать новые высыпания с подробной их характеристикой, динамику геморрагических элементов, суставного, абдоминального синдромов, состояние сердечно-сосудистой системы, артериальное давление не реже 1 раза в 3 дня (при стероидной терапии - ежедневно), размеры печени, цвет мочи и кала.