Основы интенсивной терапии

рогатных маркеров, но последующие РКИ с адекватной клинической оценкой конечного исхода показали, что метод либо неэффек­ тивен, либо вреден. Хорошим примером является исследование CAST13, в котором противоаритмический препарат флекаинид назначался пациентам с инфарктом миокар­ да на основании того, что в пилотном иссле­ довании его прием снижал частоту аритмий (по ЭКГ). Вопреки ожиданиям, показатель летальности оказался значительно выше в экспериментальной группе этого РКИ.

Вместе с тем, оценка исхода должна быть ориентирована на пациента (то есть обеспе­ чивать информацию, необходимую пациен­ ту), при этом по возможности необходимо избегать составной оценки исходов (напри­ мер, показатель «летальность вследствие инфаркта миокарда или инсульта» может различаться между компонентами состав­ ного исхода). Также необходимо оценивать исход после адекватной продолжительности периода наблюдения и предоставить инфор­ мацию о побочных эффектах лечения.

В нашем исследовании первичной (дихотомически разделенной и значимой) конечной точкой был летальный исход в первые 48 часов. Также были учтены вторичные показатели анализа, учитывающие побочные эффекты перегрузки жидкостью. Частота двух исходов, которые могли бы объяснить увеличение летальности, вызванной проведением болюсной инфузионной терапии — развития отека легких или мозга, не имела статистических различий между группами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Методология исследования инфузион­ ной нагрузки при оказании помощи детям с тяжелыми инфекционными заболеваниями в Африке оказалась правильной. Было показано, что такая терапия вызывает рост летальности в группе, где проводилось лечение, что оказалось статистически (и клинически) достоверным. Оно было выполнено в регионе с развивающейся эко-

номикой и слаборазвитой системой здравоохранения, с высоким риском малярии, вызванной P. falciparum. Возможность повсеместного внедрения результатов этого исследования ограничена особенностями пациентов и врачей, работающих в схожих условиях.

Доказательная медицина является полез­ ным инструментом, который имеет право на существование в современной клинической практике. Чрезмерно ретивое, безоглядное следование ДМ создает риск утраты искус­ ства врачевания и грозит ущербом нашим пациентам, однако нельзя отказываться от принятия и применения результатов РКИ высокого качества на основе недостаточной внешней достоверности. В будущем, чтобы найти наиболее подходящую стратегию ле­ чения пациентов в критическом состоянии, мы советуем опираться на доказательную медицину и опыт, не забывая о здоровом скептицизме и сопереживании нашим паци­ ентам.

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ

1.Maitland K, Kiguli S, Opoka R et al. Mortality After Fluid Bolus In African Children With Severe Infection. N Eng J Med 2011; 364: 2843–2895. Available at: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/ NEJMoa1101549

2.Smith FG, Perkins GD, Gates S et al. Effect of in-

travenous β2-agonist treatment on clinical outcomes in acute respiratory distress syndrome (BALTI–2): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2012; 379: 229–235.

3.ARDSNET Investigators. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301–1308.

4.Shafer SL. Editor’s Note: Notices of Retraction.

Anesthesia and Analgesia 2011; 112: 1246–1247.

5.Shafer SL. Notice of retraction. Anesthesia and Analgesia 2009; 108: 1350

6.Roberts I, Smith R, Evans S. Doubts over head injury studies. BMJ 2007; 334: 392–394.

7.Smith GCS, Pell JP. Parachute Use To Prevent

160	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

Death And Major Trauma Related To Gravitational Challenge: Systematic Review Of Randomised Controlled Trials. BMJ 2003; 327: 1459–1461

8.Als-Nielsen B, Wendong C, Gluud C et al. Association of Funding and Conclusions in Randomized Drug Trials A Reflection of Treatment Effect or Adverse Events? JAMA 2003; 290: 921–928.

9.Rothwell PM. Treating Individuals 1: External Validity Of Randomized Controlled Trials: “to whom do the results of this trial apply?” Lancet 2005; 365: 82–93.

10.Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F et al. Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients. N

Engl J Med 2001; 345: 1359–1367.

11.Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2009; 360: 1283–1297.

12.NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2006; 354: 449–461.

13.The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med 1989; 321: 40.

Основы  интенсивной  терапии

161

Раздел IV

Травматические поражения

1. Общие принципы ведения пациента с тяжелой травмой		165
2.	Черепно-мозговая травма	187
3.	Повреждения шейного отдела позвоночника	197
4.	Травма грудной клетки	211
5.	Массивная кровопотеря при травме	217
6.	Рабдомиолиз	229
7.	Ожоги	233
8.	Утопление	247

Основы  интенсивной  терапии

163

Общие принципы ведения пациента

с тяжелой травмой

Лара Херберт* и Рут Баркер

* e-mail: [e-mail]

Содержание

Травматизм является одной из ведущих причин смертности во всем мире. В этой главе представлен обзор ключевых принципов ведения пациентов с тяжелой травмой. Опираясь на опыт оказания помощи в ходе военных конфликтов, в последние годы некоторые области клинической практики претерпевают активное развитие.

Ряд тем, таких как ведение больных с травмой шейного отдела позвоночника, торакальной травмой и лечение пациентов с обширными ожогами, детально представлен в последующих главах этого раздела.

1

Травма

	ВВЕДЕНИЕ				ЭПИДЕМИЛОГИЯ  ТРАВМЫ
	Пациенты с множественными по­				В мире каждые пять секунд вслед­
	вреждениями требуют значительных				ствие каких-либо повреждений уми­
	усилий на всех этапах оказания по­				рает один человек. Ежегодно травмы
	мощи, особенно, когда лечение про­				уносят до 5,8 миллионов человече­
	водится в первые часы с момента				ских жизней, что больше, чем коли­
	госпитализации. Данная глава осве­				чество смертей от малярии, тубер­
	щает систему ведения пациентов с				кулеза и ВИЧ/СПИД вместе взятых.1
	тяжелой травмой в приемном отде­				Причинами повреждений являются
	лении.				действия насильственного характе­
	Программа		Квалифицирован-		ра, дорожно-транспортные происше­
	ной помощи и поддержания жизни				ствия, пожары, утопления, падения					Lara Herbert
	при травме (Advanced Trauma and				с высоты и отравления. Дорожно-
	Life Support, ATLS),			разработанная	транспортные		происшествия		явля­	MBE, Core Trainee in
	Американским колледжем хирургов,				ются	ведущей	причиной травмати­			Anaesthesia, Royal
										Devon and Exeter
	широко используется как стандарт				ческих летальных исходов во всем					NHS Trust,
	первичной	помощи		пациентам с	мире.	последние		десятилетия	пони­	Barrack Road, Exeter,
	травмой, независимо от того, оказы­				За					Devon, EX2 5DW, UK
	вается ли помощь в сельской местно­				мание	природы		повреждений	зна­	Ruth Barker
	сти или хорошо оснащенном травма­				чительно улучшилось. В настоящий					Emergency Medicine
	тологическом центре. Данная глава				момент как преднамеренные, так					Dept., Frimley Park
	основана на рекомендациях ATLS с				и непреднамеренные повреждения					Hospital,
	некоторыми	дополнениями из дру­			считаются в большей степени пре­					Portsmouth Road,
	гих источников.				дотвратимыми,			чем неизбежными.		Surrey, GU16 7UJ, UK
	Основы  интенсивной  терапии									165

Различные стратегии профилактики по­ вреждений широко используются в наибо­ лее развитых странах, где травма остается ведущей причиной летальных исходов у лиц

ввозрасте от 1 до 44 лет. Более 90 % смертей

вмире, обусловленных различными травма­ ми, происходят в странах с низким и сред­ ним доходом.2

Несмотря на превентивные меры, ожида­ ется, что к 2020 году частота травматических повреждений значительно возрастет за счет дорожного травматизма, войн, насильствен­ ных по отношению к другим людям и само­ повреждающих действий. По примерным подсчетам, к 2020 году частота летальных исходов при дорожно-транспортных проис­ шествиях может превысить один случай на 10 пострадавших.3 Общие затраты на ока­ зание травматологической помощи превы­ шают 500 миллиардов долларов США в год. Тем не менее, истинные затраты при травме можно оценить, принимая во внимание, что повреждения чаще получают молодые и по­ тенциально более продуктивные члены об­ щества.

ТРИ ПИКА ЛЕТАЛЬНОСТИ

Летальный исход в результате травмати­ ческого повреждения может возникнуть в один из трех временных промежутков или пиков.

Первый пик

Соответствует непосредственно моменту травмы. Очень немногие из пациентов мо­ гут быть спасены в этот период в связи со значительными первичными повреждения­ ми крупных органов и структур, таких как головной мозг, сердце или крупные сосуды. Только профилактические мероприятия мо­ гут значительно снизить первый пик трав­ матических летальных исходов.

Второй пик

Второй пик приходится на минуты или часы после повреждения. Лечебные меро­ приятия сосредоточены преимущественно в этом периоде, так как большинство случа­

ев осложнений и летальных исходов можно предотвратить, избегая вторичных повреж­ дений вследствие гипоксии, кровотечения или любых процессов, ведущих к неадек­ ватной тканевой перфузии. В этот период летальный исход обычно возникает в ре­ зультате внутричерепной гематомы, гемоп­ невмоторакса и значительной кровопотери из внутренних органов, костей и сосудов.

Третий пик

Данный пик приходится на период от не­ скольких дней до нескольких недель после повреждения и наиболее часто обусловлен развитием сепсиса и полиорганной недоста­ точности. Несмотря на то, что третий пик приходится на период пребывания пациен­ та в палатах интенсивного наблюдения, бо­ лее адекватное оказание помощи в момент госпитализации позволит снизить частоту осложнений и летальных исходов в отдален­ ном периоде.

ПОДГОТОВКА

В идеале, для приема пациентов, госпита­ лизируемых с травматическими поврежде­ ниями, следует иметь заранее выделенную для этих целей смотровую. Базовое обору­ дование должно включать следующие ком­ поненты:

•Оборудование по обеспечению проходи­

мости дыхательных путей, которое долж­ но быть проверено и немедленно доступ­ но для использования.

•Подогретые инфузионные растворы, го­

товые к использованию в момент посту­ пления пациента.

•Особые условия должны быть соблюдены

при оказании помощи детям. Необходимо иметь оборудование соответствующих размеров, позволяющее проводить лечеб­ ные мероприятия у детей всех возрастов, а также устройство для внутрикостной инфузии.

•Соответствующее мониторное оборудова­

ние, которое должно быть также доступно для немедленного использования.

166	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

Анестезиолог Ассистент

М/сестра 1

Рентгенолог

Врач 1

Врач 2

М/сестра 2

Регистратор

Глава бригады	Специалист(ы)

Рисунок 1. Схема размещения специалистов бригады травматологической помощи вокруг пациента.

В ряде ситуаций необходимо импрови­ зировать, особенно в отдаленных районах с ограниченными ресурсами.

Важно иметь возможность быстро опо­ вестить всех необходимых специалистов, в том числе для проведения лабораторных ис­ следований и лучевой диагностики. При не­ обходимости важно быстро получить согла­ сованное разрешение на перевод пациента в травматологический центр. Для пациентов с множественными повреждениями опти­ мальная помощь может быть оказана хоро­ шо тренированной бригадой специалистов, компетентных в вопросах диагностики и ле­ чения разнообразных, наиболее часто встре­ чающихся угрожающих жизни состояний. По возможности, одним из членов бригады должен быть специалист, прошедший под­ готовку по программе ATLS (или по схожей программе, например, Primary Trauma Care, PTC). Однако в небольших больницах невоз­ можно собрать полную бригаду специали­ стов по оказанию травматологической по­ мощи.

Схема размещения каждого из членов бригады, оказывающей травматологическую

помощь, представлена на рисунке 1. В лечеб­ ных учреждениях с ограниченными ресурса­ ми отдельные члены бригады могут выпол­ нять функции недостающих специалистов, при этом при необходимости квалифици­ рованного обследования и вмешательств некоторые специалисты (например, хирург) могут оказывать помощь нескольким паци­ ентам одновременно, передвигаясь от одно­ го к другому.

За оказание помощи пациенту в целом от­ вечает руководитель бригады. При нали­ чии достаточного количества членов брига­ ды руководитель выполняет исключительно управляющую функцию, что позволяет ему

следить за качеством оказания помощи. Бригада, оказывающая травматологическую помощь, ответственна за проведение первичного обследования и, при необходимо­ сти, реанимационных мероприятий, а также, если позволяет время, за последующее вторичное обследование. Кроме того, бригада отвечает за регистрацию всех установлен­ ных диагнозов и выполненных лечебных мероприятий. Руководитель бригады следит за эффективностью и быстротой оказания помощи. В период первичного оказания по­ мощи на каждого члена бригады возлага­ ются конкретные специфические задачи; в опытной бригаде распределение задач про­ исходит до прибытия пациента.

Предварительное сообщение о поступле­ нии пациента с тяжелыми повреждениями позволяет заранее собрать травматологиче­ скую бригаду в отделении неотложной по­ мощи. Каждый член команды должен надеть перчатки, фартук и средство защиты глаз. Если возможно, травматологическая брига­ да должна включать себя как общего хирур­ га, так и специалиста-травматолога.

Цели травматологической бригады4

•Выявление и устранение угрожающих

жизни повреждений.

•Проведение первичных реанимационных

мероприятий и стабилизация витальных функций.

Основы  интенсивной  терапии

167

Распределение ролей и ответственност Ԅ Ԅ Ԅ

Руководитель бригады (специалист по неотложной помощи)

•Руководитиконтролируетосуществлениереанимационныхмероприятий.

•Принимаетрешения.определяетприоритетывходеобследованияилечения.

Анестезиолог

•Отвечаетзаоценку и поддержание проходимости дыхательных путей и вентиляцию.

•Выполняетпервичнуюоценкучастотыдыхания.

•Обеспечивает оксигенацию, санацию дыхательных путей, установку воздуховода; интубацию трахеи (быстрая последовательная индукция).

•Поддерживает иммобилизацию шейного отдела позвоночника и руководит процессом перекладывания пациента.

•Собираетпервичныйанамнез(AMPLE).

Ассистент по поддержанию проходимости дыхательных путей (медицинская сестра)

•Помогаетвподготовкеоборудованиядляобеспеченияпроходимостидыхательныхпутей.

•Помогает при выполнении манипуляций по обеспечению проходимости дыхательных путей, например, осуществляет давление на перстневидный хрящ.

•Рольассистентапоподдержаниюпроходимостидыхательныхпутейможетвыполнятьм/с№1.

Врач №1 (специалист по неотложной помощи или хирург)

•Проводитпервичныйосмотр:<C> + с B по E.

•Клиническиенаходкичеткосообщаютсяруководителюидокументируютсярегистратором.

•Выполняетпроцедурывзависимостиотуровняуменийинавыков.

Врач № 2

• Выполняетманипуляциивзависимостиотуровняуменийинавыков.

Медицинская сестра № 1 (сестра приемного покоя, A — «Дыхательные пути»)

•Обеспечиваетмониторингипомогаетприпроведенииманипуляций.

•Помогаетпривыполненииманипуляцийпообеспеченьюпроходимостидыхательныхпутей.

Медицинская сестра № 2 (сестра приемного покоя, С — «Кровообращение»)

• Снимаетодеждуспациентаипомогаетприпроведенииманипуляций.

Регистратор (сестра приемного покоя, парамедик)

•Упорядочиваетвсюинформациюификсируетрешениявтравматологическойкарте.

•Каждый член команды должны контролировать, чтоб их находки и принимаемые решения были

верно отражены в карте.

Рентгенолог

•Проводит рентгенологическое обследование пациента в соответствии с указаниями Руководителя бригады.

Узкие специалисты

•Проводят вторичное обследование и выполняют специализированные манипуляции (например,

общий хирург проводит вторичный осмотр головы и туловища. Хирург-травматолог выполняет вторичный осмотр конечностей, таза и позвоночника).

•FAST (целенаправленная ультразвуковая диагностика при травме, focused assessment with sonography for trauma) сканирование может быть выполнено общим хирургом, специалистом по неотложной помощи или специалистом по УЗИ.

168	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

	• Оценка распространенности поврежде­		Общая последовательность
		ний.	травматологической помощи
	• Подготовка пациента к специализирован­		Первичное обследование и реанимацион-
		ной помощи, которая может включать в	ные мероприятия:
		себя транспортировку в другой центр.	•	C. Остановка угрожающего жизни кровоте-
		ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА И РЕАНИМАЦИОН­		чения (Catastrophic haemorrhage control).
		НЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ <C> A–B–C	• A. Обеспеченье проходимости дыхатель-
		Каждый пациент с травматическими по­		ных путей и иммобилизация шейного от-
				дела позвоночника (Airway and cervical spine
	вреждениями должен быть осмотрен, ис­
				control).
	пользуя системный подход, предпочтитель­
			•	B. Дыхание (Breathing).
	но бригадным методом.
			•	C. Кровообращение и остановка кровоте-
		Принцип A–B–C был многократно опро­
	бован в различных программах по квалифи­			чения (Circulation and haemorrhage control).
			•	D. Нарушение сознания (Disability).
	цированному поддержанию жизни. Осно­
	вываясь на опыте и доказательных методах,		•	E. Экспозиция — длительность с момента
	ведущей причиной летальных исходов при			получения травмы (Exposure).
	повреждениях в военное время является			Вторичное обследование.
	наружное периферическое кровотечение. В			Специализированная помощь.
	связи с этим вооруженные силы Великобри­
	тании и США изменили принцип “A–B–C”
	на “<C> A–B–C”, где “<C>” означает останов-		ется ухудшение состояния пациента, осмотр
		ка угрожающего жизни кровотечения (cat-	должен быть проведен вновь с первого пун­
		astrophic haemorrhage control). В настоящее	кта протокола, что позволяет выявить ранее
	время этот принцип все шире внедряется в
			недиагностированные повреждения.
	практику оказания помощи в гражданской
			Остановка угрожающего жизни
	медицине.
		Горизонтальный подход к оказанию трав­	кровотечения
	матологической помощи, основанный на			Немедленная остановка явного кровоте­
	диагностике и коррекции работы одновре­		чения имеет первостепенное значение. На
	менно нескольких систем, более предпочти­		догоспитальном этапе в настоящий момент
	телен в сравнении с вертикальным подходом,		рекомендуется использовать жгуты (тур­
	при котором коррекция работы отдельных		никеты) для остановки угрожающих жизни
	систем осуществляется в соответствии с		кровотечений из открытых ран конечностей.
	определенными приоритетами; однако го­			В случае малоинтенсивного кровотечения
		ризонтальный подход зависит от количества	из открытой раны конечности предпочти­
	членов бригады и их навыков.		тельнее использовать давящую повязку. При
		ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И	продолжающемся артериальном кровотече­
			нии из поврежденной конечности, в том чис­
		РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ	ле при проникающих или взрывных травмах,
		Целью первичного обследования является	а также травматических ампутациях, жгут
	выявление состояний, представляющих не­		является простым и эффективным мето­
	посредственную угрозу для жизни пациента.		дом остановки кровотечения.6–10 Турникет
	Эти нарушения должны быть устранены, как		должен оставаться на поврежденной конеч­
	только они диагностированы, и только после		ности до достижения надежного хирургиче­
	этого продолжается обследование. Если в		ского гемостаза, но этот период должен быть
	процессе первичного обследования отмеча­		максимально сокращен.6–9
		Основы  интенсивной  терапии		169