Основы интенсивной терапии

Таблица 2. Шкала ком Blantyre.

Показатель	Балл
Движение глаз
• Наблюдает за движениями (например, лицом матери)	1
• Не следит взглядом за движением	0
Двигательная реакция
• Целесообразное движение в ответ на болевой раздражитель (локализация)	2
• Одергивание конечности в ответ на болевой раздражитель	1
• Отсутствует или патологический ответ	0
Речевая реакция
• Плач или речь в ответ на болевой раздражитель	2
• Стон или необычный плач в ответ на болевой раздражитель	1
• Отсутствие речевого ответа	0

	в специализированное отделение. Согласно				• Двусторонний перелом нижней челюсти.
		рекомендациям Ассоциации анестезиологов			Это далеко не весь список, и для при­
	Великобритании и Северной Ирландии мак­				нятия решения необходима клиническая
	симальное время, прошедшее от момента				оценка. Если вы сомневаетесь, безопаснее
	травмы до вмешательства, не должно пре­				заинтубировать пациента раньше, чем до­
	вышать четыре часа. В это период лечение				жидаться последнего момента, увеличивая
	должно быть направлено на поддержание				риск вторичного повреждения головного
	адекватного АДСРЕД., ЦПД и предотвращение				мозга вследствие гипоксемии.
	увеличения ВЧД, при этом терапия должна				Почти всегда у таких пациентов необхо­
	соответствовать стандартам данного			отде­
					димо проводить быструю последовательную
	ления интенсивной терапии.				интубацию. Во время проведения интубации
		Дыхательные пути			необходимо	обеспечить иммобилизацию
			Основные вопросы, возникающие	при	шейного отдела позвоночника, кроме слу­
	оценке дыхательных путей — может ли па­				чаев, когда травма этого отдела исключена
	циент самостоятельно поддерживать			про­	клинически и рентгенологически. Не отка­
	ходимость дыхательных путей и необходима				зывайтесь от использования препаратов у
	ли интубация. Выделяют следующие показа­				пациентов с глубоким нарушением сознания;
	ния к интубации трахеи:				гипнотики и анальгетики требуются для
	• Оценка по ШКГ ≤ 8 баллов.				предотвращения повышения ВЧД, связан­
					ного с проведением ларингоскопии. Пред­
	• Риск роста ВЧД на фоне психомоторного
					почтительно использовать такие препараты,
			возбуждения (необходимость седации).		как пропофол, этомидат, бензодиазепины и
	• Неспособность поддержания проходи­
					барбитураты — все они снижают ВЧД. Кета­
			мости дыхательных путей или потеря за­		мин способствует повышению ВЧД, но в не­
			щитных ларингеальных рефлексов.		которых странах он может быть единствен­
	• Снижение двигательного ответа по ШКГ				ным препаратом для индукции. Опиоиды и
			на два и более баллов.		деполяризующие миорелаксанты не повы­
	•		Необходимость проведения адекватной		шают ВЧД. Фасцикуляции, связанные с ис­
			оксигенации и вентиляции.		пользованием	сукцинилхолина, могут вы­
	•		Судорожная активность.		звать преходящее повышение ВЧД. Закись
					азота также может вызвать повышение ВЧД
	• Кровотечение в полость рта и/или дыха­
					вследствие увеличения кровотока.
			тельные пути.
	190			Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

		Диагностика повреждения шейного от­	ст. Попытки увеличить целевое ЦПД при­
	дела позвоночника описана в соответствую­		водили к нарушениям со стороны сердечно-
	щей главе на странице 197. Всем пациентам с		сосудистой и дыхательной систем.
	ЧМТ необходимо проводить рентгенологи­			В идеале АДСРЕД. измеряется с использо­
	ческое исследование шейного отдела позво­		ванием артериального датчика. Также для
	ночника, а некоторым также может потребо­		мониторинга и введения вазопрессоров мо­
	ваться КТ исследование.		жет использоваться центральный венозный
		Дыхание	катетер. Наличие мочевого катетера позво­
		Развитие гипоксемии связано со значи­	ляет проводить мониторинг диуреза и рас­
	тельным увеличением летальности. Сниже­		чет баланса жидкости, особенно при исполь­
	ние PaO2 ниже 60 мм рт. ст. (8 кПа) вызывает		зовании маннитола и других диуретиков.
	повышение мозгового кровотока и ВЧД. Це­		МОНИТОРИНГ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО
	левыми значениями газового состава крови		ДАВЛЕНИЯ
	являются: PaO2 выше 100 мм рт. ст. (13 кПа)			Некоторые клинические признаки пред­
	и PaCO2 в пределах нижней границы нормы
			полагают повышение ВЧД. Список их вклю­
		35–39 мм рт. ст. (4,5–5,0 кПа). Длительная
			чает следующие симптомы:
	гипервентиляция не рекомендуется, так как
			•	Головная боль.
	она может привести к церебральной вазо­
	констрикции и ишемии, но короткие этапы		•	Головокружение.
	гипервентляции (несколько минут) могут		•	Нарушение сознания.
	помочь во время эпизодов высокого ВЧД		•	Дезориентация.
	(После периода гипервентиляции не следу­		• Гипертензия и брадикардия (рефлекс Ку­
	ет быстро нормализовать минутный объем
	вентиляции и PaCO2, делать это нужно по­			шинга).
			•	Тошнота.
	степенно — Прим. редактора).
		Кровообращение	•	Рвота.
			• Фокальная слабость или парез.
		Потеря ауторегуляции мозгового крово­
	тока может привести к снижению доставки		•	Другие признаки очаговых неврологиче­
	кислорода. Необходимо поддерживать опре­			ских нарушений.
	деленный уровень АДСРЕД. и ЦПД, но меро­		• Изменение или асимметрия зрачков.
	приятия по устранению угрожающих жизни			Измерение ВЧД.
	нарушений гемодинамики должны предше­			Способы измерения ВЧД представлены в
	ствовать любым нейрохирургическим ма­
			таблице 3.
	нипуляциям. Это может включать даже хи­
		рургическое вмешательство для остановки	ТЕРАПИЯ ПРИ ПОВЫќЕНИИ
	кровотечения.		ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ
		Для поддержания АДСРЕД. выше 80–90 мм	Улучшение венозного оттока от головного
		рт. ст. применяйте инфузионную терапию и,	мозга
	при необходимости, вазопрессоры. При дан­		• Подъем головного конца кровати на 30°.
	ном целевом значение АДСРЕД. до установки
	мониторинга ЦВД, учитывая значение ВЧД		• Поддержание шейного отдела — ней­
	20 мм рт. ст., можно предположить, что ЦПД			тральное положение головы.
	будет как минимум 60–70 мм рт. ст. (так как		•	Повязка фиксирующая интубационную
	ЦПД = АДСРЕД. – ВЧД). После установки мо­			трубку не должна сдавливать вены шеи.
	ниторинга ВЧД лечение направлено на под­			Как альтернативу можно использовать
	держание ЦПД на значениях 60–70 мм рт.			фиксацию лейкопластырем.
		Основы  интенсивной  терапии		191

Таблица 3. Способы измерения внутри­черепного­ давления.

Способ

Преимущества

Недостатки

Интравентрикулярный катетер (ИВК или наружный дренаж желудочков)

Экстрадуральный датчик

Суарахноидальный датчик

Паренхиматозный датчик

Транскраниальный Допплер

Измерение давления СМЖ в поясничном отделе

Измерение смещения барабанной перепонки

		Наиболее инвазивный метод.
	Золотой стандарт.	Высокая вероятность инфекционных
	Осуществляет дренаж СМЖ для	осложнений.
	дальнейшего снижения ВЧД.	Трудность установки.
	Возможность обнуления	Одновременный мониторинг и дренаж
		СМЖ невозможен
	Низкая вероятность инфекции (от-
	сутствие пенетрации твердой мозговой	Ограниченная точность.
	оболочки).	Относительная хрупкость
	Простота установки
	Низкая вероятность инфекции.	Ограниченная точность.
		Высокая вероятность несостоятель-
	Отсутствие пенетрации вещества мозга
		ности
	Низкая вероятность инфекции	Измеряет давление локально
	Неинвазивный метод	Ограниченная точность
		Неточное отражение ВЧД.
	Экстракраниальная манипуляция	Может быть опасным при наличии
		отека мозга
	Неинвазивный метод	Недостаточная точность

•По возможности поддержка иммобилиза­

ции шейного отдела позвоночника меш­ ками с песком и лейкопластырем вместо шейных воротников.

Снижение отека головного мозга

•Используйте маннитол (осмотический

диуретик) 0,5–1 г/кг (= 5–10 мл/кг 10 % раствора или 2,5–5 мл/кг 20 % раствора). В некоторых отделениях как альтернати­ ву используют небольшие объемы гипер­ тонического раствора хлорида натрия.

•Используйте фуросемид (0,5–1 мг/кг).

•Поддерживайте концентрацию Na+ плаз­ мы крови в пределах 140–145 ммоль/л.

Снижение метаболической скорости потребления кислорода головным мозгом

•Регуляция температуры тела. Избе­

гайте гипертермии, но и не вызывайте гипотермию.

•Используйте седативные препараты и

анестетики. Убедитесь, что пациент седа­ тирован и получает адекватную анальге­ зию.

•Если у пациента зафиксирована судорож­

ная активность, необходимо использо­ вать антиконвульсант, обычно фенитоин (18 мг/кг).

•В случаях устойчивого к терапии повы­

шения ВЧД инфузия тиопентала натрия может снизить скорость метаболизма го­ ловного мозга до базального уровня. Это подтверждается картиной «вспышка– подавление» на ЭЭГ.

Снижение внутричерепного объема крови

•Учитывайте возможность развития ново­

го внутримозгового кровоизлияния, по­ мимо ухудшения уже имеющегося. При оценке обращайте внимание на появление новых признаков «латерализации». При необходимости повторите КТ.

•Для снижения PaCO2 можно временно ис­ пользовать гиповентиляцию, но помните, что длительная гиповентиляция (более нескольких минут) может спровоциро­ вать ишемию головного мозга.

•Последним методом при рефрактерном

повышении ВЧД является декомпресси­

192	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

онная краниоэктомия (удаление части ко­ сти черепа).

Снижение объема СМЖ

• В нейрохирургическом центре проводит­

ся наружный дренаж желудочков (НДЖ),

А

что способствует оттоку СМЖ и, как след­

ствие, снижению ВЧД.

ПЕРЕВОД  ПАЦИЕНТА

В НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ  ОТДЕЛЕНИЕ

При

наличии

региональной

нейрохи­

рургической службы может потребоваться

перевод

пациента

в специализированное

отделение или консультация нейрохирур­

га. Электронная передача результатов РКТ

позволяет нейрохирургам изучить их сра­

зу после выполнения и избежать ненужных

задержек. Если состояние пациента значи­

Рисунок 1.

Рентгеновская компьютерная томо-

тельно

изменилось, может потребоваться

грамма. Показана крупная лобно-

дополнительная консультация. Некоторым

теменная

субдуральная гематома

пациентам может потребоваться перевод в

(А) со смещением срединных струк-

нейрохирургический центр.

тур и компрессией левого бокового

Перед переводом должна быть обеспечена

желудочка.

полная

стабилизация состояния,

предпри­

няты меры интенсивной терапии всех со­

ВИДЫ  ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ  ТРАВМЫ

путствующих повреждений. Во время транс­

портировки за пациентом должен наблюдать

Травматическое субарахноидальное

врач с соответствующей подготовкой и опы­

кровоизлияние

том, при этом качество наблюдения должно

Это наиболее часто встречающийся тип

соответствовать уровню ОИТ. В идеале, мо­

внутричерепного

кровоизлияния.

Кровь

ниторинг во время транспортировки должен

определяется в СМЖ и субарахноидальном

включать ЭКГ, инвазивный мониторинг АД,

пространстве. Часто эта патология связана

пульсоксиметрию, оценку темпа диуреза (по

с

повреждением

мелких

субарахноидаль­

мочевому катетеру) и капнографию. Также

ных кровеносных сосудов. Травматическое

необходимо контролировать размер зрачка

субарахноидальное кровоизлияние

может

и реакцию на свет. Важно оценить газовый

осложниться вазоспазмом, а объем крови

состав артериальной крови до начала транс­

может быть связан с количеством баллов по

портировки и сравнить PaCO2 с соответ­

ШКГ и исходом.

ствующим показателем капнографа (EtCO2)

Острая субдуральная гематома (рисунок 1)

— как правило парциальное давление СО2 в

Этот тип повреждения нередко связан

конце выдоха на 4–8 мм рт. ст. (0,5–1,0 кПа)

ниже чем в артериальной крови. Как при

с

быстрым

торможением

транспортного

любой транспортировке следует учесть все

средства. Кровь определяется между твер­

возможные трудности и проверить наличие

дой мозговой оболочкой и тканью головно­

оборудование для решения потенциальных

го мозга. При этом типе повреждения часто

проблем.

необходимо

срочное

нейрохирургическое

Основы  интенсивной  терапии

193

A

А

Б

A

Рисунок 2. Рентгеновская компьютерная томограмма — двусторонние экстрадуральные гематомы (A).

вмешательство, что требует быстрой транс­ портировки. На РКТ видна граница гемато­ мы рядом с веществом мозга в форме линзы, вогнутой со стороны срединных структур.

Острая эпидуральная (экстрадуральная) гематома (рисунок 2)

Этот вид гематомы встречается в 1 % слу­ чаев, при этом кровь определяется между костью черепа и твердой мозговой оболоч­ кой. При РКТ граница гематомы со стороны срединных структур головного мозга обыч­ но выпуклая. Экстрадуральная гематома часто появляется в сочетании с переломами костей черепа, особенно по ходу следования средней менингеальной артерии. Класси­ ческий случай — пациент, который потерял сознание, с кратким периодом улучшения, за чем следует повторное нарушение сознания. При раннем хирургическом вмешательстве прогноз обычно благоприятный.

Внутримозговое кровоизлияние (рисунок 3)

Это повреждение глубоко расположенных участков вещества головного мозга, которое

Рисунок 3. Рентгеновская компьютерная томограмма — внутримозговое кро­ воизлияние­ в лобно-теменной зоне

(A) с отеком окружающей ткани головного мозга (Б) и смещением срединных структур.

Рисунок 4. Рентгеновская компьютерная томограмма — диффузное аксональное повреждение с петехиальными кровоизлияниями в лобной доле (показаны стрелками).

194	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

вызвано воздействием поперечной силы между костями черепа и веществом головно­ го мозга. Это наиболее частое повреждение лобной и височной области, в 50 % случаев при повреждении отмечается потеря созна­ ния.

Диффузное аксональное повреждение (рисунок 4)

Является первичным повреждением в 40–50 % случаев тяжелой ЧМТ и развивает­ ся вследствие воздействия сил поперечного сдвига (разрыв–натяжение). Прогноз связан с причиной повреждения, при этом продол­ жительная кома указывает на тяжелое, необ­ ратимое повреждение головного мозга.

Для дальнейшего чтения

1.Recommendations for the safe transfer of patients with brain injury. The AAGBI (2006). Available at http://www.aagbi.org/sites/default/files/ braininjury.pdf

2.NICE Guidelines. Head injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults (2003). Available at: http://www.nice.org.uk

3.Primary Trauma Care. Trauma resuscitation guidelines for resource limited countries. Available at: www.primarytraumacare.org

4.Brain Trauma Foundation. Evidence based guidelines for head injury management. Available at: www.braintrauma.org

Основы  интенсивной  терапии

195

Повреждения

шейного отдела позвоночника

Пит Форд* и Абри Терон

* e-mail: [e-mail]

Содержание

В этом обзоре особое внимание уделено ведению больного в первые дни после повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Зачастую интенсивная терапия пациентов с множественной травмой начинается в приемном отделении и продолжается в отделении интенсивной терапии.

3

Травма

ВВЕДЕНИЕ

	Повреждение спинного мозга яв­				чаще у мужчин (7 : 3). Наиболее ти­
	ляется	катастрофическим		послед­	пичный уровень перелома — второй
	ствием­	травмы	шейного	отдела	шейный позвонок, тогда как дислока­
	позво­­ночника­ и сопровождается гло­				ция чаще происходит при поврежде­
	бальными физиологическими нару­				нии на уровне C5–C6 и C6–C7.1
	шениями, которые возникают сразу				Начальное	ведение пациента с
	после повреждения и сложно подда­				политравмой	соответствует		реко­
	ются лечению. Хотя ведущей причи­				мендациям	программы	квалифи­
	ной осложнений и летального исхода				цированного	поддержания		жизни
	являются респираторные			осложне­	на догоспитальном этапе (ATLS),				Pete Ford
	ния, этот тип травмы нарушает дея­				включающие	обеспечение	проходи­		Consultant in Anaes-
	тельность ряда органов и систем, что				мости дыхательных путей в услови­				thesia, Royal Devon
	вынуждает привлекать к			процессу	ях иммобилизации шейного отдела				and Exeter, Founda-
	лечения врачей многих специально­				позвоночника, поддержку		дыхания		tion trust,
	стей. Правильная		тактика	раннего	и гемодинамики. Оценка		тяжести		Barrack Road, Exeter,
	ведения пациентов с повреждением				травмы происходит при первичном				Devon, EX2 5DW, UK
	шейного отдела позвоночника может				осмотре, когда осуществляются ме­				Abrie Theron
	улучшить отдаленные исходы.				роприятия, направленные на устра­				Consultant in Anaes-
	Повреждение шейного отдела по­				нение угрожающих жизни состояний.				thesia, Carmarthen-
	звоночника встречается у 2–5 % па­				Затем следует вторичный		осмотр,		shire NHS Trust,
									West Wales General
	циентов с множественной травмой.				при котором выполняется углублен­
									Hospital, Dolg-
	В основном этот тип повреждения				ная оценка повреждений,		включая
									wili Road, Carmarthen,
	встречается у больных 15–45 лет,				травму позвоночника. Повреждения				SA31 2AF, Wales, UK
	Основы  интенсивной  терапии								197

шейного отдела позвоночника следует по­ дозревать у всех пациентов с политравмой до тех пор, пока они не исключены. С целью профилактики вторичного смещения персо­ нал бригады скорой помощи должен на месте травмы у всех пациентов обеспечить иммо­ билизацию. После иммобилизации шейного отдела серьезные повреждения могут быть стабилизированы на месте или в приемном отделении без риска усугубления нестабиль­ ной травмы позвоночника, что поможет из­ бежать вторичного повреждения.2

ИММОБИЛИЗАЦИЯ ќЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Пока травма шейного отдела позвоночни­ ка не исключена, шейный отдел необходимо иммобилизировать, что может быть реали­ зовано различными способами. Следует за­ метить, что все методы сохраняют опреде­ ленную свободу движений. Мягкие шейные воротники считаются наименее эффектив­ ным подходом и обеспечивают весьма невы­ сокую степень стабильности, в связи с чем их использование не рекомендуется. В то время как применение щипцов Гарднера–Уэллса считается наиболее эффективным, они ред­ ко применяются на практике в экстренных условиях. Два широко используемых ме­ тода, сочетающих простоту применения и эффективность, включают полужесткий во­ ротник и ручную стабилизацию шейного отдела (manual in-line stabilisation — MILS). На догоспитальном этапе MILS должна быть выполнена в самом начале при оценке дыхательных путей, затем при наличии не­ обходимо использовать полужесткий ворот­ ник. Дальнейшая стабилизация достигается при помощи мешочков с песком или блоков, располагаемых с обеих сторон головы и фик­ сированных к голове и щиту, расположенно­ му вдоль позвоночника, двумя полосками неэластичного лейкопластыря. При исполь­ зовании полужестких воротников следует помнить об их недостатках (таблица 1).

Использование полужестких ворот­ ников сильно затрудняет выполнение

Таблица 1. Недостатки полужесткого шейного воротника.

•Невозможность полной иммобилизации

•Повышение вероятности сложной ларингоскопии

•Может способствовать повреждению шейного отдела позвоночника

•Может вызвать обструкцию дыхательных путей

•Может увеличить внутричерепное давление

•Увеличивает риск аспирации

•Увеличивает риск тромбоза глубоких вен

•Может вызвать значимые пролежни

ларингоскопии на месте травмы. При нали­ чии показаний к срочной ларингоскопии и интубации необходимо снять полужесткий воротник и обеспечить мануальную ста­ билизацию (рисунок 1). При выполнении ларингоскопии MILS обеспечивает уменьше­ ние движений в шейном отделе позвоночни­ ка на 60 %. Помощник садится на корточки у головы пациента и осуществляет стабилиза­ цию, расположив пальцы обеих рук у сосце­ видных отростков височной кости, в то вре­ мя как большие пальцы обеих рук находятся на височно-теменных областях головы. Ре­ бро руки при этом должно опираться на щит, расположенный вдоль спины пациента, и оказывать противодействие движениям, вы­ званным действиями анестезиолога. Не сле­ дует проводить аксиальную тракцию из-за риска усугубления травмы шейного отдела позвоночника. До исключения травмы шей­ ного отдела позвоночника все перемещения пациента должны проводиться синхронно, в условиях стабилизации шейного отдела.3,4

Исключение травмы шейного отдела позвоночника

Исследования, направленные на исклю­ чение травмы шейного отдела позвоночни­ ка, не должны опережать мероприятия по ликвидации угрожающих жизни состояний. После стабилизации пациента исключение травмы шейного отдела позвоночника и связок проводится в рамках клинического обследования путем рентгенологического исследования. Если пациент без сознания

198	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

	(вследствие седации, анестезии или ЧМТ)
	или при наличии серьезных травм других
	частей тела, исключить травму шейного от­
	дела позвоночника клинически бывает слож­
	но или невозможно. Анестезиологи должны
	знать принципы исключения травмы шейно­
	го отдела позвоночника: у части пациентов				Б
	это повреждение невозможно исключить в						А
	течение нескольких дней, что может потре­
	бовать длительной иммобилизации шейно­
	го отдела, со всеми вытекающими отсюда
		рисками.		Рисунок 1. А — иммобилизация шейного отде-
			Для уменьшения числа пациентов, кото­		ла позвоночника вручную (MILS); Б
		рым рентгенография проводится без пока­			—давление на перстневидный хрящ,
					оказываемое двумя руками.
	заний, до проведения рентгенологического
	исследования шейного отдела позвоночника			• Возраст старше 65 лет.
	необходимо выполнить два скрининговых
	исследования. Они включают оценку по Ка­			• Механизм травмы: падение с высоты бо­
	надской шкале исключения травмы шейного				лее 1 метра, аксиальная нагрузка на шей­
	отдела позвоночника и критериям Нацио­				ный отдел, например, у водителя транс­
	нального исследования по проведению экс­				портного средства, автодорожная травма;
	тренной рентгенографии (NEXUS, National				скорость выше 100 км/ч, транспортное
	Emergency X-radiography Utilisation Study).				средство перевернулось или пациент был
	Оба метода считаются высокочувствитель­				выброшен из	транспортного средства,
	ными.1				травма с участием велосипедиста.
			Канадская шкала исключения травмы	• Наличие парестезий в конечностях.
	шейного отдела позвоночника включает сле­			2. Наличие прочих факторов риска, кото-
	дующие три критерия:				рые не препятствуют проведению оцен-
	1.		Наличие значимых факторов риска, ко-		ки подвижности.
				• Пациент находился в задней части транс­
			торые требуют рентгенологического ис-
			следования:		портного средства.
				•	Пациент в приемном отделении может
		Шкала NEXUS включает следующие кри-			находиться в сидячем положении.
				•	Пациент может наблюдаться амбулатор­
		терии:
		• Отсутствие болезненности при пальпации			но.
				• Отсроченный болевой синдром в области
			задних отделов шеи.
		•	Отсутствиеинтоксикации.		шеи.
				• Отсутствие болевого синдрома при паль­
		• Наличиеупациентасознания.
					пации шейного отдела вдоль средней ли­
		• Отсутствие очаговой неврологической симп­ ­
					нии.
			томатики­.	3. Способность		пациента поворачивать
		• Отсутствие болезненных травм и повреж-
					шею вправо и влево на 45°.
			дений других отделов.		Чувствительность критериев		NEXUS со­
		При соответствии всем критериям травма
				ставляет 99 %, специфичность			12,9 %,	при
		шейного отдела может быть исключена без
				этом отрицательная прогностическая				ве­
		рентгенологического исследования.
				личина 99,8 %, а положительная прогности­
	Основы  интенсивной  терапии							199