Основы интенсивной терапии

же α1-агонистическим влиянием. Препарат дешевле дексмедетомидина. Клофелин по­ давляет высвобождение катехоламинов и особенно полезен для пациентов с гиперак­ тивностью симпатической нервной системы, например, при алкогольной абстиненции или столбняке. Он также проявляет синергизм с опиоидами, и, действуя на уровне спинного мозга, подавляет ноцицепцию, таким обра­ зом, участвуя в механизмах анальгезии. Кло­ фелин противопоказан при гиповолемии; побочные эффекты препарата включают ги­ потензию, брадикардию и сухость во рту.

Хлорметиазол

Хлорметиазол — производное витамина В. Используется для лечения алкогольного делирия. Не является антиконвульсантом и не вызывает депрессии дыхания.

Хлоралгидрат

Используется в педиатрической интенсив­ ной терапии в качестве адъюванта к бензо­ диазепинам, например, мидазоламу. Мета­бо­­ лизируется в печени до активного вещества трихлороэтанола. Метаболиты могут нака­ пливаться при почечной дисфункции.

Ингаляционные анестетики

Для продленной седации используется изофлюран в концентрации до 0,6 %, что обе­ спечивает кардиореспираторную стабиль­ ность и быстрое пробуждение. Загрязнение окружающей среды является проблемой при установке испарителя на аппарат ИВЛ. Сво­ бодные ионы фтора, образующиеся в про­ цессе метаболизма метоксифлюрана, могут вызывать почечную дисфункцию. Недавно было показано, что десфлюран позволяет быстро пробуждать пациентов после пре­ кращения седации.

В настоящее время использование си­ стемы Anaconda позволяет с успехом обе­ спечивать продленную ингаляционную седацию изофлюраном или севофлюраном с минимальной потерей ингаляционных анестетиков за счет молекулярной реабсорб­ ции выдыхаемого препарата специальным материалом (Прим. редактора).

ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ АНАЛЬГЕЗИИ (в комбинации с седативными средствами)

Опиоиды остаются основными препара­ тами для анальгезии и, кроме того, облада­ ют седативным, гипнотическим эффектом и подавляют кашель. Опиоиды действуют на уровне опиоидных рецепторов, классифици­ рованных в 80-х годах как ОР1 (дельта), ОР2 (каппа), ОР3 (мю). Наибольшее количество эффектов опосредовано влиянием опиоидов на мю-рецепторы. Нежелательные эффекты опиоидов включают парез ЖКТ и депрессию дыхания. Новые опиоиды в меньшей степени обладают побочными эффектами и меньше кумулируют. Тем не менее, важно помнить и о других методах анальгезии, таких как ис­ пользование НСПВС, парацетамола и регио­ нарных методах (продленная эпидуральная анальгезия).

Морфин

Морфин — широко применяемый опио­ ид. Все остальные опиоиды оцениваются по сравнению с морфином, хотя некоторые не­ давно разработанные препараты обладают новыми специфическими свойствами. Доза, требуемая для анальгезии очень вариабель­ на. Препарат можно дозировать в виде бо­ люсов (опасность пикового эффекта, однако меньше кумуляция) или введением в виде продленной инфузии.

Морфин метаболизируется в основном печенью с образованием двух основных метаболитов — морфин-3-глюкуронида и морфин-6-глюкуронида (М-6-Г). Оба мета­ болита экскретируются почками и при по­ чечной дисфункции могут накапливаться. М-6-Г обладает самостоятельным продол­ жительным седативным эффектом. Мор­ фин оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, за исключени­ ем болюсного введения больших доз у паци­ ентов с гиповолемией или в связи с вазоди­ латацией на фоне гистаминолиберации. При увеличении перерывов между болюсами и уменьшении скорости инфузии препарат мо­

130	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

	жет использоваться у пациентов с почечной	лечения в ОИТ, уменьшая время нахожде­
	дисфункцией. Обычно продолжительность	ния в отделении.2,3 Ремифентанил весьма до­
	действия после однократного введения со­	рогой препарат, при этом для каждого ОИТ
	ставляет около двух часов. Как и со всеми	необходимо		провести		собственный эконо­
	опиоидами следует соблюдать осторожность,	мический анализ целесообразности его при­
	дозируя препарат у пациентов с печеночной	обретения.
	недостаточностью.	МИОРЕЛАКСАНТЫ
	Фентанил		У некоторых пациентов кроме седации и
	Является мощным синтетическим опиои­	анальгезии необходима миорелаксация. Вы­
	дом. Представляет собой короткодействую­	деляют следующие показания к миорелакса­
	щий опиоид с быстрым началом действия.	ции:
	После длительной инфузии продолжи­	• Ранний период после сердечно-легочной
	тельность эффекта сравнима с таковой у		реанимации (включающей				интубацию
	морфина. Фентанил не накапливается при		трахеи).
	почечной дисфункции, не вызывает гиста­	•	Рефрактерная		гипоксемия,		например
	минолиберацию и подходит для анальгезии		ОРДС, так как миорелаксация позволяет
	при нестабильности гемодинамики.
			снизить потребление кислорода и повы­
	Альфентанил		шает комплайнс грудной клетки.
	Является одним из новых синтетических	• Высокое ВЧД — позволяет купировать ка­
	опиоидов и начинает действовать в пять раз		шель и сопротивление вентилятору.
		•	Столбняк.
	быстрее по сравнению с фентанилом вслед­
	ствие низкого объема распределения пре­	•	Транспортировка пациента.
	парата и меньшей растворимости в жирах.	• Необходимость вентиляции с обратным
	Препарат не склонен к кумуляции и безопа­		отношением времени вдоха и выдоха, вен­
	сен при почечной дисфункции. Продолжи­		тиляции в положении на животе.
	тельность действия в три раза меньше, чем		Необходимо помнить, что миорелаксанты
	у фентанила. Альфентанил обладает мини­
		не влияют на уровень сознания или комфорт
	мальным влиянием на сердечно-сосудистую	пациента: следует избегать рутинного на­
	систему и мощным противокашлевым эф­
		значения данных препаратов. Не существу­
	фектом.	ет единого стандарта клинического мони­
	Ремифентанил	торинга уровня сознания у обездвиженных
	Ремифентанил обладает многими каче­	пациентов,		поэтому		при необходимости
	ствами идеального анальгетика и седатив­	миорелаксации следует гарантировать адек­
	ного агента. Представляет собой опиоид	ватность седации больного. В Великобрита­
		нии использование миорелаксантов в ОИТ
	ультракороткого действия, метаболизирую­
	щийся эстеразами крови и ферментами тка­	снизилось с 90 % в 80-х годах до 10 % в 90-х
	ней организма. Обладает быстрым началом	годах XX века.
			Некоторые релаксанты, используемые в
	действия и не накапливается при инфузии
	даже на фоне полиорганной недостаточно­	анестезиологии, в меньшей степени подхо­
	сти. Позволяет прогнозировать время пре­	дят для ОИТ. Сукцинилхолин в основном
	кращения действия препарата, что упроща­	используется для			экстренной		интубации
	ет взаимодействие с пациентом, сокращает	трахеи, однако сопутствующее повышение
	время пробуждения и время отлучения от	концентрации калия не позволяет использо­
	ИВЛ.2, 3 Отдельные данные свидетельствуют,	вать препарат у пациентов с почечной недо­
	что препарат позволяет снизить стоимость	статочностью, а также при других причинах
	Основы  интенсивной  терапии						131

Таблица 3. Препараты для седации: дозирование и описание.

	Препарат	Дозирование	Комментарии
	Пропофол	0,5–4 мг/кг/час.	Препарат не лицензирован для седации у детей в ОИТ. С
		Болюс 5–50 мг	осторожностью при гиповолемии. Быстрое пробуждение
		0,5–10 мг/час. Болюс 2–4 мг.	Препарат относительно недорог. Обеспечивает стабиль-
	Мидазолам	Дети: 5 мг/кг в 50 мл физ. р-ра	ность гемодинамики и подходит для продолжительной
		(1 мл/час = 100 мкг/кг/час).	седации. Может вызвать задержку пробуждения, осо-
		Инфузия 1–2 мл/час	бенно у пожилых
		1–5 мг/час. Болюс 2–5 мг.
	Морфин	Дети: 1 мг/кг в 50 мл физ. р-ра.	Кумулирует, особенно при почечной недостаточности.
		Инфузия 1–4 мл/ч (1 мл/час =	Является гистаминолибератором
		20 мкг/кг/час)
		1–3 мкг/кг/ч. Болюс 50–100 мкг.	Меньше накапливается при почечной недостаточности. В
	Фентанил	Дети: 50 мкг/мл; инфузия
			меньшей степени высвобождает гистамин.
		0,3–0,5 мл/час = 5–10 мкг/кг/ч
		Начать со скорости 0,1–0,15	Быстрое начало и прекращение действия, не кумулирует
	Ремифентанил	мкг/кг/мин и титровать в
			при органной дисфункции. Препарат может вызвать
		интервале от 0,05 до 0,6 мкг/
			брадикардию. Высокая стоимость
		кг/мин
	Альфентанил	1–5 мг/час. Дополнительные	Короткодействующий опиоид. Мало кумулирует. Высокая
		болюсы 0,5–1 мг	стоимость
	Галоперидол	Болюс 5–10 мг	Минимальное влияние на дыхание
	Кетамин	Болюс 1–2 мг/кг, затем инфузия	Показан при тяжелой бронхиальной астме (бронходилата-
		10–45 мкг/кг/мин	тор). Стабильность гемодинамики. Провоцирует делирий
	Тиопентал	50–250 мг/час	Использование при эпилепсии / повышении ВЧД
			Очень продолжительное восстановление
		Начальная доза 0,7 мкг/кг/час,	Введение насыщающей дозы не рекомендуется, так как
	Дексмедетомидин с последующей коррекцией от		при этом повышается частота нежелательных лекарствен-
		0,2 до 1,4 мкг/кг/час	ных реакций (в т. ч. брадикардия и гипотензия)

гиперкалиемии — обширных ожогах в тече­ ние 48 часов с момента термической травмы или при повреждении спинного мозга.

Панкуроний — аминостероидный мио­ релаксант продолжительного действия, мо­ жет вызвать тахикардию и накапливается при почечной дисфункции. Векуроний — аналог панкурония, оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и подходит как для интубации, так и для продленной миорелаксации. Атракурий представляет собой производное бензил­ изохинолина и подвергается гидролизу эстеразами крови и элиминации Хоффмана

(спонтанный распад при физиологических значениях pH и температуры). Метаболиты атракурия неактивны и не накапливаются при почечной и печеночной недостаточно­ сти. При болюсном введении этот препарат

может вызывать гистаминолиберацию. По­ сле прекращения продолжительного инфу­ зионного введения, восстановление мышеч­ ного тонуса обычно наблюдается в течение часа независимо от времени инфузии. Доза, достаточная для интубации, составляет 0,5 мг/кг. Продленная инфузия выполняется со скоростью 4–12 мкг/кг/мин.

Мониторинг миорелаксации в идеа­ ле, должен проводиться с использованием нейростимулятора­. Кроме того, необходим клинический мониторинг, например, оцен­ ка сердечно-сосудистых эффектов в ответ на болевые раздражители. Полная, «хирур­ гическая» миорелаксация у пациентов ОИТ обычно не требуется.

Выделяют следующие проблемы, сопро­ вождающие использование миорелаксантов:

132	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

1.На фоне миорелаксации седация может быть неадекватна, а сознание — сохране­ но. Это можно проверить, прекратив вве­ дение миорелаксантов до восстановле­ ния мышечного тонуса и оценив уровень седации.

да из ОИТ. В качестве альтернативы можно использовать комбинацию бензодиазепина и морфина.

Длительная ИВЛ

В таких случаях нелогично использовать

2.Весьма вероятно накопление мио­релак­­ препараты с короткой продолжительностью сантов­ при почечной дисфункции (в част­ действия. В рандомизированном контро­

ности, препаратов аминостероидного ряда).

3.Возможно развитие полинейропатии и миопатии критических состояний (осо­ бенно, если миорелаксанты используются в комбинации со стероидами).

4.На фоне применения миорелаксации на­ блюдается тенденция к гиперседации.

5. Возможна избыточная миорелакса­ ция, которой способствуют другие часто встречающиеся в ОИТ состояния — ги­ покалиемия, гипофосфатемия и эффекты аминогликозидных антибиотиков.

РЕКОМЕНДАЦИИ Пациенты на спонтанном дыхании

Анальгезия должна достигаться титро­ ванием опиоидов. Контактным, адекватным пациентам может быть назначена анальгезия, контролируемая пациентом. В отдельных случаях могут с успехом применяться регио­ нарные методы анальгезии. Всегда исполь­ зуйте ненаркотические препараты в комби­ нации с опиоидами. Контролируйте прочие причины дискомфорта и боли, например, переполнение мочевого пузыря.

Краткосрочная ИВЛ в послеоперационном периоде

При необходимости седации и анальгезии у пациентов с планируемым коротким пери­ одом ИВЛ комбинация ремифентанила или альфентанила с пропофолом позволяет бы­ стро пробудить пациентов, однако это преи­ мущество сохраняется, только если седация длится менее трех суток. Иногда высокую стоимость быстродействующих препаратов можно окупить за счет возможности более короткого восстановления и раннего перево­

лируемом исследовании Kress et al. проде­ монстрировали, что ежедневные перерывы в инфузии седативных препаратов позво­ ляют снизить продолжительность ИВЛ и длительность пребывания в ОИТ. Инфузия седативных препаратов не проводилась до восстановления сознания и способности вы­ полнять инструкции, развития возбуждения, или появлении дискомфорта у пациента.4

Вданном исследовании использовались морфин в сочетании с мидазоламом или пропофолом, при этом ежедневные переры­ вы позволили предотвратить избыточное назначение данных препаратов. В настоящее время у всех пациентов ОИТ необходимо выполнять ежедневные перерывы в седации.

Внекоторых центрах используются новые методики — седация, контролируемая паци­ ентом (с использованием пропофола). Это очень эффективная методика у адекватных ориентированных пациентов. Она позволяет уменьшить нагрузку на сестринский персо­ нал, безопасна и дает пациенту возможность самоконтроля. Вместе с тем, методика требу­ ет специального дорогого оборудования, и, к сожалению, мало применима у большинства пациентов ОИТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Адекватная седация может быть достиг­ нута путем введения простых комбинаций препаратов. Избыточная седация широко распространена в ОИТ, при этом использо­ вание шкал седации и обучение сестринско­ го медицинского персонала может снизить ее частоту. Необходимость использования седативных препаратов должна пересматри­ ваться ежедневно, как в случае оценки по­ требности в инотропных и вазопрессорных

Основы  интенсивной  терапии

133

препаратах. Выбирая седативный препарат и его дозу, следует исходить из индивиду­ альных особенностей пациента, так как тре­ бования к седации широко варьируют в за­ висимости от обстоятельств, иногда бывает достаточно лишь анальгезии.

Для дальнейшего чтения

1.Girard T, Kress J, Fuchs B et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): A randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 126–134.

2.Matthey T, Schill M, Muellejans B. Earlier discharge from ICU with remifentanil / propofol

versus fentanyl-midazolam. Intensive Care Med 2004; 30 (Suppl 1): S409 and poster.

3.Royston D. Patient selection and anesthetic management for early extubation and hospital

discharge. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12: 11–19.

4.Kress JP, Pohlman AS, O‘Connor MF. Daily interruption of sedative infusions reduced duration of mechanical ventilation and intensive care

unit stay in critically ill patients. NEJM 2000; 342: 1471–1477.

5.Barr J, Fraser GL, Puntillo K et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Critical Care Med 2013; 41: 263– 306

134	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

4

Нутритивная  поддержка

София Брэтэноу* и Себастьян Браун e-mail: [e-mail]

Содержание

Цель этой главы — рассмотреть вопросы питания у больных, находящихся в критическом состоянии, и представить текущие рекомендации по обеспечению адекватной нутритивной поддержки в отделении интенсивной терапии.

ВВЕДЕНИЕ

	Питание является неотъемлемым				ческий исход. Недостаток питания
	компонентом интенсивной терапии.				может развиться вследствие вынуж­
	В течение последних 10–20 лет на­				денного или намеренного голодания,
	копились	доказательные		данные,	а также заболевания, характеризую­
	касающиеся эффективности, необ­				щегося потерей веса и изменения­
	ходимого	времени	начала,	состава	ми состава тканей с относительным
	и пути назначения питательных ве­				увеличением объема межклеточной
	ществ. Понимание		молекулярных		жидкости.
	и биологических эффектов			нутри­	Недостаток питания — нередкий
	ентов в поддержании гомеостаза у				спутник пациентов во всем мире. В
	критически больных пациентов зна­				Великобритании доля таких пациен­
	чительно	улучшает	эффективность		тов на момент госпитализации пре­
	лечения. Все питательные среды со­				вышает 40 %.1 Дефицит массы тела
	стоят из макронутриентов (белки,				— общепризнанный независимый
	жиры, углеводы и алкоголь) и микро-				фактор риска, который повышает
	нутриентов (витамины, минералы и				частоту осложнений и летальность,
	микроэлементы).				продолжительность госпитализации,
	К нарушению питания приводит				частоту повторной госпитализации и
					стоимость лечения, а также значимо
	дисбаланс	(избыток	или дефицит)
					снижает качество жизни.2
	энергии, белков или других нутриен­
	тов, что оказывает неблагоприятные				Сепсис, травма и обширные опе­
	эффекты на ткани, форму тела, функ­				ративные вмешательства вызывают
	цию внутренних органов и			клини­	комплекс метаболических и воспа­

Основы  интенсивной  терапии

Общие  вопросы

Sophia Bratanow

Specialist Trainee in

Anaesthesia, Royal

Devon and Exeter

NHS Foundation Trust

Exeter, Devon,

EX2 5DW, UK

Sebastian Brown

Specialist Trainee in

Anaesthesia

Royal Devon and

Exeter NHS Founda-

tion Trust, Exeter,

Devon, EX2 5DW, UK

135

	лительных реакций в организме. Во время	любой специфический тест. Оценка должна
	стрессовой реакции метаболизм характери­	учитывать потерю веса, характер питания
	зуется преобладанием катаболизма, гипер­	до госпитализации, тяжесть основного за­
	метаболизма, гипергликемией и усилением	болевания, сопутствующие	заболевания,
	липолиза. Эти метаболические реакции опо­	функцию ЖКТ.3 Один из общепризнанных
	средованы повышенным выбросом контрин­	структурированных методов	оценки тро­
	сулярных гормонов (катехоламинов, корти­	фического статуса представлен в таблице 1
	зола, глюкагона и гормона роста), а также	— Субъективная Общая Оценка (Subjective
	цитокинов, таких как интерлейкин-1 (IL-1) и	Global Assessment, SGA). Хотя название мето­
	фактор некроза опухолей (TNF-α). Таким об­	да предполагает, что это субъективный ин­
	разом, скелетная мускулатура используется	струмент, его результаты воспроизводимы
	организмом как источник энергии.	и коррелируют с показателями летальности
	ДИАГНОСТИКА мальнутриции	при широком спектре состояний.4 Оценка
		трофического статуса также может исполь­
	Точная оценка потребностей в питатель­
		зоваться для выявления пациентов с высо­
	ных веществах у пациентов ОИТ затруд­	ким риском рефидинг-синдрома (синдрома
	нительна, при этом традиционные методы	возобновления питания после голодания),
	оценки трофического статуса не применимы
		который будет описан ниже.
	для критически больных пациентов. Приме­
	ры включают следующие подходы:	СТРАТЕГИЯ ПИТАНИЯ И ПРОГНОЗ
	Антропометрические измерения	Основной целью нутритивной поддержки
	Например, к ним относятся толщина	является предотвращение или лечение на­
	кожной складки, окружность плеча. Эти из­	рушений питания у пациентов, неспособных
	мерения ненадежны вследствие быстрой по­	обеспечить достаточное поступление пита­
	тери или увеличения веса, при нарушениях	тельных веществ путем перорального при­
	водно-электролитного баланса и отеках.	ема. Наибольшую пользу от нутритивной
	Биохимические показатели	поддержки получают пациенты, уже имею­
		щие дефицит питания, или те, кому предсто­
	Выделяют следующие ограничения этого
		ит длительный период голодания, и кто, ско­
	метода оценки:	рее всего, хуже перенесет катаболический

•Концентрация альбумина снижается при период. Однако во многих клинических си­ воспалительной реакции (альбумин вы­ туациях остается неясным, можем ли мы с

ступает как белок острой фазы).

•Концентрация гемоглобина может быть

изменена вследствие хронического забо­ левания, кровотечения, гемотрансфузии, гемолиза, супрессии костного мозга.

Индекс массы тела (ИМТ / BMI)

ИМТ = масса (кг) / рост (м)2

Хотя низкий ИМТ является предиктором высокой летальности в ОИТ, острые изме­ нения индекса неточно отражают трофиче­ ский статус.

Общий осмотр и сбор анамнеза у па­ циента с нарушением питания позволяют оценить его трофический статус лучше, чем

помощью нутритивной поддержки бороться с негативными эффектами недостаточного питания, или же развитие заболевания само по себе делает обычное поступление пита­ тельных веществ недостаточным.

Для некоторых состояний существуют специальные формулы расчета потребности в питании — калорийности, количества ну­ триентов, жидкости, электролитов с учетом специфики патофизиологических процессов.

ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ КОРОТКИЙ ПЕРИОД ГОЛОДАНИЯ ДОПУСТИМЫМ?

Пациенты ОИТ представляют собой не­ однородную группу пациентов, при этом

136	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

Таблица 1. Субъективная Общая Оценка (SGA).

Анамнез

Изменение веса	Хроническое (за 6 месяцев) или острое (за 2 недели)
Изменения приема пищи	Например, анорексия
Симптомы со стороны ЖКТ	Например, тошнота, рвота, диарея и анорексия
Функциональные нарушения	Например, невозможность самостоятельно передвигаться
Физикальное обследование
Потеря подкожного жира	Особенно в области грудной клетки и трицепсов
Потеря мышечной массы	В области височных, дельтовидных и ягодичных мышц
Отеки	Могут маскировать потерю мышечной и жировой массы
Асцит	Связан с гипопротеинемией и повреждением печени

	не существует исследований, проясняющих					связанных с нутритивной поддержкой, уко­
	оптимальное		время	начала нутритивной		рачивает длительность пребывания в ОИТ и
	поддержки. В настоящее время накапли­					улучшает исход.
	ваются данные, касающиеся осложнений,					КАКОВЫ ТРЕБОВАНИЯ К НУТРИТИВНОЙ
	связанных с энтеральным и парентераль­
	ным питанием, а также важности контро­					ПОДДЕРЖКЕ В ОИТ?
	ля гликемии и уменьшения калорической					Тщательно сбалансированные макрону-
	нагрузки.5–8 Кишечник весьма уязвим и					триенты (протеины, жиры и углеводы) обе­
	особенно	часто повреждается вследствие				спечивают энергетические потребности, в то
	ишемии и реперфузии. Благодаря своей ба­					время как микронутриенты (витамины и
	рьерной функции ЖКТ выступает в роли					минералы) необходимы в очень малых коли­
	важного звена иммунной системы, а так­					чествах для поддержания функции клеток.
	же представляет резервуар для иммунных					Макронутриенты
	клеток. Однако в кишечнике содержатся и					Вариабельность	энергетических затрат
	потенциально		опасные микроорганизмы,
						в состоянии покоя затрудняет расчет по­
	которые могут поступать из просвета киш­					требности в энергии. Как уменьшение, так и
	ки в кровь в процессе бактериальной транс­					увеличение калорийности пищи может быть
	локации,	неслучайно		кишечник нередко		опасным. Потребление энергии в состоя-
	называют «мотором полиорганной недоста­
						нии покоя (ПЭСП, REE) можно измерить пу­
	точности». В последние годы использование					тем непрямой калориметрии или рассчитать
	парентерального питания (ПЭП) у пациен­
						при помощи Оксфордского уравнения.11 В
	тов ОИТ значительно снизилось вследствие					настоящее время чаще используется сокра­
	накопления доказательств в пользу того, что
						щенные версии последнего подхода — урав-
	энтеральное питание (ЭП) в целом превос­
	ходит ПЭП по влиянию на исход.6–8					нение Вейра (Weir) или Харриса–Бенедикта
						(Harris–Benedict).	Оксфордское уравнение
	После	взвешенного рассмотрения			ряда	дает более низкие значения расчетной ско-
	важных	клинических		исследований	Евро­	рости основного обмена (СОО, BMR) по
	пейские9 и Канадские10 клинические реко­					сравнению с другими методами (включая
	мендации по нутритивной поддержке ре­					уравнение Шофилда (Schofield), включенное
	комендуют начинать ЭП после адекватной					в рекомендации ВОЗ). Популяционные дан­
	регидратации в течение 24 или 24–48 часов					ные из Китая и Африки весьма ограничены,
	соответственно после поступления в ОИТ.					поэтому данные уравнения не одобрены для
	Раннее начало питания снижает тяжесть со­					использования у населения этих географи­
	стояния,	уменьшает		частоту осложнений,		ческих областей.
	Основы  интенсивной  терапии						137

По приведенным формулам производится расчет скорости основного обмена у здоро­ вых людей с нормальной температурой тела. При следующих состояниях необходима мо­ дификация формулы:

•Лихорадка увеличивает скорость основ­ ного обмена (СОО) на 10 % на каждый гра­ дус выше 37 °С (максимально до 40 °С).

•Сепсис повышает СОО на 9 % независимо от температуры тела.

•Оперативное вмешательство или травма увеличивают СОО на 6 %.

•Ожоги при площади поверхности более 30 % увеличивают СОО на 100 % (для бо­ лее точного расчета используйте формулу Торонто).

Данные факторы суммируются. Так энер­ гетические потребности 33-летнего мужчи­ ны (при росте 180 см и весе 75 кг), перенес­ шего лапаротомию по поводу гангренозного аппендицита и перитонита и находящегося в септическом состоянии с температурой 39 °С будут составлять примерно 2460 ккал/сутки. Большинству пациентов ОИТ рекомендует­ ся потребление 25 ккал/кг/сутки. Опреде­ ляются потребности в белке, а оставшиеся калории распределяются между углеводами и жирами. Во время реабилитационного пе­ риода цель нутритивной поддержки — обе­ спечить количество потребляемой энергии из расчета 25–30 ккал/кг/сутки для поддер­ жания анаболических процессов восстанов­ ления тканей.12, 13 В представленном случае:

СОО = (13,75 × 75 кг) + (5 × 180 см)

– (6,78 × 33 года) + 66 = 1773,5 ккал/сутки.

Модифицированная потребность в энер­ гии (МПЭ):

МПЭ = 1773,5 × 1,2 (20 % на температуру) × 1,09 (на сепсис) × 1,06 (на операцию)=

2458,9 ккал/сутки (≈ 2460 ккал/сутки).

Неспособность дать пациенту по мень­ шей мере 25 % от расчетной энергетической потребности ассоциирована с ухудшением исхода, однако лучше недокормить пациен­ та, чем во что бы то ни стало пытаться точно

покрыть расчетные энергетические потреб­ ности пациента, особенно при сепсисе и травме.14 Национальный институт клиниче­ ского качества (Великобритания) в первые 48 часов рекомендует ограничить средства парентерального питания до максимума в 50 % от расчетной потребности.15

Прогностические расчеты должны ис­ пользоваться с осторожностью, так как они менее точны, чем непрямая калориметрия. Точность расчетных показателей скорости основного обмена еще более снижается у пациентов с ожирением. При всех степенях ожирения (ИМТ более 30) энтеральное пи­ тание не должно покрывать более 60–70 % расчетной энергетической потребности или 11–14 ккал/кг/сутки (или 22–25 ккал/кг иде­ альной массы тела в сутки).16

Количество белка в потребляемой пище иногда выражается в соотношении калорий к азоту. Известно, что 6,25 грамма белка со­ держит 1 грамм азота. Рекомендуемое соот­ ношение калорий к азоту около 100 : 1. Опти­ мальное соотношение жиров и углеводов неизвестно. Рекомендованные количества нутриентов представлены в таблице 2.

Микронутриенты

Витамины — органические компоненты, которые, как правило, выступают в роли ко­ факторов ферментов, вовлеченных в метабо­ лические процессы. Микроэлементы пред­ ставляют собой ионы, также являющиеся кофакторами ферментов или их структурно интегрированными частями, участвующими в переносе электронов. Последствия дефи­ цита микронутриентов представлены в та­ блице 3.

Водно-электролитный баланс

У разных пациентов потребность в жид­ кости и электролитах отличается, при этом регулярная оценка гидратации и коррекция концентрации электролитов является од­ ним из ключевых принципов ведения паци­ ентов ОИТ. Ежедневные потребности в воде и электролитах представлены в таблице 4.

138	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

Таблица 2. Необходимое количество нутриентов для пациентов ОИТ.

		•	Обеспечивают 4 ккал/г.
		•	Необходимое количество для
			пациентов ОИТ — 1,5 г/кг/сутки (от 1,2
	Белки		до 2 г/кг/сутки).
		• 2 г/кг/сутки при тяжелом катаболизме
			(тяжелый сепсис, ожоги, травмы).
		• Смесь незаменимых и заменимых
			аминокислот
		•	Обеспечивают 9,3 ккал/г.
	Жиры	• Энергия, потребляемая за счет жиров,
			не должна превышать 40 % от общей
			потребности
		•	Обеспечивают 3,75 ккал/г.
		• Потребность — 3–4 г/кг/сутки.
	Углеводы •		Количество калорий за счет углеводов
			рассчитывается по остаточному
			принципу

Таблица 3. Нарушения, возникающие вследст­ вие дефицита микронутрентов.

		Нарушение функции Т-клеток,
	Цинк	снижение антиоксидантной
		защиты, подверженность
		инфекциям
		Снижение антиоксидантной
	Медь	защиты, снижение скорости
		репарации, подверженность
		инфекциям
		Снижение антиоксидантной
	Селен	защиты, снижение скорости
		репарации, подверженность
		инфекциям
	Тиамин	Ухудшение метаболизма
		углеводов, неврологический
		дефицит
	Рибофлавин	Нарушение иммунной функции
	и фолиевая кислота

КАКОЙ СПОСОБ ПИТАНИЯ ПРЕДПОЧТИТЕЛЕН В КОНКРЕТНОЙ СИТУАЦИИ?

Любую нутритивную поддержку следует начинать, если у пациента уже наблюдаются признаки недостаточности питания или есть риск ее развития. Следующие пациенты от­ носятся к группе риска:

•Голодавшие или принимавшие недоста­

точное количество пищи более пяти су­ ток, или те, кто с высокой долей вероят­ ности ближайшие пять и более дней будет голодать или питаться недостаточно.

•Больные, страдающие синдромом маль­

абсорбции или низкой способностью усваивать пищу.

•Пациенты со значительной потерей ну­

триентов.

•Те, у кого потребности в энергии значи­

тельно повышены вследствие катабо­лиз­­ ма.14

Потенциальные проблемы с глотанием пищи также должны приниматься в расчет.

Пероральное питание являет оптималь­ ным способом нутритивной поддержки. Вместе с тем, большинство пациентов ОИТ неспособны принимать пищу самостоя­ тельно, поэтому нуждаются в ЭП или ПЭП.

В клинических рекомендациях Европы и Северной Америки энтеральному питанию отдается предпочтение перед ПЭП. Эти ре­ комендации основаны на данных множества исследований у пациентов ОИТ различного профиля, включая травмы, ожоги, повреж­ дения головы, обширные операции и острый панкреатит.7,16

Парентеральное питание назначается, если ЭП противопоказано, например, при об­ струкции и парезе кишечника, свищах ЖКТ, длительном парезе кишечника, оперативном вмешательстве на пищеводе / желудке, опу­ холи или перфорации пищевода / желудка.

ТИПЫ НУТРИТИВНОЙ ТЕРАПИИ Усиленное питание (фортификация)

Добавление микронутриентов к пище.

Таблица 4. Среднесуточная потребность в воде

	и электролитах.
Компонент	Потребность
Вода	30 мл/кг
Na+	1–2 ммоль/кг
К+	0,7–2,0 ммоль/кг
Са2+	0,1 ммоль/кг
Mg2+	0,1 ммоль/кг
Cl–	1,0–2,0 ммоль/кг
РО 2–	0,4 ммоль/кг
4

Основы  интенсивной  терапии

139