Очерки гнойной хирургии

142 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

и характерно, что кожа над ней часто сохраняет нормальный цвет и только отечна. Это зависит от глубокого расположения гнойника под мышцей и

			фасцией. По этой же причине вы
			не найдете в большинстве случаев
			флюктуации даже через месяц пос-
			ле начала болезни. Весьма харак-
			терно положение головы больного,
			он тщательно оберегает ее от ма-
			лейших движений и держит накло-
			ненной в больную сторону и слег-
			ка повернутой в противоположную.
			Такова обычная, весьма харак-
			терная картина аденофлегмоны, ис-
			ходящей из верхней группы шей-
			ных желез. Для правильного хирур-
			гического лечения необходимо бо-
			лее детально выяснить, где именно
			надо искать гной, имеется ли в
			данном случае первая или вторая
			локализация нашей схемы (рис.
	1* локализация		36). Часто бывает нетрудно решить
		\4?локализация	этот вопрос по наибольшей болез-
	\29локализация		ненности и наибольшей эластично-
		\ SB локализация	сти в области переднего или задне-
	138 локализация		го края грудино-ключично-сосцевид-
			ной мышцы. Следует также прини-
			мать во внимание и этиологию аде-
	Рис. 36. Различные локализации		нофлегмоны. Так, если она являет-
	шейных аденофлегмон.		ся осложнением ангины, то нагное-
			ние всегда исходит из передних же-

лез верхней группы глубоких шейных и из задних подчелюстных желез, т. е. имеет место вторая локализация. Если же исходным пунктом была какаянибудь гнойная сыпь в области уха или затылка, то будет иметь место первая локализация гнойника. Распространение воспалительной опухоли более вперед или более назад также даст нам нужное указание на локализацию гнойника.

Если гнойник расположен ближе к заднему краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы, то вскрывать его нужно разрезом вдоль этого края. При этом, конечно, необходимо руководствоваться анатомическими соображениями, из которых важнейшее — возможность повреждения rami externi п. accessorii Willisii.

Этот нерв, выходя из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы в regio colli lateralis, пересекает задний край ее несколько ниже границы между верхней и средней третью его, поэтому разрез можно делать только на протяжении верхней трети. Так как при операции необходимо проникнуть пальцем под грудино-ключично-сосцевидную мышцу, то надо знать, что задний край ее на протяжении верхней трети, т. е. как раз там, где должен быть сделан разрез, соединен фиброзной тканью с подлежащей мышцей (т . splenius capitis). Ввиду этого и вследствие значительной нередко толщины

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ

143

воспалительного инфильтрата разрез иногда бывает довольно глубоким; не бойтесь, однако, делать его, так как вы ничего не повредите, если будете твердо помнить о добавочном виллизиевом нерве.

Рис. 37. Больной Ч. Пределы распрос-	Рис. 38. Больной С. Разрезы при
транения и размеры гнойной полости	тяжелой аденофлегмоне шеи, исхо-
при нетяжелой аденофлегмоне, исходя-	дящей из верхней группы глубоких
щей из верхней группы глубоких шей-	лимфатических узлов (схема).
ных лимфатических узлов (схема).

Вскрытие гнойника, расположенного под передним краем грудино-клю- чично-сосцевидной мышцы и в верхнем шейном треугольнике, также не представляет трудностей. Здесь должны быть разрезаны только кожа и шейная фасция, под которыми непосредственно вы найдете скопление гноя. Правда, в области разреза находятся крупные вены (v. facialis communis, v. thyreoidea superior, v. lingualis) и сонная артерия с пересекающим ее подъязычным нервом (п. hypoglossus), но сосуды эти расположены на дне гнойника, и при осторожном разрезе им не грозит опасность. Гнойная полость, конечно, должна быть обследована пальцем и дренирована резиновой или стеклянной трубкой или марлевым выпускником. После такой операции, производимой под местной анестезией или под эфирным опьянением, все болезненные явления быстро стихают, воспалительная опухоль с каждым днем тает, кривошея вскоре исчезает.

Рис. 37 показывает величину и положение опухоли и размеры гнойной полости при обычной, нетяжелой аденофлегмоне, исходящей из верхней группы глубоких лимфатических желез (вторая локализация нашей схемы). Они вскрываются разрезом вдоль верхней половины переднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Но бывают и тяжелые флегмоны в этой области, требующие больших операций, как у больного, изображенного на рис. 38. У него флегмона началась вследствие инфекции десневого кармана при прорезывании зуба мудрости и в течение 4 дней дала опасную картину болезни. Воспалительная опухоль занимала большую часть правой стороны шеи. Отек распространялся на всю щеку и нижнее веко; было почти полное сведение челюстей, высокая температура и ознобы. При операции была най-

144	ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

дена большая гнойная полость, центром и исходным пунктом которой была верхняя группа глубоких желез (gl. caroticae), которые найдены омертвевшими и секвестрированными. Полость доходила до щитовидного хряща и подъязычной кости, а вверху прощупывалась внутренняя поверхность угла челюсти и крыловидная мышца. В гное был найден Streptococcus viridans. Выздоровление шло не так быстро и гладко, как при доброкачественных аденофлегмонах.

Причиной подчелюстных аденофлегмон чаще всего бывает инфекция из кариозных зубов. Очень часто они наблюдаются при скарлатине и дифтерии и тогда сопровождаются некрозом клетчатки и фасции. В главе о глубоких флегмонах лица мы говорили, что подчелюстные флегмоны могут быть вторичным затеком при первичной флегмоне парафарингеального пространства. В 12% своих случаев Поульсен (Poulsen) наблюдал затеки гноя из подчелюстной области в trigonum caroticum вдоль общей лицевой вены или наружной челюстной артерии. У маленьких детей не особенно редко подчелюстная флегмона осложняется подкожными затеками на щеку и шею. Рис. 39 иллюстрирует эксквизитный случай такого рода: подкожные затеки заняли всю околоушную область, нижнюю часть височной, часть щеки, а на шее далеко вышли за пределы подчелюстного треугольника.

Редкий случай флегмоны, занимавшей почти всю правую подчелюстную область, часть левой и всю подбородочную область, представлен на рис. 40. Над краем челюсти виден рубец от воспалительного процесса в кости, имевшего место 15 лет тому назад. Гнилостная флегмона была результатом вспышки так долго дремавшей инфекции. На дне гнойной полости прощупывались щитовидный хрящ и подъязычная кость, нигде, однако, не обнаженные. Вверху палец неглубоко проникал между расслоенными гноем передними брюшками двубрюшных мышц к дну полости рта через отчасти разрушенный гноем m. mylohyoideus. Прощупывались также край и внутренняя поверхность тела челюсти, покрытые надкостницей.

Так обстояло дело у Адрж. Г., поступившего в Ташкентскую городскую больницу 30/XI 1920 г. Месяц тому назад у него появилась болезненная припухлость в верхнем шейном треугольнике; под влиянием согревающих компрессов она вскоре исчезла, но затем появилась новая припухлость в другом месте, под нижним концом левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и постепенно увеличивалась. Теперь она распространилась довольно далеко в надключичную ямку и у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы размягчилась и флюктуирует; однако во всех других местах она очень тверда. Кожа над припухлостью синебагрового цвета, голова сильно наклонена в больную сторону и повернута в здоровую; больной оберегает ее от всякого движения. Температура 37,6°, пульс 96. 1/ХИ — операция под эфирным опьянением. Разрезом на месте флюктуации вскрыто скопление гноя под нижним концом грудино-ключично-сосцевидной мышцы; мышца эта была сильно склерозирована, а лимфатические железы под ней размягчены. Гнойная полость дренирована марлевым выпускником и быстро зажила при нормальной температуре. Кривошея скоро исчезла, и через 10 дней после операции больной выписан выздоровевшим.

В этом случае операция не представляла никаких затруднений, так как гнойник близко подошел к коже. Если бы, однако, пришлось оперировать раньше, когда не было еще флюктуации, необходимо было бы считаться с очень серьезной опасностью повреждения наружной яремной вены, которая в нижней своей трети проходит вдоль заднего края грудино-ключично-со-

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ

145

сцевидной мышцы, непосредственно под шейной фасцией (fascia colli superficialis). Ранение этой крупной вены (здесь она имеет толщину карандаша) опасно не только само по себе, но и потому, что может послужить причиной смертельной воздушной эмболии.

Ввиду этого разрез обязательно должен проходить на 1-2 см позади края грудино-клю- чично-сосцевидной мышцы. Конечно, этот

Рис. 39. Ребенок А. Подчелюстная	Рис. 40. Больной У. Гнилост-
флегмона с обширными подкож-	ная подчелюстная флегмона на
ными гнойными затеками (схема).	почве длительной	латентной
	инфекции в кости	(схема).

край не виден и недоступен ощупыванию при наличии воспалительной опухоли, но его можно определить, проведя прямую линию от заднего края сосцевидного отростка до границы средней и медиальной трети ключицы. Разрез, конечно, надо делать осторожно препарируя.

Аденофлегмоны, ограничивающиеся только подчелюстной областью и не имеющие отношения к верхнему шейному треугольнику, бывают гораздо реже, чем исходящие из верхней группы глубоких шейных желез. Это объясняется тем, что из полости рта, носа и глотки, откуда чаще всего проникают гноеродные микробы, лимфатические сосуды поступают в задние подчелюстные железы и передние железы верхней группы глубоких шейных. Только в подчелюстной области флегмона образуется лишь тогда, когда она исходит из передних подчелюстных желез, в которые поступают лимфатические сосуды из средней части лица, губ, подбородка. Из последних областей могут быть инфицированы и подбородочные железы, помещающиеся между передними брюшками правой и левой двубрюшных мышц, и тогда возникает так называемая подбородочная флегмона, обозначенная на нашей схеме как четвертая локализация. Экземы и экскориации в области рта встречаются преимущественно у маленьких детей, и потому чистые формы подчелюстной и подбородочной аденофлегмон можно причислить к детским болезням. Вскрытие таких флегмон не представляет никаких трудностей и опасностей, ибо разрез от подбородка до подъязычной кости при подбородочной флегмоне, расположенный строго на средней линии, не может повредить никаких сосу-

146	ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

дов и нервов. Хотя в подчелюстной области железы расположены вдоль крупных сосудов (a. maxillaris externa, v. facialis, а. и v. submentalis), тем не

\,

Рис. 41. Топография подчелюстной области (полусхематически).

менее при должной осторожности повреждение этих сосудов тоже вряд ли возможно, ибо они расположены на дне гнойной полости, а для вскрытия гнойника нужно разрезать лишь кожу, m. platysma myoides и фасцию, под которой непосредственно и будет обнаружен гной. Однако всегда необходимо располагать разрез впереди от места, где происходит перегиб наружной челюстной артерии и лицевой вены через край челюсти, которое соответствует переднему краю m. masseter (рис. 41). Это необходимо потому, что

v.facialis расположена или непосредственно под фасцией, или даже в толще

ее.Вскрывая аденофлегмону, вы, конечно, не можете различить отдельные анатомические слои и ни подкожной мышцы, ни фасции в воспалительном инфильтрате не увидите; но если будете держаться кпереди от челюстных сосудов, то при раннем разрезе смело можете углубляться ножом в значительную толщу инфильтрированных покровов гнойника: в более же позднем периоде, когда уже имеется размягчение и покраснение кожи, разрез представляет самую простую задачу, и тогда вы можете не считаться с положением челюстной артерии или лицевой вены.

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ

147

Значительно реже наблюдаются аденофлегмоны, исходящие из нижней группы глубоких шейных желез. Железы эти расположены под нижним концом грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в углу слияния яремной и подключичной вен, они являются последним этапом для лимфатических сосудов головы, шеи, верхней конечности и груди, так как последние непосредственно поступают в верхние шейные, подмышечные, под- и надключичные железы, и только vasa efferentia этих желез несут лимфу в нижнюю группу глубоких шейных желез. Вследствие этого аденофлегмоне под нижним концом грудино-ключично-сосцевидной мышцы почти всегда предшествует воспаление желез, служащих первым этапом.

22/X1I 1918 г. в Ташкентскую городскую больницу поступил Дм. Л., 26 лет, приехавший из поселка в тяжелом состоянии. Весь передний отдел шеи у него занят большой припухлостью величиной почти с два кулака, наиболее выдающейся слева от средней линии. Кожа над этим участком красна и отечна, над нижней ее половиной, особенно слева, ясно определяется зыбление. Верхняя граница опухания немного выше подъязычный кости, нижняя — несколько заходит на грудину, боковые — соответствуют передним краям грудино- ключично-сосцевидных мышц; при ощупывании опухоль очень болезненна. Последние 4 дня сильно затруднены дыхание и глотание. Больной говорит хриплым голосом и тщательно избегает всяких движений головой; он не находит себе места от страданий и просит поскорее сделать операцию. Температура 38,3°, пульс 120. В моче следы белка.

Ясно, что у больного тяжелая флегмона шеи, но, как видите, совсем не похожая на те формы флегмоны, которые мы до сих пор рассматривали. Расспрос больного дал нам весьма ценные сведения для выяснения происхождения этой флегмоны. Он рассказал, что более года тому назад у него начал расти зоб, локализовавшийся в левой доле щитовидной железы и постепенно достигший величины яблока; опухоль была подвижна и никакого беспокойства больному не причиняла. Двадцать восемь дней тому назад он был в охране против разбойничьей шайки и думает, что простудился; в зобной опухоли начались боли, появилась лихорадка, и с каждым днем болезнь все усиливалась.

Этот рассказ сразу же наводит нас на мысль о гнойном воспалении зоба. И в нормальной, и особенно в пораженной зобом щитовидной железе, очень обильно снабжаемой кровью, воспалительные процессы вообще, особенно гнойные, не представляют большой редкости. Почти всегда это бывают гематогенные тиреоидиты или струмиты, с патологоанатомической стороны представляющиеся в виде одного крупного гнойника или нескольких мелких в толще железистой ткани. Из различных форм зоба чаще всего гнойным воспалением поражаются кистозные или узловатые зобы, и тогда нагноение находят в толще зобного узла или кисты. Пока гнойный процесс ограничивается щитовидной железой, он проявляется при тиреоидите в виде болезненного припухания пораженной доли железы, а при зобе — в виде быстрого увеличения объема зоба и сильной болезненности его. И в том, и в другом случае опухоль при глотании перемещается, и ее можно передвигать вместе с дыхательным горлом и гортанью. Кожа над такой опухолью может остаться неизмененной или только краснеет, становится слегка отечной и менее подвижной, чем в нормальных условиях. При дальнейшем развитии болезни гной выходит за пределы щитовидной железы, и это может произойти в различных формах. Хуже всего, если гнойник вскрывается в дыхательное горло, ибо тогда больной может внезапно умереть от асфиксии;

148 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

нехорошо также, если гнойник прорвется в пищевод, ибо гной при этом может попасть не только в просвет пищевода, но и образовать затек по поверхности его, и тогда больной погибнет от гнойного медиастинита. Наконец, гной может распространиться из щитовидной железы в глубокую рыхлую клетчатку шеи, выполняющую те промежутки, которые остаются в spatium viscerale между заложенными там органами.

Spatium viscerale — самый важный с патологоанатомической точки зрения межфасциальный промежуток шеи. Это обширное пространство, ограниченное спереди поверхностной и средней шейными фасциями, а сзади глубокой фасцией, которая покрывает шейные позвонки и расположенные на них mm. longi capitis et colli. В этом пространстве заложены глотка, пищевод, гортань и дыхательное горло, щитовидная железа, сонные артерии и яремные вены, блуждающие и симпатические нервы и глубокие лимфатические железы. Органы эти продолжаются вниз, в грудную полость, а вверх (сосуды и нервы) — в зачелюстные ямки и к основанию черепа, и потому рыхлая клетчатка spatii visceralis, окружающая все заложенные в нем органы, непосредственно сообщается с клетчаткой переднего и заднего средостения, а вверху — с клетчаткой зачелюстных ямок и spatii parapharyngei; в стороны она непосредственно переходит в клетчатку regionis colli lateralis.

Вы понимаете поэтому, какие обширные и опасные затеки может образовать гной, вышедший за пределы щитовидной железы, в окружающую ее клетчатку. Таковы анатомические пути распространения гноя из щитовидной железы, таковы теоретические возможности и этого распространения. Что же можем мы предполагать у нашего больного? Очевидно, что гной распространился далеко. На это указывает много признаков, но прежде всего очень значительная величина воспалительной опухоли, далеко выходящей за пределы зоба. Уже по этой опухоли можно предполагать, что гной омывает щитовидную железу со всех сторон и распространяется в spatium viscerale шеи. Об этом же свидетельствует значительное ограничение движений головы и затруднения дыхания и глотания.

Значительная длительность болезни, тяжесть общих симптомов (температура, пульс, боли) также находятся в полном соответствии с предположением об обширном распространении гноя.

Имеется еще один симптом, на который следует обратить внимание: хриплый голос больного. Хрипота может зависеть от коллатерального воспалительного отека слизистой оболочки и подслизистой ткани гортани или от неврита, омываемого гноем возвратного нерва; нужно думать о левом п. геcurrens, ибо явным образом воспалительный процесс исходит из левой доли щитовидной железы. Конечно, точную причину хрипоты легко было бы выяснить ларингоскопией, но при столь тяжелой флегмоне шеи исследование гортани было бы не только очень тягостным для больного, но и опасным, так как оно могло бы вызвать внезапную тяжелую асфиксию. Нам нет особой надобности точно устанавливать причины асфиксии, ибо и отек гортани, и парез возвратного нерва одинаково свидетельствуют о распространении гноя в клетчатке spatii visceralis.

Как же оперировать больного? Прежде всего, конечно, операция совершенно неотложна, и я сделал ее немедленно по поступлении больного. При затруднении дыхания, при ослаблении деятельности сердца было бы, конечно, желательно избежать наркоза, но, к сожалению, его нечем заменить, ибо

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ

149

регионарная анестезия корешков шейного нервного сплетения еще недостаточно разработана и не особенно часто дает положительные результаты. Кроме того, у нашего больного эти корешки, вероятно, уже омываются гноем. Впрочем, нет основания особенно бояться наркоза, если оперирует опытный и технически ловкий хирург, ибо опасность асфиксии быстро устраняется, когда дается сток гною1. Я сделал воротникообразный разрез Кохера, обычный при операциях зоба, и быстро перерезал шейную фасцию с ее венами и левые грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, не разбирая при этом точно анатомических слоев, ибо все было пропитано и спаяно воспалительным экссудатом. Тотчас же потек в большом количестве серо-желтый гной. Исследование пальцем показало, что левая доля щитовидной железы, пораженная зобом, почти вся омертвела и со всех сторон окружена гноем, который проник вверх до уровня большого рожка подъязычной кости, вбок — до больших сосудов, а внизу затек до середины задней поверхности рукоятки грудины и позади левого грудино-ключичного сочленения. Впереди и позади перешейка и значительной части правой доли щитовидной железы также имеются щелевидные продолжения гнойной полости. Омертвевшую левую долю щитовидной железы, конечно, надо было удалить, но сделать это было весьма непросто, ибо найти и перевязать артерии железы в флегмонозной полости весьма трудно. Мне удалось довольно скоро перевязать верхнюю щитовидную артерию, но нижнюю я найти не мог. Не оставалось ничего другого, как удалить зоб без предварительной перевязки этой артерии; решиться на это было нетрудно, так как при омертвении зоба можно было с большой вероятностью рассчитывать на то, что ветви нижней щитовидной артерии тромбированы. Так и оказалось: после удаления зоба, правда, появилось довольно сильное кровотечение, но не артериальное, и его легко удалось остановить марлевой тампонадой. После удаления тампона вся гнойная полость была рыхло выполнена марлей и на рану не наложено ни одного шва. После операции больной почувствовал полнейшее облегчение, воспалительный процесс быстро затих, и рана заживала без всяких осложнений. Через 5 недель больной был выписан совершенно выздоровевшим с полоской грануляций на месте разреза.

Операция флегмоны при гнойном струмите может быть очень трудной и опасной.

Домна Д., 46 лет, поступила в Ташкентскую городскую больницу 19/Х 1918 г. Недели 3 тому назад она обратилась в амбулаторию больницы по поводу небольшого поверхностного гнойника на левой стороне шеи, у верхнего края большого зоба (величиной с два кулака), которым она страдает уже лет двадцать. Зоб уже давно достиг такой величины, но особенного беспокойства больной не причинял. Абсцесс был вскрыт в амбулатории, но через день началось очень сильное кровотечение из раны, и больную пришлось принять в больницу. Кровотечение повторилось еще раз, но больная долго не соглашалась на операцию. Нагноение распространялось по зобу, кожа над ним стала отечной и воспаленной. 27/X произведена операция под хлороформным наркозом. Вскрыта обширная подкожная и подфасциальная полость по всей поверхности зоба и обнаружен глубокий затек под левой грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Для дренажа этого затека сделан разрез у заднего края этой мышцы, причем поранена внутренняя яремная вена. Быстро расширен разрез, перерезана мышца, рана затампонирована до перевязки вены, но кровотечение не остановилось, а только уменьшилось. Перевязка вены представляла огромные трудности, так как вена была сращена с очень толстой фиброзной капсулой зоба и замурована в толстые слои воспаленной и отечной соединительной тка-

1 В таких случаях лучше воспользоваться внутривенным наркозом (пентотал, гексенал) (Ред.).

150	ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ни. Вена перевязана в двух местах в нижней ее трети и резецирована. Выделен утолщенный вдвое отечный блуждающий нерв. По удалении сгустков крови из верхнего полюса зоба, где был прежде вскрыт абсцесс, снова появилось сильное кровотечение из глубины зоба, временно остановленное тампонадой. Перевязка верхней щитовидной артерии на обычном месте была совершенно невозможна вследствие массы воспалительных сращений, поэтому пришлось отпрепаровать общую сонную артерию и начало наружной сонной и перевязать щитовидную артерию у самого начала ее. Место прохождения нижней щитовидной артерии было вполне доступно, но найти ее было нельзя, по-видимому, вследствие слабого ее развития или аномального расположения. Распадающиеся мозговидные массы зоба удалены из очень толстой фиброзной капсулы, и через последнюю обколота кровоточившая нижняя щитовидная артерия. Полость зобной капсулы и вся рана выполнены марлей, и раны частично зашиты. К концу операции, продолжавшейся около 2 часов, пульс очень ослабел; от большой потери крови больная сильно побледнела. Внутривенно введен 1 л физиологического раствора, и пульс улучшился, поверхностное дыхание стало нормальным. Вечером больная умерла.

Причиной ранения яремной вены в описанном случае было смещение этой вены большим зобом и массивные воспалительные сращения вокруг нее. Обратите внимание на серьезные воспалительные изменения в блуждающем нерве. Это — пример вредного влияния глубоких флегмон шеи на важные нервы, в ней проходящие. Иногда наблюдались изменения зрачков вследствие раздражения симпатического нерва. Воспалительный процесс иногда переходит и на большие сосуды шеи, в особенности вены, и приводит к тромбозу их. Примеры этого мы привели в главе о глубоких флегмонах лица, здесь же сообщим еще одну яркую историю болезни.

Больной Юнус Ю., 41 год, доставлен в очень тяжелом состоянии. Дней 12 тому назад у него появились без видимой причины боли в области нижнего конца правой грудино-ключич- но-сосцевидной мышцы и повысилась температура; ему стало больно глотать, дыхание затруднилось. Вечером в день поступления температура 38, Г, утром 37,3°; пульс 120. Отчетливо флюктуирующая опухоль расположена в области правой доли щитовидной железы и нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кожа здесь красна и ощупывание очень болезненно. Больной избегает всяких движений головой и держит ее слегка наклоненной вправо. Левая доля щитовидной железы на ощупь вполне нормальна; зоба у больного не было. 26/XI

— операция под эфирным опьянением. Разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосце- видной мышцы. Вытекло довольно много бурого зловонного гноя. Обследование пальцем показало, что полость расположена главным образом под нижним концом грудино-ключично-сосце- видной мышцы. Она рыхло выполнена марлей. Вечером температура поднялась до 40°, а на следующий день — до 39,8°. При перевязке 29/XI в ране найдено обширное омертвение клетчатки, удалявшейся большими клочьями. Под конец удаления клочьев рана стала наполняться венозной кровью, но легкая тампонада марлей остановила кровотечение. На следующий день больной был в полубессознательном состоянии, а вечером умер.

На вскрытии найден тромбофлебит v. jugularis internae на протяжении нижней трети ее и небольшое отверстие в ее стенке, обширное омертвение клечатки переднего и заднего средостения, надключичной ямки и даже клетчатки, расположенной под лопаткой; множественные абсцессы в обоих легких.

В этом случае имел место не только тромбофлебит, но и перфорация вены. Реже происходят перфорации крупных артерий шеи. Monod собрал в литературе 19 таких случаев; особенно часты они при скарлатинозных аденофлегмонах. Кровотечения при перфорациях больших артерий бывают огромными, перевязка артерии в гнойной ране крайне трудна и даже невыполнима; большинство больных умирает. Мне пришлось пережить один такой случай. После удаления изъязвленной раковой опухоли на шее с перевязкой наружной сонной артерии инфицированная рана рыхло тампонирована и не зашита. Через неделю при перевязке из раны хлынула высоким фонтаном толстая струя крови. Мои помощники совсем растерялись, и мне пришлось

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ

151

действовать одному. Пальцем левой руки я зажал отверстие в сонной артерии и одной правой должен был обнажить общую сонную артерию в грануляционной ране, в которой невозможно было различить никаких анатомических слоев. Это удалось сделать не повредив вены и блуждающего нерва. После наложения провизорной лигатуры на артерию можно было видеть, что культя наружной сонной артерии омертвела и образовалось большое отверстие в стенке общей сонной артерии, из которого, несмотря на провизорную лигатуру, сильно текла кровь. Она остановилась только после перевязки артерии выше и ниже отверстия. Больной выздоровел.

Приведенная выше история болезни Юнуса Ю. представляет также пример гнилостной анаэробной флегмоны шеи. Анаэробные и газовые флегмоны на шее не представляют редкости, и мы наблюдали их много раз. Даже аденофлегмоны бывают анаэробными, но чаще всего это — обширные передние флегмоны шеи. О флегмонах, занимающих большую часть передней области шеи, мы уже говорили по поводу гнойного воспаления зоба. Но мы наблюдали 5 случаев очень тяжелых, всегда анаэробных передних флегмон шеи, имевших совсем иное происхождение. Нигде в литературе мне не пришлось найти упоминания о таких флегмонах, и я долго не мог понять их. Общая для всех этих случаев и весьма своеобразная черта состоит в том, что центральным и исходным пунктом флегмоны всегда является область большого и малого рожков подъязычной кости, всегда в большей или меньшей степени обнаженной от надкостницы, а иногда и довольно глубоко изъеденной — по поверхности. Первый такой случай я счел за остеомиелит подъязычной кости, но очень сомневался в возможности первичного остеомиелита в такой маленькой косточке. Дальнейшие наблюдения выяснили, что причиной этих флегмон всегда бывает гнойное воспаление боковой бранхиогенной кисты шеи. Эти кисты помещаются именно в том месте, в котором мы всегда находили исходный пункт флегмоны, и бывают сращены с большим рожком подъязычной кости, а часто также с влагалищем сонной артерии и яремной вены. Один из больных нам рассказал, что в этом месте у него много лет существовала опухоль величиной с куриное яйцо, временами исчезавшая, а у другого здесь же была «железка», часто воспалявшаяся. При операциях ни в одном случае мы не находили следов кисты, но иначе и быть не могло, так как тонкостенная киста неизбежно разрушается гнилостным воспалением.

Описывая впервые эту форму передних флегмон шеи, я должен привести истории болезни.

1.Федот К., 55 лет, пожарник, поступил 31/III 1936 г. Заболел 7 дней тому назад, после того как сильно прозяб во время ночного дежурства. Наутро почувствовал боль при глотании. До этого на шее ничего ненормального не замечал. С 29/Ш появилась опухоль шеи

изатруднение глотания. Температура 39,7°; пульс 140, самочувствие очень плохое. Вся передняя область шеи занята огромной воспалительной опухолью, границы которой видны на рис. 42. Особенно резко выступает в виде шаровидного бугра нижняя часть опухоли, и здесь наиболее выражена эластичность, свойственная, впрочем, и всей опухоли. Флюктуации нигде нет. Кожа над нижней половиной опухоли заметно покраснела.

1/IV произведена операция под эфирным наркозом. Срединным разрезом вскрыта полость, содержавшая гной с очень обильными пузырьками газа. Размеры полости оказались гораздо меньше, чем границы наружной опухоли. Гнойная полость была хорошо отграничена со всех сторон и под грудино-ключично-сосцевидные мышцы не простиралась. На дне ее прощупывалось обнаженное от надкостницы и глубоко изъеденное по нижнему краю тело подъязычной кости. Передние мышцы шеи были отделены гноем от подъязычной кости. Membrana