Очерки гнойной хирургии

182	ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

стороне сустава, у края сухожилия m. tricipitis brachii, определялась вторая эластическая припухлость, напоминавшая по своим свойствам выбухание суставной сумки, растянутой экссудатом. Однако на медиальной стороне сухожилия tricipitis такого выбухания не было, и это делало сомнительным диагноз воспаления сустава. Кроме того, с передней стороны мягкие части, покрывающие сустав, имели нормальные свойства, и глубокое давление здесь боли не вызывало. Активные движения в суставе были чрезвычайно ограничены, и нельзя было с уверенностью сказать, зависит ли это от воспаления сустава или от параартикулярной флегмоны. Локтевой отросток не прощупывался и был скрыт небольшой эластической припухлостью, которая, однако, далеко не достигала той величины, какую имеет нагноившаяся bursa olecrani. Диагноз был труден, и нельзя было вполне исключить гнойный артрит, хотя он представлялся маловероятным, и с гораздо большим основанием можно было говорить о параартикулярной флегмоне. 9/1 операция под эфирным наркозом. Первый разрез сделан через припухлость у наружного края сухожилия m. tricipitis вплоть до капсулы сустава, но гноя здесь не оказалось. Был сделан пробный прокол, а потом маленький разрез суставной капсулы, но экссудата в суставе не найдено. Разрез зашит наглухо. Вторым разрезом на медиальной стороне нижней трети плеча вскрыт глубокий гнойник, помещавшийся под мышцей (caput mediale m. tricipitis) и распространявшийся кнаружи под сухожилием tricipitis почти вплоть до того места, где был сделай первый разрез. Таким образом выяснилось, что у больного глубокая флегмона плеча, расположенная в непосредственном соседстве с суставом. Полость дренирована марлевым выпускником. 24/1 больной выписан в хорошем состоянии с почти закрывшейся раной.

Лимфогенная флегмона в некоторых случаях образуется не в области локтевых желез, а выше, в верхней половине плеча. И здесь, в верхней части плеча, флегмона может быть глубокой, как у Ивана П., занозившего тыльную сторону указательного пальца. У него образовался флюктуирующий абсцесс над нижней половиной переднего края дельтовидной мышцы. Разрез пришлось сделать по всему sulcus deltoideopectoralis; оказалось, что флегмона проникла под m. deltoideus на глубину 5 см.

Флегмоны плеча, как и во всех других областях тела, могут быть метастатическими. Так, у трехмесячного ребенка Светланы Н. вскоре после воспаления легкого образовался большой абсцесс на середине наружной поверхности плеча и казался подкожным, но при операции установлено, что имеется и глубокая флегмона в промежутке между m. biceps и т. brachialis.

Подобно тому, как при гнойном воспалении коленного сустава часто образуются большие гнойные затеки под четырехглавым разгибателем бедра, и при артрите локтевого сустава может образоваться обширный затек под m. triceps brachii, который гомологичен четырехглавой мышце бедра.

Так было у 65-летней Евдокии П., которая попала в гнойное отделение Института неотложной помощи после трехмесячного скитания по амбулаториям с нераспознанным гнойным воспалением локтевого сустава. Она очень оберегает руку, так как всякое движение вызывает боль. Вся область локтевого сустава и нижняя треть плеча увеличены в объеме, причем опухоль всего более выражена на медиальной стороне, а сзади — выше olecranon. При операции медиальный разрез в нижней трети плеча привел в огромную гнойную полость, окружавшую всю нижнюю половину плечевой кости, сохранившую надкостницу. Гной отделил прикрепления к кости mm. brachialis, tricipitis brachii u brachioradialis. Палец проникал и на переднюю сторону сустава, и потому был сделан продольный разрез в локтевом сгибе по краю m. brachioradialis. Резецирован сустав, в котором имелся гной и изъеденные хрящи, и рука фиксирована гипсовой прерывающейся повязкой. Несмотря на то, что гнойный артрит был вызван гемолитическим стрептококком и длился 3 месяца, а больная была истощена и ослаблена долгой болезнью, она выздоровела.

Глубокая межмышечная флегмона плеча может начаться от гематогенного мышечного абсцесса.

ФЛЕГМОНЫ ПЛЕЧА И ПРЕДПЛЕЧЬЯ

183

М.biceps brachii — одна из частых локализаций мышечных абсцессов,

втолще его и начался гнойный процесс у Параскевы С. Он проявлялся только болезненной опухолью на медиальной стороне верхней трети плеча. Кожа над этой опухолью имела нормальный вид. Так как опухоль располагалась над сосудис- то-нервным пучком, то во избежание ранения его разрез сде-

лан через m. biceps brachii, и прежде чем нож прошел всю толщу этой мышцы, потек в очень большом количестве беловатый сливкообразный гной. Исследование гнойной полости показало, что она расположена на медиальной и задней стороне

	плечевой кости; внизу она дохо-	Рис.50. Больной К. Разрезы в подмышеч-
	дила до середины плеча, а ввер-
		ной области и на внутренней поверхности
	ху — до хирургической шейки.
		плеча и локтевой области при подкожной
	Это не был остеомиелит, так
		флегмоне плеча, развившейся после ушиба
	как кость была везде покрыта	локтя (схема).

надкостницей и при остеомиелите не мог образоваться абсцесс в толще двуглавой мышцы.

Подкожные флегмоны верхней конечности могут быть септическими, рожеподобными, опасными для жизни.

Яркий пример такой злокачественной флегмоны мы наблюдали у Андрея К. 30 лет. Он поступил 18/XI 1935 г. на 10-й день болезни в очень тяжелом септическом состоянии, с температурой 38,9° и пульсом 120. Болезнь началась после ушиба локтя, сопровождавшегося небольшой ссадиной. Через несколько дней температура поднялась до 40° и вокруг ссадины появилась краснота и инфильтрат, а потом красные полосы на внутренней стороне плеча. При поступлении имелся яркий ретикулярный и трункулярный лимфангиит на предплечье и медиальной стороне плеча, припухлость над локтевым отростком. Распознана опасная для жизни стрептококковая инфекция лимфатических сосудов и подкожной клетчатки и, вероятно, серозная флегмона последней.

Немедленно начата операция под местной анестезией. Сделан большой поперечный разрез в подмышечной ямке (рис. 50), рассечена на всем его протяжении фасция, отпрепарована v. axillaris и перерезана ее адвентиция с целью перерезки лимфатических сосудов. Большая рана рыхло выпол-

нена йодоформной марлей. Затем под эфирным опь- Рис. 51. Больной К. Разрезы на на- янением сделан ряд длинных разрезов на предпле-

ружной поверхности плеча и локте- чье до фасции и вскрыта bursa olecrani, в которой вой области (схема). находился очень мутный серозный экссудат, взятый для посева; такой же экссудат был в подкожной клетчатке, в которой уже началось омертвение. Все раны рыхло выполнены марлей с перекисью водорода. Посев гноя дал рост гемолитического стрептококка.

На следующий день сознание больного, прежде затемненное, прояснилось. В легких много влажных и сухих хрипов. 22/XI сделано переливание 200 мл крови группы О, вызвав-

184	ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

шее озноб и сильное повышение температуры. 25/XI удалены тампоны, раны присыпаны йодоформом и наложена сухая повязка. Состояние больного оставалось тяжелым; по ночам он не спал, бредил, метался. 27/XI на наружной стороне плеча замечен затек гноя. Под эфирным опьянением обследованы все раны и выяснено, что гной распространился под кожей наружной и внутренней стороны плеча и предплечья. Сделаны новые разрезы (рис. 51). С 30/XI у больного начались кратковременные ознобы с высокими подъемами температуры. В нижней доле левого легкого притупление и немного крепитирующих хрипов. 3/ХП, ввиду значительной анемии, — второе переливание крови с бурной реакцией. К 6/ХП все раны очистились и покрылись здоровыми грануляциями; рука была в хорошем состоянии, но ознобы усилились и стали ежедневными. Температура доходила до 41°. Посев крови остался стерильным. С 25/ХН начаты ежедневные внутривенные вливания 20° спирта от 10,0 до 20,0 мл. Все время применялись большие дозы камфоры, дигален, кофеин, обмывания кожи спиртом и одеколоном. Стрептоцида тогда еще не было; при больших дозах его болезнь, конечно, протекала бы гораздо легче. С 31/XII ознобы наконец прекратились, но еще до 10/1 температура слегка повышалась. Появился огромный аппетит, и бессонница сменилась продолжительным сном. 3/И больной выписан в отличном состоянии. Подвижность в локте ограничена.

В этом случае перерезка лимфатических сосудов, которую надо считать важнейшим средством при таких заболеваниях, как будто оказалась мало действительной. Но возможно, что это зависело от допущенной технической ошибки: разрез кожи и фасции надо было продолжить на латеральную сторону дельтовидной области, чтобы перерезать и тот лимфатический сосуд, который проходит с v. cephalica в sulcus deltoideopectoralis1.

Началом тяжкой болезни Андрея К. была ссадина от ушиба локтя. Такие ссадины очень часто приводят к заражению bursae olecrani с серьезными последствиями. Особенно дурной репутацией пользуются банные повреждения, осложняющиеся в большинстве случаев стрептококковой инфекцией. Вокруг ссадины или небольшой кожной ранки быстро появляется яркая краснота, похожая на рожистую, и температура повышается до 39-40°. На всем предплечье, нижней части плеча и на тыле кисти отек подкожной клетчатки, нередко очень большой. На предплечье несколько позже появляются пятна ретикулярного лимфангиита, а на плече — полосы трункулярного. Боли бывают сильными и очень ограничивают движение руки. Нередко на тыльной стороне предплечья образуется большой подкожный затек гноя. Необходимо, конечно, вскрыть и вырезать наполненную гноем или даже некротизированную слизистую сумку, широко вскрыть затеки гноя и назначить стрептоцид.

Очень памятен мне случай воспаления bursae olecrani у больного Ел., начавшийся вскоре после падения в бане. Над локтевым отростком была небольшая инфицированная ранка с ярким воспалением в окружности. В течение 3 месяцев Ел. ежедневно приходил ко мне в амбулаторию, но все мои старания вылечить его были тщетны. Я делал повязки с гипертоническим раствором, горячие ванны для руки, аутогемотерапию, вырезал слизистую сумку, наконец, обнаружил, что olecranon поверхностно изъеден, и снес долотом шероховатую часть кости, но и это не помогло. Остался незаживающий свищ и боли в локте.

1 При вовлечении в воспалительный процесс лимфатических сосудов необходимо произвести обработку первичного гнойного очага, так называемых входных ворот инфекции. Вскрытие гнойной пустулы, абсцесса или панариция, послуживших причиной последующих гнойных осложнений, а также местное и общее применение антибиотиков являются лучшим средством предотвращения дальнейшего распространения инфекции.

При всех обстоятельствах требуется тщательная иммобилизация конечности хорошей лонгетной гипсовой шиной.

Стремление предотвратить распространение инфекции с помощью ранее рекомендовавшейся перерезки лимфатических сосудов не всегда приносит успех, так как гнойный очаг связан с организмом не только лимфатическими путями, но и богатой сетью кровеносных сосудов (Ред.).

ФЛЕГМОНЫ ПЛЕЧА И ПРЕДПЛЕЧЬЯ

185

Межмышечные флегмоны предплечья часто бывают осложнением гнойных тендовагинитов I и V пальцев, и речь о них будет в следующей главе. Флегмоны другого происхождения на предплечье редки; чаще всего причиной их бывают различные травмы.

Так это было у Николая Т., который 18/XI 1935 г. поранил кетменем1 тыльную сторону предплечья. Ушибленно-рваная рана была зашита врачом без вырезывания краев ее, и через 2 дня у больного начались сильные боли в руке и повысилась температура. 23/XI больной поступили гнойное отделение Института неотложной помощи с температурой 38,7° и отеком предплечья. Швы сняты, рана широко раскрыта и начато лечение гипертоническими повязками. Температура понизилась, и боли уменьшились, но 29/XI обнаружена задержка гноя где-то в глубине. Под эфирным опьянением найдено, что имеется глубокая флегмона между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Только после дренирования этого межмышечного промежутка больной выздоровел; флегмоны, вероятно, не было бы, если бы врач не зашил рваную и ушибленную рану.

Как и на плече, подкожная флегмона предплечья может проникнуть под фасцию и дать глубокие межмышечные затеки.

' Узбекский инструмент, заменяющий лопату.

ГЛАВА XIII

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Ник. А., крестьянский мальчик, 10 лет, поступил в отделение 26/П 1923 г. по поводу сильной припухлости и болей в левом локтевом суставе. Около 3 месяцев назад он был оперирован по поводу остеомиелита левой болыиеберцовой кости. Остеомиелит не представлял при операции никаких особенностей, но послеоперационное течение было весьма неблагополучно. Вскоре после операции у больного началось воспаление правого легкого, протекавшее очень вяло. По окончании воспалительного процесса в легком остался чрезвычайно упорный сухой кашель, похожий на коклюш, и очень долго длилась лихорадка неправильного типа, температура доходила до 39° по вечерам. Мальчик был чрезвычайно малокровен, слаб, плохо ел, и были основания думать о бугорчатке бронхиальных желез. Через 2 недели после операции появился гнойник на передней грудной стенке; он был вскрыт и скоро зажил. Посевы крови остались стерильными, рана заживала очень вяло, но все же через 2Уг месяца общее состояние больного заметно улучшилось, температура стала субфебрильной, и рана была близка к заживлению. В таком состоянии мальчик был взят матерью в деревню, а теперь снова привезен ввиду заболевания локтевого сустава, начавшегося 2 недели назад. Кроме того, мать очень испугана тем, что из раны на голени показалась обнаженная кость; это был тонкий кортикальный секвестр длиной около 4 см. свободно извлеченный пинцетом.

Общее состояние больного теперь улучшилось, он перестал кашлять, температура нормальна; он пополнел, окреп, но все еще бледен, несмотря на проведенный в больнице курс лечения мышьяком.

Левый локтевой сустав согнут под прямым углом, и мальчик оберегает его от движений, постоянно поддерживая кисть и предплечье. Вся область сустава увеличена в объеме, а сзади, по бокам локтевого отростка и сухожилия трехглавой мышцы, резко выпячиваются два валика, эластические на ощупь и ясно флюктуирующие. Даже незначительные пассивные движения вызывают сильную боль.

В чем же сущность этого, очевидно, серьезного заболевания сустава и какова связь его с остеомиелитом большеберцовой кости? Сначала ответим на первый вопрос. В суставе, несомненно, имеется жидкий экссудат; об этом свидетельствуют два эластических валика, выпячивающихся по бокам локтевого отростка и сухожилия трехглавой мышцы, С латеральной стороны, между локтевым отростком и сухожилием m. tricipitis, с одной стороны, и латеральной группой мышц предплечья (m. brachioradialis, mm. extensores carpi radiales longus и brevis) — с другой, остается небольшой промежуток, в котором капсула сустава покрыта только фасцией и кожей; поэтому она легко выпячивается здесь в виде продольного валика, когда сустав наполнен жидкостью. Точно так же обстоит дело с медиальной стороны локтевого отростка; здесь суставная капсула еще на большем протяжении покрыта лишь фасцией и кожей, ибо только над верхней частью ее расположены нижние пучки медиальной головки трехглавой мышцы плеча. Эти валики прощупываются так поверхностно и зыбление на них столь отчетливо, что неопытный врач легко может подумать о подкожном скоплении гноя. Такое толкование было бы совершенно неверно, ибо подкожное скопление гноя на задней стороне локтевого сустава непременно дало бы опухоль округлой формы, наиболее возвышающуюся над локтевым отростком, и кожа над ней была бы красна и горяча.

Такая картина весьма обычна при запущенном гнойном воспалении локтевой слизистой сумки. В начальной стадии этого заболевания вы найдете над локтевым отростком очень болезненную, но весьма отчетливо ограниченную со всех сторон опухоль величиной с грецкий орех и яркую красноту кожи над ней. Это значит, что воспалена и растянута гноем подкожная слизистая сумка. Через 1—2 недели гноем разрушаются тонкие стенки сумки и образуется

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

187

разлитая подкожная флегмона. Как видите, картина совсем иная, чем в нашем случае, и о подкожном скоплении гноя у мальчика не может быть и речи. Он держит сустав согнутым, ибо при таком положении емкость суставной сумки наибольшая, а боли всего меньше; при разгибании или дальнейшем сгибании суставная сумка напрягается и боли резко усиливаются.

Итак, валики по бокам локтевого отростка служат для нас несомненным признаком экссудативного воспаления сустава.

Надо выяснить, однако, какого рода этот экссудат. Для ответа на этот вопрос надо, во-первых, оценить все объективные симптомы болезни и, вовторых, выяснить ее происхождение, т. е. ответить на второй поставленный нами вопрос об отношении воспаления сустава к остеомиелиту большеберцовой кости. Позволяют ли нам клинические симптомы без всяких колебаний считать экссудат гнойным? Я полагаю, что нет, ибо температура у мальчика совершенно нормальна и в локтевой области совсем нет красноты кожи; обычно же гнойный артрит протекает при температуре 39-40° и всегда осложняется параартикулярным серозным воспалением всех мягких частей, окружающих сустав. Мышцы, фасции, подкожная клетчатка и кожа пропитываются клеточным и серозным экссудатом, и вследствие этого сильно изменяется рельеф локтевой области: вместо стройных и изящных очертаний латеральной и медиальной групп мышц предплечья, отделенных пологими долинками от срединного выступа двуглавой мышцы плеча, вместо полого углубления на заднелатеральной стороне сустава, на дне которого ясно намечены контуры надмыщелка плеча и головки лучевой кости, а ниже изящно обрисовывается m. anconaeus, вы увидите бесформенную припухлость, в которой совсем или почти совсем сглажены эти скульптурные детали, а кожа отечна, красна и горяча.

Такое обезображивающее изменение формы сустава имеем мы и у нашего больного, но оно производит впечатление скорее простого серозного пропитывания параартикулярных тканей, чем воспаления их; особенно характерно то, что нет воспалительного напряжения, болезненности и красноты кожи. На всем болезненном процессе лежит печать вялости, свойственная хроническим артритам. Так может начаться туберкулез сустава, при котором температура, конечно, может оставаться нормальной. Уже весьма рано при бугорчатке может образоваться гнойный выпот в суставе, и тогда картина болезни будет вполне соответствовать тому, что мы видим у мальчика А. Припомните к тому же, что после операции остеомиелита мы с большим основанием предполагали у него бугорчатку бронхиальных желез. Конечно, это предположение нужно было бы подтвердить рентгеновским исследованием, но в нашем распоряжении не было рентгеновского аппарата.

Нельзя ли, однако, иначе истолковать сущность и происхождение этого вялого воспаления сустава? Только ли туберкулезные и сифилитические артриты протекают без симптомов острого воспаления? Нет, весьма вяло, без покраснения кожи, без сильной боли и нередко при нормальной или субфебрильной температуре протекают пиемические артриты и все вообще метастатические гнойные воспаления при общем гнойном заражении не слишком вирулентными микробами.

Поэтому мы можем поставить разбираемый нами гнойный артрит в прямую причинную зависимость от остеомиелита большеберцовой кости. Веским основанием к такому предположению служит тот гнойник, который по-

188 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

явился у мальчика на грудной стенке через 2 недели после операции остеомиелита. Итак, одинаково обоснованы и одинаково вероятны предположения о туберкулезном и о пиемическом артрите. И в том, и в другом случае экссудат в суставе должен быть гнойным, ибо хотя при туберкулезе он мог бы быть и серозным, но значительные размеры параартикулярного воспаления дают нам право считать его гнойным. Точно решить вопрос о характере артрита нам совершенно необходимо, ибо лечение должно быть различным в зависимости от того, признаем ли мы артрит пиемическим или туберкулезным. Решить этот вопрос, конечно, нетрудно: для этого нужно сделать пробный прокол сустава и исследовать бактериологически полученный гной.

Исследование крови также может дать важные результаты. Конечно, далеко не во всех случаях пиемии удается обнаружить циркулирующие в крови микробы; вероятность найти их тем меньше, чем менее бурно протекает болезнь.

Мы сделали прокол, получили шприц жидкого, серо-желтого гноя, и из него выросла богатая культура стафилококка. Стафилококков в крови не найдено, но обнаружен повышенный лейкоцитоз: на 4 000 000 красных кровяных шариков 12 000 белых.

Итак, у больного пиемическое гнойное воспаление локтевого сустава; как будто для подтверждения этого диагноза температура, не поднимавшаяся до сих пор выше 36,7°, накануне операции дошла до 38,Г.

Точно установленный диагноз определяет лечение. Необходимо немедленно сделать артротомию и дренировать сустав. Эта задача кажется настолько простой, что в учебниках оперативной хирургии нередко не имеется специальных указаний; считают, что вскрыть сустав при гнойном воспалении можно любым из разрезов, предложенных для резекции его. Так поступал и я до недавнего времени, пока моя давнишняя неудовлетворенность результатами оперативного лечения гнойных артритов не заставила меня подвергнуть критике общепринятые методы артротомии1.

Чтобы показать, как не следует оперировать при гнойном воспалении локтевого сустава, я приведу весьма поучительный пример такого же пиемического воспаления сустава, как и у мальчика А., но протекавшего весьма бурно.

Больной А., 15 лет, поступил 2/XI 1920 г. в тяжелом состоянии, с очень большой, распространяющейся на нижнюю челюсть и в околоушную область воспалительной опухо-

' В настоящее время при вялом течении гнойного артрита и отсутствии выраженной клинической картины сепсиса, как это описано в разбираемом проф. В. Ф. Войно-Ясенецким наблюдении, следует испробовать закрытый метод лечения гнойного артрита, не прибегая к срочной артротомии. С этой целью необходимо сделать пункцию сустава, отсасывание гноя и ввести в суставную полость 500-600 тысяч единиц пенициллина и 500 тысяч единиц стрептомицина. Хорошая иммобилизация конечности глухой гипсовой повязкой обязательна.

Желательно выяснить чувствительность высеянной из гноя микробной культуры к антибиотикам.

Введение антибиотиков в полость сустава можно повторить, произведя предварительное отсасывание гноя. С этой целью требуется сделать окно в гипсовой повязке.

При лечении пиемических (метастатических) артритов надо обращать особое внимание на лечение гнойного очага, вызвавшего пиемию. Устранение или дренирование такого очага — одно из обязательных условий борьбы с общей гнойной инфекцией.

У больных с явлениями гнойного артрита и тяжелым клиническим течением заболевания бывает необходима артротомия, причем вскрытие локтевого сустава по В. Ф. Войно-Ясенецкому (см. дальше) заслуживает полного внимания. (Ред 111.)

Дозировка пенициллина не должна быть меньше 4—5 млн ЕД (Ред. IV).

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

189

лью в правой подчелюстной области. Немедленно был сделан разрез и пальцем проложен путь очень глубоко, до самой слизистой оболочки рта, но гноя нигде не найдено. Тем не менее опухоль стала быстро исчезать. Уже на следующий день больной жаловался на боль в правом локтевом суставе, и температура продолжала держаться около 39° и выше. 4/XI замечена припухлость в области сустава, и на следующий день под эфирным опьянением сустав вскрыт боковым латеральным разрезом. Дренажная трубка введена в задний отдел сустава, из которого вытек довольно густой гной. Улучшения после этой операции не последовало, температура не понижалась, а опухоль сустава еще более увеличилась. 15/XI произведена третья операция под эфирным опьянением. Сустав широко вскрыт медиальным разрезом, и из переднего отдела его вытекло около столовой ложки густого гноя. Исследование пальцем показало, что гной вышел далеко за пределы сустава, по направлению вверх, отслоил плечевую мышцу почти до середины плечевой кости и отсюда распространился на заднюю поверхность плеча, между медиальной и латеральной головками трехглавой мышцы, точно следуя ходу лучевого нерва sulcus radialis. В промежутке между m. brachioradialis и т. brachialis сделан второй разрез, и в него выведены конец дренажной трубки, проложенной вдоль лучевого нерва, и вторая трубка, проведенная поперек, через передний отдел сустава, из медиального разреза. Состояние больного не улучшилось и после этой основательной операции, и температура продолжала держаться на высоких цифрах. Опухоль в проксимальной трети предплечья все увеличивалась, но задержки гноя нигде нельзя было заметить. 23/XI произведена четвертая операция; снова обследована пальцем вся гнойная полость, и найдено, что она распространяется в глубину предплечья. Палец проникал вниз по поверхности глубокого сгибателя пальцев до границы верхней и средней трети предплечья, тем не менее задержки гноя здесь не было. Для дренирования этого глубокого кармана сделан разрез на медиальной стороне предплечья, в промежутке между m. flexor carpi ulnaris и т. Пехог digitorum sublimis. Второй разрез сделан на переднелатеральной стороне предплечья в промежутке между m. brachioradialis и т. pronator teres; через оба разреза проведена дренажная трубка. 26/XI, ввиду того, что температура не понижалась, сделана внутривенная инъекция колларгола (10 мл 2% раствора). Никакого влияния на температуру колларгол не оказал, и она продолжала неправильно колебаться, повышаясь по вечерам до 38,3—39,5°. Только с 11/XII температура стала почти нормальной. 14/ХП удалены все дренажные трубки. В дальнейшем заживление ран шло без осложнений, но параартикулярная припухлость исчезала медленно. Делать пассивные движения в суставе не удавалось вследствие сильной болезненности, образовался анкилоз под тупым углом. За 3 недели до выписки был замечен паралич лучевого нерва.

В этом случае мне едва удалось спасти больного, и исход гнойного артрита был печальный: не только образовался анкилоз в непригодном для пользования рукой положении, но и остался паралич лучевого нерва. Через несколько месяцев пришлось сделать резекцию сустава и больному пришлось удовольствоваться анкилозом под прямым углом. Паралич лучевого нерва, зависевший от неврита, находившегося в гное нерва, прошел, к счастью, сам по себе через полгода. Всех этих тяжелых осложнений можно было бы избежать, если бы были выполнены все те условия, которым должна удовлетворять артротомия при гнойном воспалении сустава.

Крайне неправильно мнение, что артротомия при гнойном воспалении может быть сделана так же, как и при других показаниях. Напротив, всякая артротомия должна точно соответствовать цели, ради которой она произведена, и потому необходимо отдать себе ясный отчет в том, что при гнойном воспалении цель наша состоит в надежном дренировании всех частей суставной полости. Можем ли мы, однако, считать, что полость локтевого сустава в топографоанатомическом и патологоанатомическом отношениях представляется единой и простой и что поэтому достаточно дренировать ее лишь сзади? Никоим образом, ибо достаточно взглянуть на скелет локтевого сустава, чтобы понять, насколько сложна форма суставной полости уже в зависимости от рельефа суставных концов костей; это ведь не один сустав, а целых три, и только капсула у них общая, а капсула эта с боков, где распо-

190	ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ложены боковые связки, почти вплотную прилегают к костям, и потому передний отдел суставной полости только узкими боковыми щелями сообщается с задним; достаточно воспалительного припухания синовиальной оболочки при гнойном артрите, чтобы сообщение это окончательно прервалось.

Таким образом, и с топографоанатомической, и с патологоанатомической точки зрения мы должны считать передний и задний отделы сустава почти самостоятельными, и потому при гнойном воспалении сустава необходимо отдельно вскрыть и дренировать и передний, и задний отделы его. Больной А. чуть не погиб только вследствие того, что я при первой операции не вскрыл и не дренировал передний отдел сустава, а сделал это слишком поздно, когда застоявшийся здесь гной уже прорвался за пределы суставной сумки, в глубину локтевого сгиба, и распространился далеко на плечо и предплечье. Однако в данном случае меня нельзя обвинить в невежестве, ибо я действовал по общепринятым в то время хирургическим правилам, и только плохие результаты, полученные у больного А., заставили меня призадуматься и выработать тот метод лечения гнойных артритов локтевого сустава, который я сейчас опишу.

Вскрытие заднего отдела сустава не представляет затруднений. Те места по бокам olecrani и сухожилия m. tricipitis, где нет мышц и где капсула сустава выпячивается при растяжении ее экссудатом, естественно, должны быть использованы для разрезов. Нужно ли, однако, делать здесь два разреза или достаточно одного? Если руководствоваться общим правилом, по которому дренажные трубки выполняют свое назначение наиболее совершенно тогда, когда оба конца их выведены в повязку, то следовало бы всегда делать два разреза и проводить трубку насквозь в поперечном направлении. Но дело в том, что если разрезы сделать непосредственно у краев локтевого отростка, то расстояние между ними будет незначительно и через боковые части заднего отдела сустава трубка не пройдет; здесь останутся карманы, не вполне надежно дренированные. Поэтому разрезы следует располагать подальше от локтевого отростка, но это возможно только на заднелатеральной стороне, на медиальной же стороне опасность ранения локтевого нерва не позволяет отдаляться от локтевого отростка. Пожалуй, правильнее ограничиваться одним задним разрезом, расположенным как можно латеральнее; он может даже проникать через mm. extensores carpi radiales; отсюда трубка проводится в поперечном направлении через задний отдел сустава. При таком образе действий устраняется опасность неврита локтевого нерва, всегда грозящая при заднемедиальном разрезе, расположенном в ближайшем соседстве с нервом.

Задача дренирования переднего отдела сустава представляется на первый взгляд весьма трудно разрешимой, ибо спереди суставная сумка покрыта мощными группами мышц и, кроме того, доступ к ней преграждают важные сосуды и нервы. Три группы мышц расположены впереди сустава: посредине широким валом возвышаются m. biceps brachii и т. brachialis, лежащий непосредственно на капсуле сустава; с медиальной стороны расположена большая группа сгибающих кисть и пальцы мышц, берущих начало от медиального надмыщелка плеча, а с латеральной стороны стройным изгибом переходят с плеча на предплечье m. brachioradialis и т. extensores carpi radiales longus и brevis.

В промежутке между этой группой мышц и срединной группой проходят лучевой нерв и a. recurrens radialis, а между срединной и медиальной

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

191

группами расположены срединный нерв и плечевая артерия с сопровождающими ее венами. Если бы нам пришлось иметь дело только с мышцами, то можно было бы получить доступ к суставной сумке в промежутках между боковыми группами мышц и срединной, но a. cubitalis и п. medianus нельзя миновать, ибо их разветвления, в особенности a. interossea, фиксируют их почти неподвижно, да, кроме того, проводить дренажную трубку из гнойной полости рядом с обнаженным нервом, конечно, нельзя.

Нам не остается поэтому другого пути, как только через медиальную и латеральную группы мышц, и этот путь весьма прост. На медиальной стороне нужно сделать параллельный оси конечности разрез длиной около 3 см, расположенный приблизительно на 1 см кнаружи от верхушки медиального надмыщелка плеча; середина разреза должна приходиться на уровне этой верхушки. Разрез делают сразу до кости, т. е. до передней поверхности основания надмыщелка; в верхней половине разрез рассекает лишь кожу, фасцию и надкостницу, а в нижней — отчасти или полностью m. pronator teres. Когда нож дошел до кости, его поворачивают к середине локтевого сгиба и, растягивая рану крючками, углубляются ножом по направлению к суставу, строго придерживаясь поверхности надмыщелка и как бы срезая его надкостницу. Когда нож доходит до края trochleae, он неизбежно должен вскрыть прикрепляющуюся здесь суставную сумку. Таким образом, безо всякой опасности для артерии и срединного нерва, остающихся далеко спереди, и при незначительном повреждении мышц вы вскрываете сустав с переднемедиальной стороны. Из этого разреза легко можно провести корнцанг через сустав в поперечном направлении и концом его выпятить суставную сумку с переднелатеральной стороны. Над выпячивающимся концом корнцанга располагаются мышцы латеральной группы, и вам остается сделать лишь небольшой разрез через них и суставную сумку. Чтобы закончить операцию, надо вывести в этот разрез конец корнцанга и, захватив им дренажную трубку, протянуть ее поперек сустава, извлекая корнцанг обратно.

Как показали мои наблюдения на трупах, лучевой нерв не подвергается при этом опасности, хотя проходит очень близко от суставной сумки; он остается не только кпереди от корнцанга, но и по крайней мере на 1 см к середине от выпячивающегося конца его, и потому ранения нерва не следует опасаться. Повреждения мышц латеральной группы также почти не имеют значения, ибо небольшой разрез через них проходит вдоль их волокон.

Такую операцию, длившуюся 2-3 минуты, я сделал мальчику А. под эфирным опьянением. Вероятно, вследствие того, что при пробном проколе из сустава было удалено более 5 мл гноя, я нашел при операции лишь небольшое количество слизисто-гнойной жидкости со свертком фибрина в заднем отделе сустава, а в переднем и этого не было. Крахмальная повязка была наложена в положении сгибания предплечья под тупым углом, близким к прямому, так как только при таком положении обе дренажные трубки находятся в наилучших условиях: при сгибании под острым углом была бы сдавлена задняя трубка, а при разгибании — передняя. В день операции температура повысилась до 39°, но уже на четвертый день литически упала до нормы и мальчик чувствовал себя превосходно. Повязку мы сменили только на шестой день, она была мало пропитана гноем, а сустав найден в отличном состоянии. Я думаю, что при ранней артротомии по описанному способу такое быстрое и ничем не осложненное выздоровление должно составлять правило. А вот каково течение болезни при неправильном лечении.