Очерки гнойной хирургии
.pdf
222 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
кой клетчаткой, и потому флегмона, начавшаяся в межпальцевом промежутке, может распространиться в поверхностное срединное пространство ладони, как это мы дважды наблюдали у больных. И обратным путем — может образоваться затек в комиссуральное пространство из подапонев-
ротической флегмоны ладони.
Как я уже упоминал, комиссуральные пространства отделяются друг от друга сращениями кожи ладони с переходящими на пальцы продольными пучками ладонного апоневроза, и гипсовая кашица, впрыснутая в одно из комиссуральных пространств, никогда не переходит в соседнее, а всегда распространяется только на тыльную сто-
рону межпальцевои складки или под ладонный апоневроз. И тем не менее, самой характерной, повседневно наблюдаемой особеннос-
тью комиссуральной флегмоны нужно считать распространение гноя в поперечном направлении, из одного комиссурального пространства в другое. Запущенная комиссуральная флегмона всегда распространяется таким образом на весь поперечник дистальной части ладони. Весьма характерно и постоянно также распространение гноя на тыльную сторону межпальцевых промежутков. Этот постоянно наблюдаемый факт с анатомической точки зрения необъясним.
В начальной стадии комиссуральная флегмона настолько характерна, что видевший ее однажды будет распознавать ее с первого взгляда. Чаще всего гнойник помещается в промежутке между III и IV пальцами, и здесь вы найдете плотный и очень болезненный воспалительный инфильтрат, раздвигающий головки соответственных пястных костей, вследствие этого III и IV пальцы вилообразно раздвинуты, и попытка сблизить их вызывает сильную боль. Неопытный врач и не подозревает присутствия гноя в этом небольшом воспалительном инфильтрате и будет очень удивлен, увидев, что при разрезе вытекает необычайно много, около чайной ложки, густого гноя.
Лимфатические сосуды пальцев образуют в межпальцевых промежутках очень густую сеть, и это объясняет возникновение комиссуральной флегмоны после воспалительных процессов и повреждений пальцев, как мы нередко наблюдали. Комиссуральные флегмоны вскрываются под регионарной анестезией разрезами, изображенными на рис. 73. Такие же разрезы производят и на дорзальной стороне. Можно также полностью рассекать межпальцевые промежутки. Но весьма важно исследовать пальцем или желобоватым зондом, не распространилась ли флегмона в соседние комиссуральные пространства, и сделать там дополнительные разрезы. Если образовался затек в поверхностное срединное пространство, то необходимо, конечно, продолжить разрез на ладони и рассечь апоневроз.
Нам довелось наблюдать очень интересный случай запущенной комиссуральной флегмоны.
ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА |
223 |
Вал. А., 23 лет, болен 2 месяца, после того как разодрал мозоль над чэловкой III пястной кости. Через несколько дней появилась опухоль всей метальной части ладони и сильные боли. Безуспешно лечился в амбулатоэии. На 15-й день на тыле кисти появился большой гнойный пузырь, кото- ?ый был срезан врачом.
Заметим, кстати, что при более или менее запущенных комиссуральных флегмонах на месте первоначального плотного инфильтрата образуется подкожный флюктуирующий абсдесс с большим гнойным пузырем над ним. Неопытные врачи обыкновенно ограничиваются :резыванием или только надрезом такого пузыря и не вскрывают флегмоны.
Долгое время у больного держалась высокая температура с ознобом. К нам он поступил ; нормальной температурой и редким пульсом. В центре ладони был вялый подкожный абсцесс, покрытый синюшной кожей. В комиссуральных пространствах ясно определяется присутствие гноя. На тыльной стороне кисти кожа трофически изменена, лоснится, сильно шелушится и заметно атрофирована. В третьем межпястном промежутке, на тыле кисти — небольшой свищ, из которого при давлении на комиссуральные пространства выделяется гной. Пальцы полусогнуты; активно подвижен в небольшой степени второй и в полной мере большой палец; остальные три пальца неподвижны; первые их фаланги разогнуты и почти не сгибаются даже пассивно. На рентгенограмме виден резкий остеопороз головок пястных костей и оснований первых фаланг.
Распознана запущенная комиссуральная флегмона, вскрывшаяся на тыле кисти и давшая затеки гноя в глубокое и поверхностное срединные пространства ладони.
При вскрытии вялого абсцесса ладони вытекло небольшое количество слизисто-водянистой жидкости. Она помещалась в хорошо отграниченной подкожной полости выстланной тонким слоем очень дряблых, похожих на кисель грануляций. После выскабливания этих грануляций показалась
поверхность сильно склерозированного ладонного апоневроза, в котором не было ни малейшего отверстия. Подкожный абсцесс ладони можно поэтому объяснить только непосредственным распространением гноя из комиссуральных пространств до подкожной клетчатки ладони. В двух комиссуральных пространствах и над головками II и IV пястных костей найдена такая же картина: слизисто-серозный экссудат в подкожной полости с фиброзными стенками, выстланными очень тонким слоем дряблых грануляций. Сухожилие IV пальца было лишено влагалища, но имело живой вид. Из полости в комиссуральном пространстве шел свищевой ход в поверхностное и глубокое срединные пространства ладони, в которые свободно проникал желобоватый зонд, но никакого экссудата здесь не было.
Таким образом, был установлен факт затека в глубокое срединное пространство ладони, возможность которого отрицает Изелин.
При выскабливании и исследовании свища на тыльной поверхности кисти найдена только подкожная полость со склерозированными стенками, вполне замкнутая и не сообщающаяся с комиссуральными пространствами. Это совсем непонятно, так как до операции из этого свища вытекал гной при давлении на дистальную часть ладони.
В слизисто-серозном экссудате — нейтрофильные лейкоциты. Микрофлора отсутствует. Посев стерилен через 48 часов.
Дорзальные флегмоны кисти считают редкими, но мы их видели часто; иногда это были тяжелые флегмоны, дававшие печальные функциональные последствия.
Важно знать, что дорзальные флегмоны бывают не только подкожными, но и подфасциальными. Поверхностная дорзальная фасция, покрывающая сухожилия, артерии и нервы, по бокам кисти прикрепляется ко II и V пяст-
224 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
ным костям, и потому подфасциальные флегмоны не имеют выхода ни на медиальный край кисти, ни на тыльную сторону первого межпястного промежутка. На уровне головок пястных костей субфасциальное пространство также замкнуто, потому что здесь поверхностная фасция срастается с апоневротическими расширениями разгибающих пальцы сухожилий. Напротив, в проксимальном направлении субфасциальное пространство открыто, так как здесь фасция переходит в lig. carpi dorsale, и под этой связкой, между сухожилиями и их влагалищами, гной может распространяться на предплечье, как мы это неоднократно наблюдали.
Дно субфасциального пространства составляют пястные кости и межкостные мышцы, покрытые тонкой глубокой фасцией. Из органов, находящихся в субфасциальном пространстве (сухожилия, сосуды, нервы), наибольшее значение при флегмонах имеют сухожилия, так как они подвергаются опасности некроза.
В предыдущем изложении мы уже не раз говорили о флегмонозных затеках на тыл кисти при теносиновитах и флегмонах срединного пространства ладони. Но дорзальные флегмоны возникают и первично от повреждений и от перехода воспаления с пальцев per continuitatem или по лимфатическим сосудам. Такая флегмона довольно типична. Вся тыльная сторона кисти занята воспалительной, иногда флюктуирующей опухолью, над которой часто образуется большой гнойный пузырь. Общие явления могут быть тяжелыми, лихорадка иногда сопровождается ознобами. Вскрывать дорзальную флегмону в большинстве случаев следует двумя большими разрезами вблизи II и V пястных костей. Приведу примеры, иллюстрирующие тяжесть этого заболевания.
1.У Ольги Д., 68 лет, 4 дня тому назад появились жжение и зуд у основания IV пальца,
ана следующий день распухла и покраснела вся дорзальная поверхность кисти. Незадолго до начала этой болезни у корня ногтя IV пальца был гнойничок, который прорвался и быстро зажил.
На тыле кисти довольно большая воспалительная опухоль с большим гнойным пузырем отслоенного эпидермиса. Опухоль поднимается в виде отдельных бугров и флюктуирует. При операции, как и предполагалось, найдена не подкожная флегмона, а субфасциальная. Гной уже разрушил сухожильное влагалище разгибателя пальцев и проник под обнаженные
сухожилия, а также под lig. carpi dorsale, между ними и капсулой лучезапястного сустава. В проксимальном направлении флегмона недалеко распространялась на предплечье, а в дистальном — на тыльную сторону первой фаланги IV пальца. Все карманы и гнойные затеки вскрыты четырьмя разрезами и дренированы марлевыми выпускниками.
Под влиянием горячих лизоловых ванн раны скоро очистились и покрылись здоровыми грануляциями. Сухожилия омертвели и были вырезаны. Больная была осмотрена через 4 месяца. Пальцы (II—V) в полусогнутом положении, не разгибаются и мало сгибаются. Рубцы небольшие, приросшие.
2. Умар С., 61 года, болен 10 дней. Имелась небольшая гноящаяся ранка на тыле II пальца, потом появилась опухоль и краснота на тыле кисти, сильные боли и лихорадка. Рука больного имеет необычный вид: на всей тыльной поверхности кисти и указательного пальца эпидермис отслоен в виде обширного пузыря. На указательном пальце, кроме того, имеется несколько отверстий, очень напоминающих карбункул. Состояние больного тяжелое. Температура 38,8°; пульс 92, аритмичный. Операция под эфирным опьянением. По удалении пузыря под ним найден не гной, а творожистая масса, под которой corium представляло собой сплошную грануляционную поверхность темно-красного цвета. Разрез начат на тыле первой фаланги указательного пальца и привел в обширную гнойную полость, занимавшую весь тыл кисти от II до V пястной кости. Сухожилие указательного пальца было мертво, а остальные не были видны, так как они остались в толше кожи и подкожной клетчатки, отслоенных пальцем в виде широкого мостика между длинными разрезами вдоль II и V пястных костей. Дно гнойной
ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА |
225 |
полости составляли пястные кости и сильно размягченные межкостные мышцы; в полости было много жидкого гноя.
Очищение гнилостной раны шло медленно. Только одно сухожилие указательного пальца надо было вырезать, остальные уцелели. Позже пришлось экзартикулировать палец вследствие остеомиелита фаланг. Надо было удалить и пястную кость, также наполовину разрушенную остеомиелитом, но оперировавший ординатор ограничился выскабливанием.
Не только омертвение сухожилий может осложнить выздоровление. В одном нашем случае после операции подкожной дорзальной флегмоны больной, выписанный, казалось, в хорошем состоянии, опять поступил через 3 месяца со свищами на тыле кисти. Предполагалось омертвение сухожилий, но при операции это не подтвердилось, а был найден обширный склероз подкожной клетчатки и фасции с образованием среди фиброзной ткани «кротовых нор» с дряблыми грануляциями. Все это было дочиста вырезано, и больной выздоровел.
Но всего опаснее субфасциальные дорзальные флегмоны в том отношении, что переход нагноения на сухожильные влагалища разгибающих кисть и пальцы мышц может привести к гнойному воспалению лучезапястного сустава.
Почти при всякой глубокой флегмоне ладони на тыле ее имеются значительные воспалительные изменения: отек, инфильтрация, яркая краснота кожи. Эти явления бывают выражены в весьма различной степени, и дать им правильную оценку во многих случаях очень трудно. Весьма часто это только коллатеральное воспаление и отек, быстро исчезающие после вскрытия всех скоплений гноя на ладонной стороне кисти. Нередко, однако, при почти таких же клинических симптомах мы находим на тыле кисти гной, проникший сюда из глубины ладони через межкостные мышцы, обогнув медиальный край или первый межпястный промежуток. Правильно распознать подкожное нагноение на тыле кисти можно только при большом клиническом опыте, и мне до сих пор случается еще ошибаться.
Конечно, во многих случаях картина подкожной флегмоны ясна, ибо определяется даже флюктуация. Гнойный пузырь на тыле кисти всегда служит признаком подкожной или субфасциальной флегмоны: в сомнительных же случаях следует больше всего обращать внимание на степень болезненности и воспалительной инфильтрации: при подкожной флегмоне боль при ощупывании и инфильтрация кожи гораздо значительнее, чем при коллатеральном серозном воспалении и отеке. При затруднительности диагностики вполне правильно будет сделать небольшой и безвредный пробный разрез. Однако неопытные врачи необыкновенно щедры на тыльные разрезы и часто делают их без всякого основания, оставляя нетронутым гнойный очаг на ладонной стороне кисти и пальцев.
Нам остается рассмотреть еще один чрезвычайно интересный случай флегмоны кисти, осложненной гнойным воспалением лучезапястного сустава.
Иван Д., 36 лет, 17/ХН 1918 г. поступил в Ташкентскую городскую больницу. 9 дней тому назад он поранил левую руку токарным резцом, глубоко вонзившимся в ладонь. Вскоре рука сильно разболелась и распухла, и врач, к которому больной обратился, сделал два разреза на ладони и два на тыльной стороне кисти. В больницу обратился ввиду прогрессирующего ухудшения болезни. По ночам он не спит от боли в руке. Накануне поступления был сильный озноб, температура 38,6°, пульс 108. В проксимальной части ладони, соответственно промежутку между III и IV пястными костями, небольшая ранка с выступающими из нее дряблыми
226 |
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ |
грануляциями; справа и слева от нее, на eminentia thenar и hypothenar, два небольших продольных разреза. На тыльной стороне кисти рана величиной в 1 см над серединой третьего межпястного промежутка и две небольшие операционные раны по обеим сторонам ее; все три раны имеют весьма дурной вид; их дряблые и развороченные края отечны и обложены жел- то-серым некротическим налетом. Вся тыльная поверхность кисти, особенно же лучевая половина ее, сильно припухла и отечна, ярко-красного цвета; вблизи ран в толще кожи под эпидермисом виден гнойный экссудат, просвечивающий желтыми пятнами, как это часто бывает при роже. На тыльной и передней поверхности предплечья и на плече очень широкие полосы и пятна багровой красноты, расположенные по ходу лимфатических сосудов; подмышечные лимфатические железы несколько припухли и болезненны.
Таковы результаты осмотра. Не рожа ли у больного? Или, может быть, только лимфангиит? Краснота на предплечье и плече не такая яркая, как при типичной роже, контуры пятен и полос ее довольно расплывчаты; однако яркая краснота и типичное для рожи пропитывание кожи гнойным экссудатом имеются на тыльной поверхности кисти в окружности тяжело инфицированных ран. Это типичная картина так называемой лимфогенной рожи, появляющейся над глубокими гнойниками и подкожными флегмонами путем переноса стрептококков по лимфатическим сосудам, пятна и полосы на плече и предплечье появились вследствие распространения стрептококков в толщу кожи за пределами лимфатических сосудов. Итак, наличность лимфогенной рожи свидетельствует о том, что у больного имеется подкожная флегмона на тыльной поверхности кисти, а может быть, и нагноение где-то в глубине ее; это же подтверждается воспалительной припухлостью и отеком и дурным видом ран.
Есть ли гнойник в глубине ладони и где он может локализоваться? Направление раны таково, что могло бы быть задето сухожильное влагалище большого пальца и общее влагалище сгибателей остальных пальцев в их проксимальной ладонной части. Однако движения большого пальца свободны и безболезненны, eminentiae thenar имеет нормальный вид и сильное давление на нее боли не вызывает; это значит, что воспаления сухожильного влагалища нет. Иначе обстоит дело с сухожильным влагалищем остальных пальцев: нет, правда, припухлости и в области eminentiae hypothenar, но при надавливании здесь выступает капля гноя из ладонной раны, и больной чувствует боль; кроме того, болезненно давление и на передней стороне запястья, где расположен проксимальный слепой конец сухожильного влагалища. Возможно, следовательно, что в сухожильном влагалище имеется гной. Помимо сухожильных влагалищ, гнойник мог образоваться и в глубине ладони, под сухожилиями сгибающих пальцы мышц, но при этом была бы очень заметная и весьма болезненная припухлость в центре ладони, а у нашего больного форма ладони очень мало изменена; если у него и есть гной в глубине ладони, то в очень незначительном количестве, только по ходу раневого канала.
Итак, мы констатировали у больного подкожную флегмону кисти, лимфогенную рожу и, вероятно, гнойный тендовагинит сгибателей пальцев. Нужно ли оперировать, не достаточно ли тех разрезов, которые были уже сделаны другим врачом? Ответ дают сильные боли в руке, ознобы, высокая температура, дурной вид ран, большая припухлость на тыле кисти и распространение лимфогенной рожи. Без сомнения, маленькие разрезы цели не достигли, тяжелая подкожная флегмона прогрессирует и, кроме того, можно подозревать гнойный тендовагинит сгибателей пальцев, а уже
ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА |
227 |
одно это подозрение делало бы операцию обязательной и весьма неотложной.
Больного усыпляют хлороформом. Плечо перетягивают резиновым бинтом. Я начинаю операцию разрезом на eminentia hypothenar, нахожу сухожильное влагалище мизинца и, не вскрывая его, убеждаюсь, что оно здорово. Исследуя зондом рану, послужившую причиной болезни, нахожу, что она проникает насквозь через ладонь в промежутке между III и IV пястными костями; расширяю ножницами ладонное и тыльное отверстия раневого канала, ввожу в него палец и на всем его протяжении нахожу гнойно-распав- шиеся грануляции, но никаких затеков и гнойников в глубине ладони; насквозь провожу дренажную трубку с боковыми оконцами. По всему тылу кисти, от верхнего края запястья до основания III пальца, провожу продольный разрез и нахожу гнойное пропитывание и омертвение подкожной клетчатки и поверхностной фасции, гнойное воспаление сухожильных влагалищ разгибающих пальцы мышц. Обширнее всего омертвение и интенсивнее нагноение на лучевой стороне тыла кисти, но доступ сюда из срединного разреза недостаточен, и необходим второй разрез между I и II пястными костями. Приподняв крючком мостик кожи между обоими разрезами, я вырезаю из-под него омертвевшую клетчатку и фасцию и нахожу гнойное воспаление сухожильного влагалища mm. extensorum carpi radialium brevis et longi; при вырезывании этого влагалища и расположенной возле него клетчатки из глубины стали выступать капли гноя, и тотчас выяснено, что нагноение перешло уже на лучезапястный сустав; суставная сумка широко вскрыта и выпущено довольно большое количество гнойно-синовиальной жидкости. Вторым небольшим разрезом сустав вскрыт возле сухожилия m. extensoris carpi ulnaris и через него насквозь проведена дренажная трубка толщиной с карандаш, с боковыми оконцами. Исследование показало, что подкожная флегмона распространяется далеко по тыльной поверхности III пальца, и разрез пришлось продолжить до первого межфалангового сустава. Обширная рана выполнена марлей, наложена толстая повязка с картонной шиной, и рука подвешена вертикально.
Итак, при операции неожиданно было обнаружено гнойное воспаление лучезапястного сустава. Вряд ли можно было распознать его заранее, так как рана, давшая начало инфекции, была расположена далеко от сустава и непосредственного отношения иметь к нему не могла. Припухлости в области сустава не было. Боль при движениях кисти и боль при давлении на передней стороне лучезапястного сустава легко объяснялась достаточно обоснованным предположением о гнойном тендовагините сгибателей пальцев. Только благодаря очень тщательному прослеживанию при операции путей распространения инфекции не осталось незамеченным гнойное воспаление сустава. Каким же путем проник гной в сустав? Естественнее всего объяснить это тем, что сухожильное влагалище лучевых разгибателей кисти больного непосредственно сообщалось с полостью сустава; это вполне возможная, но во всяком случае редкая анатомическая особенность.
После операции больной почувствовал огромное облегчение, и воспалительный процесс быстро затих, но через 2 недели образовался абсцесс на сгибательной стороне лучезапястного сустава. 31/XII абсцесс был вскрыт. В конце января появился новый абсцесс на локтевой стороне лучезапястного сустава.
8»
228 |
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ |
3/Н здесь сделан разрез и введена дренажная трубка. Дальнейших осложнений не было, и 3/III 1919 г. больной выписан с почти зажившей раной. Движения в кистевом суставе были очень ограничены, средние пальцы стали почти совсем неподвижными, но в суставах большого пальца и мизинца движения сохранились в достаточной степени.
Это редкое и очень поучительное наблюдение заставляет нас припомнить то, о чем говорил я раньше при описании анатомии сухожильных влагалищ ладони. На уровне гороховидной кости общее влагалище II—V сухожилий в некоторых случаях сообщается с полостью сустава. Таким образом, не только флегмоны тыла кисти, но и флегмоны ладони могут осложняться гнойным воспалением кистевого сустава, и об этом надо помнить при исследовании больных; необходимо исследовать движения в суставе и, если они очень болезненны и ограничены, если имеется припухлость на тыльной или ладонной стороне сустава, следует сделать пробный прокол.
Приведенный пример только затрагивает вопрос об оперативном лечении гнойного воспаления кистевого сустава, но, конечно, не решает его. Простым вскрытием суставной капсулы, как в этом случае, весьма часто не удается ликвидировать нагноение в суставе. Дело в том, что суставная сумка так коротка, что полости сустава в сущности почти нет, а есть лишь щелевидные пространства, в которые нигде нельзя ввести дренажной трубки. Кроме того, полость собственно лучезапястного сустава сообщается с полостью межзапястного сустава (между первым и вторым рядами костей запястья) посредством одной или нескольких щелей между запястными косточками первого ряда; последнее обстоятельство обязывает нас иметь в виду, что при гнойном воспалении мы должны считать инфицированными оба эти сустава и не имеем права ограничиваться вскрытием только лучезапястного. О простой артротомии нам здесь, очевидно, говорить не приходится, но значит ли это, что не остается ничего, кроме типической резекции, например, по способу Лангенбека? Прежде всего я должен ответить, что резекция, при которой ограничиваются отпиливанием концов костей предплечья, не достигает цели, ибо она дает только возможность дренировать сустав между лучевой костью и первым рядом костей запястья, межзапястный же сустав остается при этом невскрытым и недренированным. Кроме того, необходимое для резекции обнажение костей предплечья на довольно большом расстоянии от надкостницы и отпиливание их грозят гнойным оститом и остеомиелитом, а вскрытие сухожильных влагалищ разгибающих мышц легко может привести к межмышечной флегмоне на дорзальной стороне предплечья.
Я считаю поэтому типичную резекцию совершенно нерациональным способом лечения при гнойном воспалении лучезапястного сустава и полагаю, что вместо нее следует удалять первый ряд костей запястья. Этим мы превращаем оба сустава (лучезапястный и межзапястный) в одну полость, чрезвычайно удобную для дренирования, и сохраняем покрытые хрящом суставные поверхности для образования нового сустава. Правда, общая проксимальная хрящевая поверхность запястных костей второго ряда, которые после этой операции должны будут сочленяться с лучевой костью, мало подходит к форме сочленовной поверхности этой кости, так как os capitatum резко выдается над уровнем остальных костей; однако, как увидим ниже, при удалении первого ряда костей запястья по техническим соображениям должны быть оставлены на месте боковые половины ossis navicularis и ossis
ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА |
229 |
triquetri, и благодаря этому форма дистальной сочленовной поверхности оказывается гораздо более подходящей.
Таким образом, мы можем с весьма большой вероятностью рассчитывать на то, что после нашей операции образуется вполне удовлетворительно функционирующий новый лучезапястный сустав.
После долгих усилий мне удалось разрешить трудную техническую задачу удаления первого ряда костей запястья без значительного повреждения параартикулярных органов и тканей. К сожалению, некоторые важные технические детали, относящиеся к перерезке связок запястных косточек, остались еще неразработанными.
В общих чертах операция производится таким образом. Делают два небольших продольных разреза по бокам лучезапястного сустава: первый — в анатомической табакерке, второй — на локтевой стороне, над легко прощупываемой os triquetrum. Разрез в анатомической табакерке углубляют до капсулы, избегая ранения лучевой артерии; по вскрытии сустава здесь видна и легко доступна os naviculare; с нее и начинают удаление косточек первого ряда или, вернее, трех из них (naviculare, lunatum, triquetrum), так как в удалении гороховидной косточки нет никакой надобности. Главную трудность при экстирпации косточек составляет перерезка удерживающих их связок; последние особенно крепки и сложны в области основных (дистальных) частей ладьевидной и трехгранной костей, и потому работа очень упрощается, если оставить эти части обеих косточек на месте; для этого немедленно после вскрытия сустава с лучевой и локтевой сторон рассекают обе косточки пополам узким прямым долотом; тогда без труда удаляют обращенную к os lunatum половину ладьевидной кости, захватывают маленьким острым крючком os lunatum и перерезают связки, прикрепляющиеся к ладонному и тыльному концам ее, подтягивая косточку и поворачивая ее крючком. После удаления ossis lunati очень легко выделяется обращенная к ней половина ossis triquetri. Очень нетрудно при таком образе действий избежать повреждения фиброзной капсулы сустава на тыльной и ладонной его сторонах и расположенных на ней сухожильных влагалищ. Операцию заканчивают введением дренажной трубки в поперечном направлении1.
Пуликэн (Poliliquen) предложил новый, оригинальный метод артротомии путем резекции головки локтевой кости с lig. triangulare. Супинация и пронация после этой операции сохраняются. Отклонения кисти в локтевую сторону при этом не бывает. В 4 случаях он получил выздоровление с удовлетворительным функциональным результатом.
Приведенные теоретические и клинические описания в достаточной мере убеждают в тяжести и серьезности флегмон пальцев и кисти, в трудности диагностики и оперативного лечения. Этому соответствуют общеизвестные печальные в функциональном отношении исходы их. Даже при умелом и раннем лечении почти неизбежна большая или меньшая неподвиж-
1 Травматичная и калечащая операция удаления первого ряда костей запястья может быть применена лишь в самых редких случаях, если имеется убеждение в поражении межзапястного сустава и наличии остеомиелита запястных костей. Соображения о том, что при резекции лучезапястного сустава может развиться остеомиелит опила лучевой кости, справедливы, но они недостаточны как мотив в пользу отказа от этой операции, которая проще, чем удаление трех костей запястья. Вообще успехи применения антибиотиков и раннее направление больных с гнойными заболеваниями в хирургические стационары дают возможность теперь лишь в очень редких случаях прибегать к резекциям суставов и тем более к удалению пястных костей (Ред.).
230 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
ность пальцев, а запущенные флегмоны всегда привозят к полной функциональной непригодности всей кисти. Последняя станет вполне понятной, если принять во внимание неизбежные воспалительные и механические повреждения мышц, нервов и сосудов при гнойных процессах.
Червеобразные и межкостные мышцы парализуются или даже совсем разрушаются гноем, который их омывает, или становятся ишемичными вследствие тромбоза артерий. Бездеятельность этих мышц придает пальцам характерное постфлегмонозное положение: первая фаланга разогнута, остальные согнуты (Канавел, Изелин).
Вследствие перехода нагноения на стенки кровеносных сосудов возникают обширные тромбозы и тяжелые вторичные кровотечения.
Длительные инфекционные невриты срединного и локтевого нервов приводят к параличам многих мышц и к мучительным болям; они наблюдались особенно часто в прежнее время, когда насильственно протискивали дренажные трубки в canalis carpi, причем нервы и сухожилия подвергались крайне вредному сдавлению. В этом недопустимом мероприятии нет никакой нужды, если дренировать сухожильные влагалища через отдельные разрезы на ладони и предплечье, описанные нами выше.
Механотерапия при контрактурах пальцев от флегмон дает очень мало удовлетворяющие результаты, и потому Шеде предложил оперативное лечение — перерезку боковых связок пястнофаланговых суставов, после которой становится возможным сгибание основных фаланг.
Однако вопросы функциональной терапии выходят за пределы моей книги, и я ограничусь указанием важнейших условий успеха при лечении флегмон вообще и флегмон кисти в особенности.
Увечные, скрюченные и высохшие руки отойдут в область печальных преданий лишь тогда, когда среди врачей укоренится взгляд на гнойные процессы в пальцах и кисти как на весьма важные, заслуживающие глубокого внимания заболевания, лечение которых крайне ответственно, когда трудная диагностика их будет глубоко разработана и станет предметом обязательного изучения, когда самые ранние операции панарициев и флегмон будут производиться анатомически сознательно и технически правильно. Надо уметь предупреждать непоправимые функциональные повреждения, а не изощряться в бесплодных попытках устранять неустранимое.
Давным давно пора отказаться от ничем не оправдываемого обычая поручать гнойные хирургические отделения младшим ассистентам. Гнойная хирургия должна стать предметом глубокого и всестороннего изучения и преподавания.
ГЛАВА XV
ФЛЕГМОНЫ ГРУДИ. ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЛОПАТКИ И КЛЮЧИЦЫ
Первичные флегмоны грудной стенки редки и, по-видимому, имеют чаще всего гематогенное происхождение. Дважды я наблюдал флегмоны, развившиеся из мышечного абсцесса в толще большой грудной мышцы. У больного, 51 года, этот абсцесс, происхождение которого не удалось определить, начался непосредственно над грудным соском и по течению и по виду очень напоминал женский мастит. На операции найден большой абсцесс в толще мышцы и под ней.
У женщины, 40 лет, среди полного здоровья такая же флегмона началась в виде твердого шарика в толще m. pectoralis majoris. Это затвердение сопровождалось столь сильными болями, что больная не спала по ночам. Отведение и поднимание руки сильно ограничены. Ко времени операции, через 10 дней после начала болезни, инфильтрат достиг величины 5 х 5 см и на операции оказался большим абсцессом в толще мышцы с флегмонозным затеком между ней и малой грудной мышцей.
Обширные подкожные и межмышечные флегмоны образуются иногда на боковой стороне груди.
Нина А., 2 лет, поступила с исключительной по размерам флегмоной, начавшейся в виде болезненного затвердения у края грудной мышцы на боковой стенке груди. Флюктуирующая опухоль начиналась непосредственно ниже подмышечной ямки и занимала все пространство от края грудной мышцы до латерального края лопатки, под которым она терялась, проникая, очевидно, и под лопатку. Ручку можно было отвести и без боли. Недурное общее состояние, температура 38°. Сделано два разреза: один у края грудной мышцы, а другой — вблизи наружного края лопатки. Огромная флегмона в передней части была подкожной, а в задней занимала все подлопаточное пространство до самого верхнего угла лопатки. Ребенок очень быстро выздоровел.
Очень похожа на эту флегмона боковой стенки груди у 52-летней санитарки. Сзади флегмона дала небольшой затек под m. latissimus dorsi, но спереди далеко распространилась под большую грудную мышцу и заняла наружные две трети субпекторального пространства.
Чрезвычайно тяжелы анаэробные флегмоны груди, которые мы видели 2 раза. Рис. 74 и 75 показывают, какое огромное распространение получила такая флегмона у больного И. Флегмона у этого больного началась под левой грудной мышцей в подключичной области, и при ней очень ярко проявилось основное свойство анаэробных флегмон почти неудержимо распространяться в виде затеков по межмышечной клетчатке. По-видимому, гной при анаэробных флегмонах обладает необыкновенно сильным протеолитическим действием, а большая вредоносность бактериальных токсинов мешает отграничению гнойных очагов грануляционным валом. После множества разрезов и настойчивого применения перекиси водорода больной выздоровел через долгое время. Посевы гноя у него неизменно оставались стерильными, а получение анаэробных культур у нас еще не было организовано. Гной был типичным анаэробным, жидким и серо-бурого цвета.
В другом случае у 24-летней Джумалы С, поступившей 14/1 1937 г., дело началось с очень редкого анаэробного мастита. Баренбойм в Харьковскпй клинике nnorti A R. Мельникова няблюлял лвя таких мас.титя. и