Очерки гнойной хирургии

202	ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Рис. 57 показывает, куда и как распространяется при этом гной. Он иллюстрирует чрезвычайно важный факт первичной, очень глубокой локализации гноя на предплечье. На трупе окрашенная жидкость, впрыснутая в общее сухожильное влагалище И—V пальцев, при повышении давления разливается так, как показано на рисунке, т. е. преимущественно позади сухожилий глубокого сгибателя пальцев, следовательно, в самом глубоком анатомическом промежутке ладони, только что описанном, а на предплечье — по поверхности квадратного пронатора и по межкостной перепонке.

Весьма важно знать, что такая глубочайшая локализация флегмоны может быть в первое время единственной, и в более поверхностных промежутках, как, например, в промежутке между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев или под фасцией предплечья вы гноя не найдете, тогда как в

membrana interossea он уже есть.

Рис. 57. Распространение в глубо-	Рис. 58. Глубокий слой обла-
ком межмышечном пространстве	сти предплечья, в котором
предплечья инъекционной массы,	образуются затеки при тендо-
введенной под повышенным давле-	вагинитах I и V пальцев.
нием в общее сухожильное влагали-
ше II —V пальцев.

1 — m. flexor digitorum sublimis; 2 — т. flexor digitorum profundus; 3 — сухожилия обоих сгибателей пальцев.

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА

203

На рис. 58 вы видите тот самый глубокий анатомический слой предплечья, в котором образуется этот важнейший затек при тендовагинитах большого пальца и мизинца. Но могут образоваться и более поверхностные затеки, что объясняется анатомическим строением синовиального влагалища II—V пальцев. Дело в том, что синовиальный мешок общего влагалища II—V пальцев не окружает со всех сторон все сухожилия сгибателей пальцев, как это обычно представляют, а разделяется на три слепых с лучевой стороны отделения, одно из которых расположено впереди сухожилий поверхностного сгибателя, другое — между ними и сухожилиями глубокого сгибателя, а третье — позади этих сухожилий (рис. 59). Все три

отделения оканчиваются на предплечье, над lig.

carpi transvcrsum,	отдельными	слепыми мешка-	Р и с - °9- C x e v i a	с т Р о е и и я
с		,	медиального	синониаль-
ми. Ьсли гнои прорвется из самого глубокого от-
v	v	J	ною мошка ладони.
деления, то он	разливается	по поверхности

m. pronatoris quadrati; если же из среднего, то затек на предплечье образуется между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Наконец, в редких случаях прорыва гноя из поверхностного отделения может образоваться поверхностный абсцесс под фасцией предплечья, на поверхности пучка сухожилий или между ними.

При этой и другой форме первичного излияния гноя в дальнейшем неизбежно развивается весьма распространенная и неудержимо прогрессирующая межмышечная флегмона предплечья. Гной следует по тем межфасииальным промежуткам, в которых расположены нервы и сосуды предплечья, т. е. прежде всего в самом важном анатомическом промежутке, между поверхностным сгибателем пальцев, с одной стороны, и глубоким сгибателем пальцев с длинным сгибателем большого пальца — с другой. Здесь расположен п. medianus и здесь же происходит деление a. cubitalis на a. radialis и a. ulnaris, а от последней отходит a. interossea. Кроме того, всегда нагноение распространяется и вдоль a. radialis, т. е. в желобке между m. brachioradialis, с одной стороны, и m. pronator teres и т. flexor carpi radialis — с другой. И этим путем, и первым (вдоль п. medianus и a. cubitalis) гной поднимается в локтевую ямку, дно которой составляет сухожилие m. brachialis, а края — т. brachioradialis и мышцы, начинающиеся от epicondylus humeri medialis. Из этой ямки гной легко может подняться еще выше, следуя по промежутку между m. brachialis и т. brachioradialis, а затем вдоль лучевого нерва, по его спиральному пути вокруг плечевой кости.

Еще серьезнее обстоит дело с распространением гноя в самой глубине предплечья по membrana interossea. Гной поднимается вверх вдоль межкостной перепонки и достигает того отверстия в верхней части ее, через которое уходит на тыльную сторону предплечья a. interossea dorsalis. Вместе с этой артерией гной проникает в самый глубокий межмышечный промежуток тыльной стороны предплечья; он проникает в щель между m. supinator и т. abductor pollicis longus и образует затек между этими мышцами и более поверхностными, берущими начало на epicondylus humeri lateralis (m. extensor digitorum communis, m. extensor carpi ulnaris).

Эти поверхностные мышцы, покрытые очень плотной фасцией, не дают гною проникнуть к поверхности, мешают образоваться заметной припухлое-

204 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ти, и потому гнойный затек на тыльной стороне предплечья долгое время остается трудно распознаваемым, а врачи, не имеющие о нем и теоретических сведений, не замечают его даже во время операций, и больной погибает при явлениях сепсиса или пиемии.

Таковы пути распространения гноя. Их необходимо знать для правильного оперативного лечения, которое всегда должно быть планомерным и строго анатомическим. Операция должна быть начата со вскрытия сухожильных влагалищ на пальцах и кисти. Ввиду опасности гнойного тендовагинита в прежнее время делали большие разрезы с целью вскрыть и дренировать сухожильное влагалище по возможности на всем его протяжении; сухожилие изолировали и окутывали йодоформной марлей. Результатами такого лечения почти всегда были омертвение сухожилий и неизлечимые контрактуры пальцев, делавшие руку совсем непригодной к работе.

И в настоящее время мы совершенно не в состоянии сохранить сухожилия и функциональную пригодность кисти руки, если больной обращается к нам не в начальном периоде болезни. Однако в свежих случаях результаты оперативного лечения гнойных тендовагинитов в огромной мере улучшились с тех пор, как Клапп (Klapp) положил в основу его застойную гиперемию по Виру и малые множественные разрезы: из 53 случаев в 42 удалось сохранить сухожилия и их функции. Застойная гиперемия для этой цели должна применяться весьма энергично: резиновый бинт накладывают на плечо на 22 часа в сутки, и только 2 часа рука отдыхает в возвышенном положении1.

В пределах пальцев сухожильные влагалища следует вскрывать боковыми разрезами Клаппа, но, конечно, только в пределах первой и второй фаланг, так как сухожильного влагалища на третьей фаланге нет, и двойной боковой разрез не имеет смысла.

Там нужен один срединный разрез, как и над проксимальным слепым концом влагалища, над головкой пястной кости.

Если мы имеем дело с опасным тендовагинитом большого пальца или мизинца, то их сухожильные влагалища вскрываются разрезами на ладони, показанными на рис. 60 и 61. В проксимальном конце разреза на лучевой стороне ладони надо остерегаться повреждения важной двигательной ветви срединного нерва, идущей к мышцам eminentiae thenar, а в проксимальном конце локтевого ладонного разреза можно повредить локтевую артерию (рис. 61). Многие хирурги считают достаточным вскрыть сухожильные влагалища ладони и не делают боковых разрезов на пальце.

Вскрытие проксимальных слепых концов сухожильных влагалищ в нижнем конце предплечья составляет самую важную часть оперативного лечения тендовагинальных флегмон. Прежде я вскрывал их по своему способу, описанному в первом издании этой книги, и обычно получал отличные результаты. Но я уже давно оставил этот способ и перешел на разрезы Канавела, в большинстве случаев гораздо более правильные. Только при локализации гнойных затеков не в глубоком пространстве над m. pronator quadratus, а между сухожилиями сгибающих пальцы мышц или под фасцией предплечья мои разрезы более уместны. Лучевой и локтевой разрезы Кана-

1 В настоящее время застойная гиперемия оставлена. Зато получило всеобщее признание физиотерапевтическое лечение, которое не противопоставляется оперативным способам, а дополняет их {Ред.).

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА

205

вела проводятся по краям предплечья, как показано на рис. 60. Техника этих разрезов такова. Более важный локтевой разрез начинается на 2 см выше

Рис. 60. Разрезы на кисти и на пред-	Рис. 61. Вид операционной раны при
плечье при тендовагините V пальца	разрезах на кисти по поводу гнойно-
(1) и I пальца (2).	го тендовагинита I и V пальца.

processus styloideus ulnae и ведется вверх на 8-10 см. При разрезе кожи надо избегать повреждения подкожной вены и дорзальной чувствительной ветви локтевого нерва. Обнажается край локтевой кости и апоневроз, покрывающий m. flexor carpi ulnaris. Как видно на рис. 62, ЭТОТ апоневроз, расщепляясь, образует влагалище для m. flexor carpi ulnaris, а непосредственно под глубоким листком этого влагалища находится глубокая фасция, покрывающая сгибатели пальцев. Оба эти фасциальных листка, сходясь вместе, прикрепляются к краю локтевой кости. Их надо рассечь у самой кости, а в верхней части разреза, кроме того, отсечь от кости и нижние пучки m. flexoris carpi ulnaris, тогда вы прямо попадете в указанный стрелкой промежуток между глубоким сгибателем пальцев и квадратным пронатором. Если оттянуть тупым крючком m. flexor carpi ulnaris и глубокий сгибатель пальцев, то вместе с ними отходят локтевой нерв и локтевая артерия и нет никакой опасности ранения их (рис. 63). Так вскрывается глубокий затек между m. pronator quadratus и т. flexor digitorum profundus. Если здесь еще нет гноя, который мог прорваться в проксимальный конец синовиального влагалища, обозначенный на рис. 63 крестиком, то надо найти синовиальное влагалище и широко вскрыть желобоватым зондом. Если, как это иногда бывает, конец влагалища очень мало выходит из-под верхнего края lig. carpi transversi, то даже после продолжения разреза до головки локтевой кости его нельзя увидеть, но можно ощупать пальцем, в особенности если надавить на ладонную часть влагалища; при этом его проксимальный конец напрягается гноем.

Лучевой разрез. После разреза кожи видна v. cephalica и ramus superficialis n. radialis, выходящая из-под наружного края m. brachioradialis. Наружный край этого сухожилия тщательно отпрепаровывают, и сухожилие

Рис. 63. Топографические взаимоотношения в операционной ране при разрезе в нижней трети предплечья с локтевой стороны (полусхематически) (объяснение в тексте).

Pronatar quadrntus

20* ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

оттягивают крючком кпереди, а нерв и v. cephalica — кзади. Тогда под сухожилием показывается мышца — m. flexor pollicis longus. Волокна этой мыш-

			цы надо отрезать на небольшом
			протяжении кверху от лучевой ко-
	ill. n a		сти, от которой она начинается,
			оттянуть вместе с сухожилием т.
		flex, carpi iiinarLS	brachioradialis,			и тогда открывается
			m. pronator quadratus (рис. 64).
		~nex.dig.pret		г!рИ флегмоне предплечья раз-
		Flex. dig.	резы	делают		весьма	различно в
		suSlimh	разных случаях, ибо				локализация
	Pronator	Fiex.pollicls	гноя	между		мышцами		бывает
			очень разнообразна; операция все-
	quadratus	laagus
			гда должна быть патолого- и топо-
		\	графоанатомическим				исследовани-
	Рис. 62. Схема поперечного разреза пред-		ем. Однако план ее в общих чер-
			тах всегда		определяется			теми	све-
	плечья (объяснение в тексте).		дениями о		распространении				гноя,

которые были изложены выше. Поэтому часто необходимо проникнуть в межмышечный желобок по всему пути лучевой артерии, в промежуток между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев и к межкостной перепонке. Для этой цели разрезы располагаются по ходу лучевой артерии и посредине предплечья. Для того, чтобы проникнуть в чрезвычайно важный промежуток между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, необходимо перерезать ту часть поверхностного сгибателя, которая начинается от лучевой кости, а чтобы дойти до межкостной перепонки, нужно раздвинуть пальцем соприкасающиеся края глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца.

Это показано на рис. 65 и 66, заимствованных у Кадена (Cadenat). Они иллюстрируют операцию обнажения срединного нерва, почему так и велик разрез. Для нашей цели он может быть значительно меньше. Впрочем, мне в

большинстве случаев уда- ПодпоЖная бё»а валось гораздо проще дренировать глубокие флегмоны предплечья; путь к это-

му показали мне наблюде- Crista ulnae ния на больных и эксперименты на трупах. Я видел не раз, что гной, распространяющийся по межкостной перепонке, как и вве-

Проксимальный конец влагалища

Fterares dfgftorum

Flexor carpi uinatis

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, KMCIM И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНА ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА

207

денная сюда желатина, на большом протяжении отслаивает от локтевой кости гл. flexor digitorum profundus, а от лучевой — m. flexor pollicis longus.

Рис. 64. Топографические 1ззаимоотношени™в операционной ране при разрезе в нижней трети предплечья с лучевой стороны (объяснение в тексте).

Отделенные гноем мышцы после ликвидации флегмоны отлично опять прирастали к костям. На основании этих наблюдений я стал вскрывать глубокие флегмоны, просто продолжая вверх боковые разрезы Канавела и отсекая от лучевой кости глубокий сгибатель большого пальца; вместе с последней мышцей отрезаются и начинающиеся от лучевой кости волокна поверхностного сгибателя пальцев и открывается промежуток между ним и глубоким сгибателем. Весьма возможно, что отслойка гноем мышц от костей предплечья служит путем для образования глубоких затеков на тыльную сторону предплечья. При наличии затека на тыльную сторону предплечья разрез должен пройти насквозь через брюшко m. extensoris digitorum communis. Направление, длина и число разрезов определяются только при точном исследовании пальцем и непосредственном осмотре всех гнойных затеков. Для этого необходимо раздвигать рану крючками и систематически исследовать все межмышечные промежутки. Вес затеки и карманы, подкожные и межмышечные, должны быть обязательно вскрыты на всем их протяжении, и под конец операции предплечье нередко принимает вид анатомического препарата мышц, нервов и сосудов. Не бойтесь, однако, этого устрашающего вида: если вы действительно анатомически правильно сделали операцию и основательно дренировали марлей и резиновыми трубками все межмышечные промежутки, то вы будете поражены тем, с какой быстротой пойдет выздоровление и как восстановится в анатомическом и даже функциональном отношении беспощадно, но со знанием дела изрезанная вами рука.

Если, несмотря па анатомически правильное вскрытие всех гнойных затеков, не наступает быстрого улучшения, если вообще флегмона протекает с общими септическими явлениями, то операция на кисти и предплечье должна быть дополнена перерезкой всех лимфатических сосудов, а иногда и подкожных вен в верхней трети плеча. Надо сделать большой полукружный разрез кожи на медиальной стороне плеча, у самой подмышечной ямки, тщательно отпрепарировать плечевую фасцию и осторожно перерезать ее. При

208	ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

этом будут перерезаны все подкожные лимфатические сосуды верхней конечности. V. axillaris, обнаженная разрезом фасции, должна быть отпрепарована, осмотрена и ощупана. Если в ней окажется тромб, то вену необходимо широко вскрыть разрезом. Сосудистое влагалище подмышечных вен и артерии также должно быть перерезано, так как в нем проходят глубокие лимфатические сосуды1. Вся рана рыхло тампонируется марлей и оставляет-

Рис. 65. Обнажение	срединного	Рис. 66. Обнажение срединного не-
нерва на предплечье (по Кадена).		рва на предплечье (по Кадена).
1 — m. flexor digitoriim	sublimis; 2 —	1 — т. flexor	digitorum	profundus: 2 —
т. Flexor pollicis longus.		т. flexor pollicis	longus; 3	— n. medianus.

ся совершенно открытой. Эффект такой операции иногда бывает поразительным: в ране наступает обильное нагноение, так как из перерезанных лимфатических сосудов вытекает лимфа или даже гной с множеством микробов, септические явления быстро идут на убыль, и больной выздоравливает.

От сухих теоретических описаний и схематических указаний обратимся теперь к живым примерам.

У больного Турсун М., 34 лет, 8 дней тому назад без видимой причины появился гнойный пузырь на конце большого пальца правой руки. Вскоре распух и разболелся весь палец, а затем и вся кисть. Боли не давали спать по ночам. Теперь вся кисть сильно увеличена в объеме вследствие воспалительного припухания и отека, особенно же заметна припухлость в

1 Разрез в проксимальном отделе плеча, наносимый с целью перерезки лимфатических сосудов, в настоящее время едва ли целесообразен. Комплексное использование ряда лечебных факторов (оперативное лечение, покой, специфическое лечение антибиотиками, физиотерапия и общеукрепляющее лечение) дает наилучший целебный эффект. При таком лечении не только удаляется гной с находящимися в нем микробами, но и мобилизуются все реакции организма, проявляющиеся в процессе ликвидации инфекции (Ред.).

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА

209

области большого пальца, eminentiae thenar и на тыльной стороне первого межпястного промежутка; здесь кожа красна и лоснится, а при ощупывании определяется резкая болезненность. Напротив, в области eminentiae hypothenar давление гораздо менее болезненно. В межфаланговом суставе большого пальца определяется патологическая боковая подвижность и крепитация изъеденных костных поверхностей. Активные движения пальцев ограничены, но возможны, пассивное же разгибание мизинца вызывает лишь небольшую боль. В нижней трети предплечья (на ладонной стороне) также имеются воспалительная припухлость, краснота и отек. Общее состояние больного удовлетворительное, температура 37,4-38,5°, пульс 88.

Как объяснить данные исследования? Вполне ясно и несомненно все то, что относится к большому пальцу. Первоначально кожный панариций распространился в глубину, перешел на подкожную клетчатку, сустав и сухожильное влагалище; гной разлился по всему влагалищу и у слепого, проксимального конца его, по-видимому, уже вышел за его пределы. Но чем вызвана значительная припухлость и болезненность всей ладони, что обозначает краснота и припухлость в первой межпальцевой складке (между I и II пястными костями)? Объяснение возможно двоякое. Может быть, нагноение перешло на общее сухожильное влагалище сгибателей II—V пальцев; от этого может зависеть припухлость и боль в проксимальной половине ладони и на локтевой стороне нижнего конца предплечья. Однако такому предположению в значительной мерс противоречит довольно свободная подвижность мизинца, и потому более вероятным представляется второе объяснение: гной из сухожильного влагалища большого пальца прорвался наружу в области eminentiae thenar и разлился в глубине ладони, под сухожилиями; кроме того, гной обогнул свободный край межкостной мышцы и образовал затек на тыльной стороне первого межпястного промежутка. Впрочем, распространение гноя из глубины ладони сюда и вообще на тыльную сторону кисти возможно и иным путем — вдоль сосудов, прободающих межкостные мышцы и переходящих с тыльной стороны на ладонную; таковы для первого межпястного промежутка a. radialis, а для остальных — rami communicantes между аа. metacarpeae volares и аа. metacarpeae dorsales.

Итак, во всяком случае, несомненно, что гной мы найдем не только в сухожильном влагалище большого пальца, но и в глубине ладони и в первом межпястном промежутке. Есть ли гной в общем влагалище II—V пальцев, неизвестно.

Оперировать глубокие флегмоны кисти всегда следует при обескровливании по Эсмарху, так как профузное кровотечение из воспаленных тканей очень затрудняет исследование и само по себе небезразлично. Уже поэтому следует анестезировать не только кисть, но и всю руку. Кроме того, инъекция в срединный нерв над лучезапястным суставом по способу Брауна или моему очень затруднена воспалительной припухлостью и отеком. Ввиду этого я сделал операцию под регионарной анестезией плечевого сплетения по Куленкампфу.

Прежде всего я удалил ногтевую фалангу большого пальца и скусил щипцами Листона головку первой фаланги, на которой был сильно изъеден суставной хрящ; затем вскрыл на протяжении eminentiae thenar сухожильное влагалище, наполненное гноем; разрез над проксимальным концом его, на предплечье, оказался очень простым, так как здесь гной уже проложил себе дорогу под фасцию.

После этого был сделан разрез Канавела на локтевой стороне предплечья, и здесь, прежде всего, неожиданно был найден абсцесс, омывавший

210 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

головку локтевой кости, вдоль которой гной распространялся вверх, так что оказалось необходимым продолжить разрез повыше. Глубже было найдено скопление гноя между квадратным пронатором и глубоким сгибателем. Такое распространение гноя на локтевой стороне предплечья возбудило подозрение на воспаление синовиального влагалища второго-пятого сухожилий и потому я переменил перчатки и скальпель и небольшим разрезом вскрыл это влагалище на ладони, но оно оказалось здоровым, и разрез был зашит.

Еще один разрез я сделал на ладони, вдоль лучевого края ладонного апоневроза, ввел через него палец в глубокое фасциальное пространство ладони и нашел там под сухожилиями большой затек гноя.

Операция закончена вскрытием подкожного и межмышечного гнойника на тыльной стороне первого межпястного промежутка, причем выяснено, что он сообщался с глубоким гнойником ладони через край межкостной мышцы. Через все разрезы введены дренажные трубки или марлевые выпускники.

Итак, наши диагностические предположения вполне оправдались. Из сухожильного влагалища большого пальца гной вскрылся в двух местах — в проксимальном слепом конце и по пути сухожилия между m. flexor pollicis brevis и т. adductor pollicis; по поверхности последней мышцы он разлился в глубине ладони, а отсюда проник на локтевую сторону предплечья вдоль локтевой артерии и нерва.

Гнойный процесс после операции быстро затих, раны очистились и прекрасно заживали. Несмотря на вскрытие здорового сухожильного влагалища мизинца вторичной инфекции его не было, и через 25 дней больной выписан с полосками грануляций на месте разрезов. Движения пальцев были очень ограничены.

Обычная картина тендовагинальной флегмоны такова. Уколу или порезу большого пальца или мизинца больные не придают значения и продолжают работать, мыть полы, даже не завязав пальца. Через 2-3 дня, а в очень острых случаях даже на следующий день, палец начинает болеть и распухает, появляется лихорадка, в тяжелых случаях очень высокая и сопровождающаяся ознобами; боли все нарастают, становятся невыносимыми и лишают больного сна. В амбулатории нередко назначают ихтиоловые компрессы или делают поверхностные разрезы на тыле кисти или где попало на пальце. В хирургическое отделение больные поступают на 5-8-й день болезни в более или менее тяжелом состоянии. Они избегают малейших движений больной рукой или постоянно машут ею, иногда даже кричат от невыносимой боли. Пальцы согнуты, активное разгибание их невозможно, а пассивное встречает резкое сопротивление больного, так как вызывает сильную боль.

Поврежденный палец распух, иногда кожа над ним слегка красна. Если флегмона ограничивается одним сухожильным влагалищем, лучевым или локтевым, то разгибание пальцев все же бывает возможно; при тендовагините мизинца почти свободны движения большого пальца, а при воспалении синовиального влагалища большого пальца разгибание мизинца почти не вызывает боли, Но II—IV пальцы всегда согнуты, и разгибание их всегда вызывает более или менее сильную боль. Надо, однако, иметь в виду одно важное обстоятельство: после прорыва гноем проксимального конца синовиального влагалища и образования глубокой флегмоны предплечья разгибание первично пораженного пальца может стать довольно свободным и мало болезненным.

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА

211

С обычным представлением о флегмонах никак не вяжется тот весьма важный факт, что глубокая флегмона предплечья или затек гноя в глубокое срединное пространство ладони очень часто не проявляется никакими изменениями объема и внешней конфигурации предплечья и ладони. Не говоря о том, что при этом не бывает ни покраснения кожи, ни флюктуации, здесь нет даже никакой воспалительной инфильтрации тканей, и на ощупь мышцы-предплечья и все ткани представляются нормальными. Правда, это бывает не всегда, преимущественно в более или менее давних случаях, когда уже можно заметить некоторое увеличение объема предплечья и уплотнение тканей при ощупывании. Если проксимальный конец синовиального влагалища вскрылся не в самой глубине предплечья, и абсцесс образовался между сухожилиями или даже под фасцией, то над ним видна припухлость и покраснение кожи, а иногда даже флюктуация. Ладонь, особенно если на ней имеются глубокие затеки, далеко не всегда имеет нормальный вид, а чаще осмотром и ощупыванием определяется припухлость всей ладони или даже всей кисти; на тыле кисти может появиться воспалительный отек и гиперемия кожи.

Для диагноза очень важно определить место наибольшей болезненности. Это достигается методическим исследованием с помощью какого-либо тупого инструмента, например, желобоватого зонда, которым надавливают по ходу сухожилий и в тех местах ладони, где можно предполагать образование гнойных затеков. Обыкновенно зондом обнаруживается резкая болезненность по ходу воспаленного синовиального влагалища.

По такой картине болезни нетрудно поставить правильный диагноз, после чего без всякого отлагательства должна следовать операция, столь же экстренная, как и при перфоративном аппендиците. Во всех случаях мы считаем принципиально необходимым разрезами Канавела исследовать промежуток между квадратным пронатором и сгибателями пальцев. Затек гноя в этом промежутке настолько опасен, что его необходимо вскрывать при малейшем подозрении на затек. Поступая так, мы иногда не находили затека и, нимало не смущаясь этим, зашивали разрезы, которые быстро заживали без всякого вреда. Так было в 2 случаях ошибочного диагноза, которого вряд ли возможно было избежать, у двух наших больных с яркой картиной гнойного тендовагинита большого пальца.

Юлия Р., 37 лет, наколола иглой большой палец правой руки. На следующий день температура, повысилась до 40°, начались сильные боли в пальце. Были ознобы. По ночам больная плохо спала. Лечили ихтиоловыми компрессами. Температура 39,9°, пульс ПО.

На середине ладонной стороны большого пальца, сильно распухшего и покрасневшего, — небольшая ранка, из которой выбухает гнойная пробка. На предплечье — полосы затихающего лимфангиита. Резко болезненно давление на проксимальную часть eminentiae thenar и на нижнюю часть передней стороны предплечья, одинаково с лучевой и локтевой стороны. Все пальцы крючкообразно согнуты, но мизинец разгибается вполне свободно, попытка же разогнуть средние пальцы вызывает сильную боль. Распознан гнойный тендовагинит большого пальца с прорывом гноя в проксимальном его конце и начинающейся глубокой флегмоной предплечья. Немедленно сделан лучевой разрез Канавела, но ни на квадратном пронаторе, ни на межкостной перепонке гноя не найдено. К межкостной перепонке подведен марлевый выпускник, и до него рана зашита. При разрезе пальца найдено лишь очень много гноя в подкожной клетчатке, а в сухожильном влагалище, широко вскрытом, гноя не оказалось. Таким образом, диагноз, который казался несомненным, на операции не подтвердился. На 12-й день больная выписана выздоровевшей, но с небольшим ограничением подвижности пальцев.