Очерки гнойной хирургии

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ляциями. Наше наблюдение сплошного окостенения можно считать доказательством того, что хондрит может иногда окончиться самоизлечением.

Как я уже упоминал, кариозный процесс развивается обыкновенно в дистальной, т. е. ближайшей к грудине, части хрящей. Гораздо реже можно наблюдать локализацию его по соседству с костной частью ребра, и это я видел только в 7 случаях из 65; из этих 7 случаев в 5 процесс ограничи-

			вался хрящом и не переходил на
			ребро, но в 2 случаях типичная
			кариозная полость распространя-
			лась и в толщу кости и открыва-
			лась отверстием на поверхности
	Рис. 81. Образование костной		ребра. Однако, по-видимому, ребра
	муфты на реберном хряще в		почти всегда принимают участие в
	результате кариеса.		болезненном процессе. Я уже дав-
			но заметил при операциях, что ко-
			стная ткань ребра вблизи его гра-
			ницы с хрящом бывает сильно раз-
			мягчена. В некоторых случаях это
			размягчение было так резко выра-
			жено, что ребро можно было ре-
	Рис.	82. Фронтальный разрез	зать ножницами, а однажды его
			можно было разорвать пальцами.
	через	окостеневший реберный
			Всего чаще кариозный про-

хрящ.	цесс локализуется в VI и VII хря-

щах, отдельно или одновременно в обоих. Насколько преобладает поражение этих хрящей над всеми остальными, видно из моего материала: из 65 случаев только в 10 случаях процесс локализовался в V хряще, 2 раза в IV, 1 раз в III, 2 раза во II и 1 раз в I хряще. Двустороннее заболевание хрящей имело место 14 раз.

Я считаю неправильным название «тифозный перихондрит». Это, однако, не значит, что я отрицаю возможность разрушения хрящей с поверхности (рис. 83 и 84). Но дело в том, что такое перихондральное разрушение хряща я наблюдал почти исключительно как вторичный процесс на тех хрящах, которые при первой операции были вполне здоровы и на которые воспалительный процесс перешел лишь впоследствии с первично пораженного хряща. Только об одном больном я могу сказать, что у него был первичный перихондрит, так как у него я нашел при операции на середине передней поверхности V хряща круглое гладкое углубление, похожее на блюдечко, из которого начался свищевой ход в толще опухоли мягких частей, еще не дошедший до кожи и не вскрывшийся1.

Самая важная и своеобразная черта патологического процесса при хонд-

' При травматических хондритах (в частности, огнестрельных) инфекция начинается не из толщи хряща, как при хондритах на почве инфекционных заболеваний, а с периферии.

Кровеносные сосуды, питающие хрящ, берут свое начало от надхрящницы, проникая в хрящевую ткань по микроскопическим каналам. Поэтому нарушение целости надхрящницы ведет к расстройству кровообращения в хряще, к его некрозу и развитию инфекции. Повреждение и инфицирование соседних с надхрящницей мягких тканей способствует переходу инфекции по продолжению на надхрящницу и хрящ, в результате чего наступает также гибель хрящевой ткани и образование кариозных полостей.

Эти вопросы подробно изложены в труде «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне» (том X, стр. 238-244) (Ред.).

ОСТЕОМИЕЛИТ РЕБЕР. КАРИОЗНЫЕ ПРОЦЕССЫ В РЕБЕРНЫХ ХРЯЩАХ

243

ритах состоит в том, что воспаление после частичных иссечении пораженного хряща и вообще нерадикальных операций неудержимо продолжается в оставленной части хряща и переходит на соседние хрящи1. Мне не раз приходилось видеть, что даже ничтожная, оставленная при операции часть хряща, какая-нибудь пластинка в несколько миллиметров толщиной у ребра или грудины, давала повод к рецидиву болезни и образованию свищей. Ни открытое лечение, ни закрытие мышцей оставленной части хряща не пре-

Рис. 83. Разрушение реберных хрящей с	Рис. 84. Перихондральное
поверхности (саблевидная форма хрящей).	разрушение	реберных
	хрящей.

дотвращает кариозного процесса в нем или некроза. Воспалительный процесс переходит с хряща на хрящ по межхрящевым мостикам, в которых мне приходилось видеть типичные небольшие каверны, и это самый частый путь для рецидивов. Но упорство, с каким они возникают, поистине поразительно. У одного больного я полностью удалил шесть хрящей от IV до IX и был крайне удивлен, когда увидел и после столь радикальной операции свищ на месте грудинного конца удаленного IV хряща. При операции оказалось, что воспалительный процесс, конечно, еще до первой операции перешел с медиального конца IV хряща на ligg. sternocostalia radiata (которые я нашел воспалительно утолщенными и даже частично окостеневшими) и на грудинореберное сочленение III хряща. В сочленовной поверхности этого хряща имелась кариозная полость. Вторичный кариозный процесс в хрящах отличается, однако, от первичного: это не всегда центральный caries, нередко это — перихондральное разрушение или прогрессивный некроз хрящей. Этот вторичный перихондрит и некроз настолько упорны, что при повторных операциях после нерадикальной первой нельзя быть уверенным в сохранности хряща (даже покрытого неизмененной надхрящницей) не обнаруживающего никаких внешних признаков воспаления: и в таких хрящах я не раз находил выраженный кариозный процесс. Только один раз я видел, что неудаленная при операции часть больного хряща оставалась жизнеспособной и неповрежденной под слоем фиброзной ткани, покрывающей его.

Ясно, что при таком крайнем упорстве и неудержимости болезненного

1 Наклонность к распространению воспалительного и некротического процесса в хряще можно объяснить тем, что сосудистые каналы проходят не только перпендикулярно к надхрящнице, но также и

по длине хряща. Инфицирование этих замкнутых каналов и тромбоз мельчайших кровеносных сосудов ведет к распространению воспалительного процесса в центральных отделах хряща, покрытого иногда здоровой надхрящницей (Ред.).

244 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

процесса задача радикального излечения больных очень трудна. А между тем надо, непременно надо освободить от невыносимых мучений человека, мно-

			гие месяцы стоящего день и ночь на коленях
			и локтях. Уже на первом своем больном, воен-
			нопленном офицере, я убедился в несостоя-
			тельности паллиативных операций, даже пол-
			ного удаления пораженного хряща, и на всех
			других больных уже не пробовал этих опера-
			ций. Сразу же я стал оперировать очень ради-
			кально, удаляя в один прием всю хрящевую
			реберную дугу, от IV или V до IX хряща. Для
			доступа ко всем этим хрящам я выработал пос-
			ледовательно три разреза, изображенные на
			рис. 85. Верхние хрящи (II—V) покрыты боль-
			шой грудной мышцей, а нижние (V-IX) —
			прямой мышцей живота (в медиальных двух
			третях) и наружной косой мышцей (в наруж-
			ной трети). Эти мышцы должны быть так раз-
			резаны и отделены, чтобы возможно меньше
			были повреждены как мышцы, так и их не-
			рвы. Почти совсем не повреждаются мышцы
	Рис. 85. Кожные разрезы для		при вертикальном разрезе, которым я долго
			пользовался (рис. 85, 1). Он проводится вдоль
	радикальной	операции при
			наружного края прямой мышцы от уровня со-
	кариесе реберных хрящей
			ска приблизительно на 18 см вниз, на
	(объяснение	в тексте).
			2-3 пальца не доходя до уровня пупка. Необ-

ходима, конечно, осторожность, чтобы не повредить заднего листка влагалища прямой мышцы, а тем более брюшины. Разрез проходит через апоневроз наружной косой мышцы и отделяет ее от прямой мышцы. Эти мышцы растягивают в стороны и отделяют прикрепление прямой мышцы к реберным хрящам. Наружная косая мышца только проходит над хрящами и отделена от них рыхлой клетчаткой, поэтому она легко оттягивается кнаружи. Начальные пучки прямой мышцы удобно отделять от VII, VI и особенно

Рис. 86. Обнажение соседних хрящей для доступа к кариозно измененному участку.

V хряща пуговчатым ножом. После этого полностью открываются реберные хрящи, и только грудинные концы их не всегда бывают легкодоступны. Тогда к вертикальному разрезу надо добавить горизонтальный на уровне IV или V хряща. Если заранее известно, что кариозный очаг находится вблизи грудины, то сразу делают угловой разрез (рис. 85, 2), вертикальная часть которого короче, чем при первом разрезе. Так как при вертикальном разрезе по-

ОСТЕОМИЕЛИТ РЕБЕР. КАРИОЗНЫЕ ПРОЦЕССЫ В РЕБЕРНЫХ ХРЯЩАХ

245

вреждается довольно много нервов прямой мышцы, то в последнее время я перешел к дугообразному разрезу (рис. 85,3), но и при нем нельзя избежать разрыва V и VI межреберных нервов, так как они прободают межреберные мышцы и вступают в заднюю поверхность прямой мышцы в том месте, где ее приходится отделять от реберных хрящей. Этот разрез дает прекрасный доступ, и прямая мышца при нем перерезается в здоровой части, нередко на месте первой inscriptio tendinea, но зашивание его затруднительно и отнимает много времени.

Когда вполне обнажена реберная дуга, начинается удаление реберных хрящей. Я считаю необходимым удалять не только пораженный хрящ, но и все соседние не только потому, что лишь такой радикализм обеспечивает излечение больного без рецидивов. Для такого образа действий есть другое основание технического порядка, очень важное. Дело в том, что патологический процесс сильно изменяет анатомические отношения, и часто бывает очень трудно найти даже границы пораженного хряща, не говоря уже о плевре, ранение которой составляет главную опасность операции. И вот эта задача в значительной степени облегчается, если начинать работу с выделения соседних хрящей и только после этого подходить к кариозному очагу (рис. 86).

В советской литературе я не раз встречал мнение о необходимости удалять больной хрящ вместе с надхрящницей. Это мнение основывается на совершенно неправильном предположении, что именно надхрящница повинна в рецидивах хондрита. Я считаю, наоборот, крайне необходимым выделять хрящи из-под надхрящницы, так как только при этом условии можно избежать повреждения плевры. Отделение надхрящницы составляет важнейшую часть работы и должно производиться строго систематически. На рис. 87 показаны типичные разрезы надхрящницы, которые я выработал в

результате долгого опыта и которые
настойчиво советую применять. Раз-
резы эти должны немного углублять-
ся в самый хрящ, ибо только тогда
легко удается попасть распатором в
надлежащий слой. Удаление хрящей
начинают на костной части ребер, на
которых делают поперечный разрез
надкостницы, на 1-2 см отступя от	Рис. 87. Разрезы надхрящницы
линии соединения с хрящом. По отде-	П РИ операции по поводу карие-
лении надкостницы со всех сторон	са реберных хрящей,

ребра рассекают, и начинается отделение надхрящницы в виде лоскутов, очерченных типичными разрезами. Особенно осторожно и тщательно надо отделять надхрящницу от краев хряща, а потом, поднимая отсеченные вместе с хрящами части ребер, начинают отделять ее от задней поверхности хрящей. Особенно опасны в отношении возможности ранения плевры, ближайшие к ребрам и грудине части хрящей и область патологически измененного хряща; к последней всего безопаснее подходить позже всего, после выделения не только латеральных, но и медиальных частей хрящей, сперва соседних, а потом кариозного. Выделить медиальные концы хрящей не легко. Они проникают в довольно глубокие ямки грудины, из которых их следует удалить дочиста. После осторожной отслойки задней надхрящницы

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

вместе с плеврой хрящ рассекают у самой грудины, а остаток его удаляют из ямки грудины. Это всегда удобнее делать осторожными сверлящими движениями узкого желобоватого долота. Оставление кусочков хряща в ямке грудины легко может быть причиной рецидива и образования свища вследствие кариозного процесса в нем. Увидеть грудинные концы VI—VIII хрящей довольно трудно, так как они покрыты толстым слоем связок (ligg. sternocostalia radiata). Нахождение их можно сильно облегчить, срезывая поверхностные слои хряща и связки плоскостными разрезами, как режут сыр.

После удаления хрящей надо сшить надхрящницу тонкими кетгутовыми швами, чтобы костные пластинки, образовавшиеся из нее, имели по возможности близкую к хрящам форму. Что это достижимо, я убеждался после операций, прощупывая новообразованные костные пластинки; у одного больного они очень напоминали реберные хрящи. Достаточно один раз увидеть при операции, как бьется, точно хочет выскочить, сердце, не покрытое хрящами, чтобы понять, как важно по возможности сохранить надхрящницу, которая обеспечит защиту сердца новообразованными костными пластинками.

При операции нередко бывают сильные кровотечения из неизбежно повреждаемых rami perforantes a. mammariae internae и межреберных артерий. Разорванные артериальные веточки ускользают в отверстия ligg. corruscantia, и положение было бы затруднительным, если бы кровотечение не останавливалось под тампонами. Операция требует 11-12 часов. Она трудна и может быть предпринята только опытным хирургом, владеющим высокой техникой. Совершенно необходимы безупречные острые инструменты, так как тупые распаторы и плохие элеваторы легко срываются и повреждают плевру. Повреждение сердца возможно, но мало вероятно, так как его всетаки защищает m. triangularis sterni.

Большая рана неизбежно загрязняется гноем из каверн хряща и свищевых ходов, и потому необходимо зашивать ее, применяя дренаж. После промывания риванолом я ввожу йодоформный тампон на место кариозного хряща, а под мышцами прокладываю дренажную трубку, которую ввожу в нижний угол раны1.

Повреждение плевры — самое тяжелое и, к сожалению, самое частое осложнение операции. Никакой опыт, ни самая большая осторожность и высокое техническое искусство не могут вполне гарантировать полной безопасности операции. Совершенно неожиданно соскальзывает распатор или элеватор и повреждает плевру. Отверстие в большинстве случаев бывает очень небольшое, но случались разрывы плевры и в 3-5 см. Если отверстие было закрыто пальцем или тампоном и потом зашито, то пневмоторакса почти никогда не бывает. Зашивать плевру надо тонкими иглами, захватывая непременно и надхрящницу, и мышцу, так как одну тонкую плевру зашить почти невозможно. Но даже на зашивание, по-видимому надежное, нельзя полагаться, и всегда следует ввести к месту шва йодоформный тампон. Закрытие таким тампоном остается для нас единственным средством, если зашить разрыв не удается и если он расположен у самого края грудины, где для наложения шва пришлось бы резецировать часть грудины и рисковать повреждением

1 В современных условиях, благодаря применению антибиотиков, опасность вспышки инфекции при операции по поводу хондрита стала значительно меньше, поэтому сближение краев раны можно производить гораздо смелее, чем раньше. Однако и теперь подведение дренажа обязательно. Желательно воспользоваться введенной дренажной трубкой для орошения раны пенициллином в послеоперационном периоде (Ред.).

ОСТЕОМИЕЛИТ РЕБЕР. КАРИОЗНЫЕ ПРОЦЕССЫ В РЕБЕРНЫХ ХРЯЩАХ

247

сердечной сорочки. К счастью, йодоформный тампон во многих случаях оказывается надежным средством защиты плевры. Зашивание плевры возможно только после удаления хрящей, и если она повреждена в начале операции, то отверстие можно временно закрыть влажным тампоном1.

К счастью, повреждение плевры в большинстве случаев проходит благополучно. При 80 операциях у 65 больных (у 14 больных на обеих сторонах) я 18 раз повредил плевру, что составляет 22,5%. У 7 больных не было ни малейших признаков плеврита, а у одной из них, умершей от тяжелой флегмоны брюшной стенки, я нашел на вскрытии вполне нормальную плевру. У 5 больных образовался незначительный серозный экссудат, вскоре рассосавшийся. В одном случае вслед за повреждением плевры развился значительный серозно-кровянистый плеврит, и пришлось аспирировать 375 мл жидкости. Через 10 дней больной выздоровел. У одного больного под конец операции ослабело дыхание и появился незначительный серозный экссудат, но все эти явления через несколько дней бесследно исчезли. Тяжелые последствия повреждение плевры имело у 4 больных. Одна больная умерла через неделю от пневмоторакса и воспаления легкого здоровой стороны. У трех других развился тяжелый гнойный плеврит, причем только одну из них удалось спасти резекцией ребра2.

Из осложнений в период выздоровления самое тяжелое и опасное — расхождение раны, полное или незначительное. Оно произошло у 12 моих больных. У 2 больных причиной расхождения раны был тяжелый бронхит, развившийся после операции, у одного — кровотечение из a. epigastrica superior, для остановки которого пришлось раскрыть почти всю рану, а у остальных 9 больных раны разошлись вследствие интенсивного глубокого нагноения. Из этих 12 больных умерло пятеро. Вероятно, применение антибиотиков уменьшило бы опасность расхождения раны.

Менее серьезные, ограниченные нагноения наблюдались нередко, и это понятно, так как большинство операций производилось при наличии свищей и гноя в хрящевых кавернах.

Всего умерло 10 больных: 8 из них от повреждения плевры и расхождения раны, один от воспаления легкого и один от галопирующей чахотки через 4/4 месяца после операции. Этот случай следует, конечно, исключить, и тогда летальность составит 13,9%.

Тяжелая и кровавая операция предъявляет большие требования к силам организма, а потому следует осторожно выбирать больных и отказываться от

1 Как показал послевоенный опыт, при зашивании плевры лучше воздерживаться от введения тампонов. При ранении плевры во время резекции реберных хрящей следует воспользоваться захватыванием в шов остатков межреберных мышц. Особенно следует рекомендовать подкрепление линии швов мышечным лоскутом, взятым из большой грудной мышцы. Такая пластика удобна при иссечении реберных хрящей вблизи грудины и бывает полезна как в целях устранения открытого пневмоторакса, так и в целях надежного закрытия хрящевого ложа (Ред.).

2 Самой неотложной мерой у больных с начинающимся плевритом должно быть отсасывание воздуха и экссудата из плевральной полости с непременным ежедневным введением внутриплеврально пенициллина и, при возможности и стрептомицина (по 500 тыс. единиц). На основании личного опыта я могу засвидетельствовать, что такое лечение предупреждает развитие гнойного плеврита. Аспирацию плевральной жидкости и введение антибиотиков необходимо особенно энергично проводить у больных с нарастанием плеврального выпота, что с несомненностью указывает на начавшееся инфицирование плевры.

При ранении плевры следует уже на операционном столе после зашивания раны и устранения открытого пневмоторакса отсосать из плевральной полости воздух и добиться расправления легкого. введя тут же с профилактической целью пенициллин (Ред. III).

Доза пенициллина должна быть не менее 4-5 млн ЕД (Ред. IV).

248	ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

операций при бронхите и ослабленном сердце. Я не могу, однако, признать правильным установленное В. Д. Чаклиным правило не оперировать больных старше 50 лет, так как у меня выздоравливали больные за 60 лет и даже один 66-летний, а среди умерших только одному было 56 лет. Ни в коем случае не следует оперировать одновременно на обеих сторонах при двустороннем хондрите, так как при этом не только удваивается тяжесть операции и потеря крови, но и могут возникнуть очень тяжелые осложнения вследствие перерезки всех передних прикреплений диафрагмы. После тифов не следует оперировать раньше, чем через 2—3 месяца, чтобы дать больным возможность оправиться от перенесенной тяжелой инфекции.

Из всех моих больных, перенесших операцию, не вполне излеченными остались только двое. Один из них, имевший двусторонний хондрит, удовольствовался вполне удачной операцией на стороне сильных болей и отказался от операции на другой стороне; а у другого после удаления V—VIII хрящей возник рецидив в оставленном IX хряще, но от повторения операции он также отказался.

Все остальные больные чувствовали себя вполне излеченными, и у них остались по большей части тонкие рубцы, а сердце было отлично защищено новообразованными костными пластинками или толстым пластом фиброзной ткани. Только у одного больного грудная стенка осталась довольно мягкой.

Я не утверждаю, что во всех решительно случаях хондрита обязательна предлагаемая мною радикальная операция. При кариозном процессе в верхних хрящах (И—V) весьма вероятен успех и при полном удалении одного только пораженного хряща, но все-таки больной должен быть предупрежден

овозможности рецидива в остальных хрящах. Никто из хирургов, писавших

охондритах, не был столь радикальным, как я, и тем не менее некоторые из них получали весьма недурные результаты от полного удаления одного хряща. Так, у Робустова из 10 больных выздоровело 8, у Г. Ф. Петрашевской из 11 оперированных 3 пришлось оперировать дважды, 1 умер, а остальные выздоровели после однократной операции. У других авторов результаты иссечения одного ребра были гораздо хуже. У А. М. Заблудовского было излечено только 6 из 16 больных, у Буша из 8 больных лишь двое выздоровели после однократной операции. Из общего числа 86 больных, оперированных различными авторами путем более обширных резекций, излечение достигнуто в 61 случае, т. е. в 71,8%, неполные же резекции пораженного хряща дали только 12,5% успешных результатов. Наиболее радикально оперирует В. Д. Чаклин. Обычно он полностью резицирует только один пораженный хрящ, но в некоторых случаях он удалял 2—3 и даже 4 хряща, и результаты его довольно хороши: 26 излечений на 30 больных (86,6%).

Хирурги, далекие от радикализма, пришли к очень пессимистическим заключениям об излечимости хондритов. Так, Белявцев, Елисеев и Круглов пишут: «Все надежды и ожидания как больных перихондритом, желающих избавиться от своей болезни, так и лечащих их врачей должны быть направлены исключительно на вакцинотерапию». А Гейманович даже вспомнил о «кресте хирургов»1.

1 Опыт Великой Отечественной войны показал, что при травматических хондритах нет необходимости производить у всех больных столь расширенные операции, как рекомендует В. Ф. Войно-Ясенец- кий. Удаление патологически измененного хряща в пределах здоровых тканей с обязательным закрытием хрящевого ложа мышцей или соседними тканями при отсутствии натяжения швов дает хорошие результаты. При рецидивах заболевания и у больных с поражением нескольких хрящей можно воспользоваться методикой В. Ф. Войно-Ясенецкого (Ред.).

ОСТЕОМИЕЛИТ РЕБЕР. КАРИОЗНЫЕ ПРОЦЕССЫ В РЕБЕРНЫХ ХРЯЩАХ

249

Уже на основании чрезвычайной своеобразности клинической картины болезни и патологоанатомических изменений можно было предполагать, что хондриты вызываются не обычными гноеродными микробами, а каким-то специфическим вирусом. Исследованиями Гусельниковой (на моем материале), Б. Э. Линберга выяснено, что тифозные хондриты вызываются паратифозной палочкой группы С типа Glasser-Voldagsen. Это — палочка эрзинджанского паратифа, которым в Малой Азии часто осложняется возвратный тиф.

ГЛАВА XVII

ОСТЕОМИЕЛИТ ПОЗВОНОЧНИКА

Во всех учебниках и специальных работах вы найдете утверждение, что остеомиелит позвоночника — очень редкое заболевание. В 1910 г. Гризель (Grisel) собрал в литературе только 85 случаев, и с тех пор появилось немного новых сообщений. Но как же быть с тем фактом, что у меня за 18 лет работы в небольших хирургических стационарах имелось около 20 случаев несомненного остеомиелита позвоночника. Объяснение этого странного противоречия можно найти только в том, что в половине моих наблюдений была клиническая картина паранефрита или забрюшинной поясничной флегмоны, а многие другие легко могли бы сойти за флегмоны и абсцессы шеи и спины. Ярко выраженные случаи остеомиелита, действительно, редки.

Остеомиелит крестца я описал в главе об остеомиелите костей таза, но сделал это не на том основании, как Донати и Гросс (Donati и Gross), считающие необходимым исключить крестец из описания случаев остеомиелита позвоночника, а по иной причине. Дело в том, что остеомиелит крестца нередко бывает связан с остеомиелитом подвздошной кости, а гнойные затеки и абсцессы при нем, которым я придаю особенно большое значение, имеют много общего с другими затеками в области таза. Разделение, предлагаемое Донати и Гроссом, недостаточно обоснованное, представляет весьма существенное неудобство прежде всего в том отношении, что в некоторых случаях при первичном остеомиелите крестца в страдание вовлекались и поясничные позвонки, или, наоборот, процесс, начавшийся в поясничной части позвоночника, переходил потом на крестцовую кость, и вследствие такой связи нельзя отделить остеомиелит позвоночника от остеомиелита крестца. Таковы случаи Керте (Korte), Ризе (Riese), Коммишо (Commichau), случай Хант (Hunt) и 3 моих случая. Куда же причислить все эти наблюдения, когда даже на операции не всегда удавалось определить, из крестца ли или из позвонков начался болезненный процесс?

Также только по соображениям дидактического порядка я привел ряд случаев остеомиелита позвоночника в главе о забрюшинных поясничных флегмонах. Поэтому нам остается рассмотреть в настоящей главе только остеомиелит шейных, грудных и поясничных позвонков.

В позвонках, как и в других костях, остеомиелит в значительном большинстве случаев бывает у подростков. У маленьких детей его тоже наблюдали, но только очень редко; так, больному Мадье (Madier) было всего 12 дней от роду, больному Ле Фор и Энжерлана (Le Fort и Ingerlans) 6 лет, а моему — ТА года. Однако троим из наших больных остеомиелитом крестца было 42, 43 и 56 лет, а из 5 случаев остеомиелита поясничных позвонков, описанных С. М. Дерижановым, трое больных были в возрасте 35, 40 и 49 лет. По локализации процесса на первом месте стоят поясничные позвонки (53% всех случаев по Гризелю), на втором — грудные и на третьем — шейные.

До 1937 г. описано только 6 наблюдений субокципитального остеомиелита [Соррель (Sorrel)], но нам удалось за 2 года наблюдать 3 таких случая.

ОСТЕОМИЕЛИТ ПОЗВОНОЧНИКА

251

1. Анастасия Н., 18 лет, поступила 29/ХН 1936 г. Заболела 20 дней назад внезапно, среди полного здоровья. Болезнь началась ознобом и высокой температурой; с первого же дня стали болезненными и затрудненными движения головы; чем дальше, тем затруднительнее они становились и, наконец, стали совсем невозможными. Лихорадка и боли упорно держались, а 24/XII больная заметила опухоль на правой стороне шеи, причем боли усилились. Глотание во все время болезни оставалось свободным. При поступлении больной обращала внимание полная фиксация головы и невозможность ее движений. Больная все время держала голову наклоненной вперед и направо, строго оберегая ее от малейших движений и поворачиваясь в случае надобности всем туловищем. Под верхним концом грудино-ключично-сосцевидной мышцы — абсцесс величиной с куриное яйцо, выступающий из-за заднего края этой мышцы сантиметра на два; здесь обнаруживается зыбление. Температура 38,6°; пульс 92. Кровь: НЬ 64%, эр. 3320000, л. 10600, э. 0,5%, п. 11%, с. 60%, лимф. 24%, мон. 4,5%. Внутренние органы нормальны.

Предположен остеомиелит атланта, и 30/ХП сделана операция. Разрезом вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхней ее трети выпущено около 2 столовых ложек желто-белого густого гноя. При исследования пальцем можно было совершенно ясно ощупать весь поперечный отросток атланта и часть правой половины его передней дуги. Однако атлант нигде не был обнажен от надкостницы. Передняя дуга атланта — в нормальном состоянии, в большей ее части недоступна ощупыванию, так как ее покрывает m. longus capitis, и эта мышца должна была быть отделена гноем, чтобы ощупывание стало возможным. Абсцесс дренирован марлевым выпускником и дренажной трубкой.

На 3-й день температура стала нормальной, и на 5-й день дренажная трубка была удалена. Стало возможным приподнять голову и сделать рентгенограмму в переднезаднем направлении. На ней очень отчетливо видно резкое сужение щели между правыми суставными отростками атланта и эпистрофея и неровность контуров их суставных поверхностей. К 7/1 больная настолько поправилась, что ее можно было выписать. Однако 19/1 пришлось опять ее принять, ввиду того что состояние больной ухудшилось: опять повысилась температура, возобновились боли и стал выделяться гной. В области верхней трети грудино-ключично-сосце- видной мышцы появилась большая воспалительная опухоль. Опять больная поддерживает руками наклоненную вниз и вправо неподвижную голову. Температура 39,4°; пульс 1201.

Вторая операция произведена 21/1. Расширен свищ и обследована пальцем гнойная полость. Со времени первой операции она заметно увеличилась вперед и вниз, но и теперь везде хорошо отграничена. Атлант покрылся грануляциями, и только конец поперечного отростка еще обнажен. Сделан разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы для дренирования передненижней части гнойной полости, и сюда введен марлевый выпускник, а сзади — дренажная трубка. На 3-й день после операции наложена большая ватная повязка Шанца, и больная чувствовала себя в ней очень хорошо. На 8-й день после операции температура стала нормальной. С 10/11 больная начала жаловаться на стреляющие боли в затылке, распространяющиеся по всей правой половине затылочной области: это был неврит большого затылочного нерва, выходящего в промежутке между I и II позвонками. К этому времени стали возможными движения головы во всех направлениях и только было еще несколько затруднено наклонение головы вправо. Жалобы на сердцебиение. Определен эндокардит. Анемия: НЬ 36%, эр. 2480000. 22/П боли в шее и затылке. Вверху, у заднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы, появилась небольшая воспалительная опухоль, и при надавливании на нее из раны вытекал гной. 24/Н здесь сделан разрез, причем вытекло с чайную ложку густого гноя. После этого разреза наступило небольшое улучшение, но температура не понижалась; больная вялая, совсем не поднимается с постели. 27/II температура 40°. На следующий, день у больной обнаружена крупозная пневмония, протекавшая очень тяжело и осложнившаяся острым нефрозом. Ко времени выписки 7/IV больная была в хорошем состоянии, ни на что не жаловалась, раны зажили, движения головы нормальны и безболезненны.

2. Лазакат Г., 20 лет, поступила 9/1 1937 г. Больна 2 месяца. Начало заболевания связывает с простудой после бани, когда внезапно температура повысилась до 40°, заболело горло, стало больно глотать, а на шее слева, под верхней частью грудино-ключично-сосцевид- ной мышцы, появилась опухоль. С самого начала болезни голова наклонена влево, и больная не

' Очевидно, лишь крайние обстоятельства заставили согласиться на столь раннюю выписку больного. Как правило, при таком тяжелом заболевании, как остеомиелит позвоночника, недопустимо выписывать больных из хирургического отделения сразу же после стихания острых симптомов, не доведя лечение до конца. После вскрытия гнойника, исходящего из остеомиелитического очага в дужке или поперечном отростке позвонка, необходима тщательная иммобилизация, что лучше всего осуществляется наложением гипсового корсета или помещением больного в гипсовую кроватку (Ред.).