Metodicheskie_ukazania_-_dermatologia

121

достаточно для реактивации вируса. Когда она происходит, вирус вновь транспортируется по чувствительным нервам, но в другом направлении – из ганглия в кожу. Его передвижения сопровождаются невритом, поэтому заболевание начинается с боли, и только затем в соответствующем дерматоме появляются болезненные высыпания. Локализация боли зависит от того, в каком ганглии произошла реактивация вируса. Опоясывающий лишай поражает зону иннервации тройничного нерва, шейные, грудные,

поясничные или крестцовые дерматомы. Постгерпетическая невралгия обусловлена, как правило, рубцовой поствоспалительной деформацией нер-

ва.

Эпидемиология

Болеют, как правило, люди среднего и пожилого возраста, две трети больных старше 50 лет, 5% — младше 15 лет. Заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин всех рас.

Большинство людей старше 20 лет инфицировано вирусом Varicella zoster в следствии перенесенной ветряной оспы.

В США ежегодно регистрируют около 500 000 случаев свежего заболевания. Вероятность заболеть в течение жизни составляет 10—20%.

Примерно 5% заболевших — ВИЧ-инфицированные, 5% —

онкологические больные. На долю рецидивов опоясывающего лишая приходится менее 1%.

Опоясывающим лишаем страдают 25% ВИЧ-инфицированных (это в 8 раз превышает средний показатель для возрастной группы 20—50 лет); 7— 9% больных, перенесших трансплантацию почки или сердца. Рецидивы опоясывающего лишая чаще встречаются на фоне иммунодефицита.

При контакте детей с взрослыми больными опоясывающим лишаем – может развиться ветряная оспа.

Факторы риска

122

Основной — снижение специфического иммунитета к вирусу Varicella zoster, которое происходит с возрастом (большинство больных старше 55

лет). Злокачественные новообразования (особенно гемобластозы),

иммуносупрессивная терапия, химиотерапия, лучевая терапия, ВИЧ-

инфекция.

Пути и способы заражения

По сравнению с ветряной оспой контагиозность примерно в 3 раза ниже.

При контакте с больным опоясывающим лишаем происходит заражение ветряной оспой воздушно-капельным путем.

Течение

Продромальный период: Боль и парестезии появляются в среднем за

3—5 суток до высыпаний (от 1 до 14 дней). Развиваются явления,

характерные для общего инфекционного заболевания, — повышение температуры тела, чувство недомогания, общая слабость, головная боль,

нередко с тошнотой и рвотой (у 5% больных). Беспокоит боль в пораженном дерматоме (колющая, жгучая, пронизывающая, стреляющая, режущая,

дергающая, сверлящая), болезненность при пальпации и парестезии

(онемение, покалывание, зуд, жжение). Формируется гиперестезия

(неболевые стимулы вызывают боль).

Клинические проявления

Высыпания локализуются по ходу нерва на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек: на туловище в зоне межреберных нервов, на конечностях, по ходу ветвей тройничного нерва, на голове, лице. В течение первых 48 часов формируются пузырьки и пузыри. далее содержимое появившихся везикул мутнеет, что придает сходство с пустулой, а после их вскрытия – образуются эрозии и корки.

Пузырьки заполнены прозрачной жидкостью, иногда геморрагическим содержимым. Окружающие ткани гиперемированы и отечны, очертания округлые или овальные, нередко с пупковидным вдавлением в центре,

элементы расположены сгруппировано.

123

Высыпания локализуются в области грудных дерматомов (50% случаев),

зоне иннервации тройничного нерва (10—20%), пояснично-крестцовые и шейные дерматомы (10—20%). У ВИЧ-инфицированных часто встречаются поражение нескольких дерматомов (как соседних, так и удаленных друг от друга) и рецидивы опоясывающего лишая.

Возможно поражение слизистых оболочек. При этом везикулы и эрозии располагаются на слизистой оболочки полости рта, влагалища или мочевого пузыря (в зависимости от пораженного ганглия).

Региональные лимфатические узлы увеличиваются и характеризуются болезненностью.

Буллезная форма характеризуется появлением пузырей на фоне эритемы и отечной кожи. Нередко пузыри имеют характер многокамерных, склонных к слиянию. После вскрытия – образуются обширные эрозивные дефекты.

Нередко на их поверхности выявляются признаки вторичной пиодермии.

В тяжелых случаях, при трофических нарушениях, образуются язвенно-

некротические поражения с некротическим повреждением части или всего дерматома, покрытые плотными корками (некротическая форма). Разрешение высыпаний наступает в сроки от одного до 2-х месяцев, с образованием рубцов.

У небольшой части больных (2-4 %) опоясывающий лишай вначале протекает как локализованная форма, но в дальнейшем процесс на коже приобретает диссеминированный характер, выходящий за пределы,

пораженного дерматома (генерализованная форма).

Офтальмологическая разновидность опоясывающего лишая ха-

рактеризуется выраженными стреляющими болями и тяжестью течения, что определяется анатомическими особенностями глазной ветви тройничного нерва, иннервирующего глазное яблоко, слизистые оболочки верхней части носовой полости, лобной и решетчатой пазухи. Возможно поражение роговицы, конъюнктивы, склеры, радужной оболочки, цилиарного тела.

124

Клиническая картина характеризуется светобоязнью, блефароспазмом,

слезотечением.

Вирус, проникая из глаза в субарахноидальные пространства, может вызывать картину менингоэнцефалита. При этом наряду с головной болью,

тошнотой, рвотой, симптомом Кернига — Брудзинского отмечается рассеянная микроорганическая симптоматика.

Поражение клеток коленчатого ганглия характеризуется триадой Хунта

— парез лицевого нерва, боли в ухе и пузырьковые высыпания по ходу пораженного нерва. При поражении узлов блуждающего и языкоглоточного нервов наблюдаются односторонние герпетические высыпания на слизистых оболочках твердого и мягкого неба, зева, задней трети языка и глотки.

Покрышки пузырьков быстро разрываются, при этом образуются мелкие болезненные эрозии с фестончатыми краями.

Постгерпетическая невралгия: жгучие, стреляющие, дергающие боли продолжаются неделями, месяцами, годами после исчезновения сыпи.

Гистопатология

Внутриклеточный и межклеточный отек эпидермиса с образованием пузырьков в верхних отделах росткового слоя, баллонирующая дегенерация и дистрофия цитоплазмы клеток, наличие гигантских клеток, содержащих несколько ядер с эозинофильными включениями. В дерме обнаруживается слабовыраженная инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами, которые имеют тенденцию к миграции в эпидермис.

Дифференциальный диагноз

Явления продромального периода – необходимо дифференцировать от мигрени, стенокардии, плеврита, «острого живота», заболеваний суставов и позвоночника.

Высыпания на коже – от простого герпеса; аллергического и контактного дерматита, рожи, некротического фасциита.

125

Поражения слизистых оболочек – от простого герпеса и многоформной экссудативной эритемы.

Дополнительные исследования

ЭКГ - проводят в продромальном периоде для исключения стенокардии.

Рентгенография, КТГ - проводят в продромальном периоде для ис-

ключения заболеваний легких, плевры, органов брюшной полости и органических заболеваний ЦНС.

Проба Тцанка - в соскобах со дна везикул и в их содержимом обнаруживают гигантские или многоядерные клетки.

Диагностика

Полимеразная цепная реакция позволяет выявить вирус в содержимом или соскобе со дна везикул.

Выделение вируса в культуре клеток

Осложнения

Местные - вторичная пиодермия, постгерпетическая невралгия,

гангренизация.

Общие - менингоэнцефалит, нарушения мозгового кровообращения,

глазная форма опоясывающего лишая, синдром Ханта (поражение коленчатого ганглия лицевого нерва), парезы, поперечный миелит,

пневмония, гепатит, перикардит, миокардит, панкреатит, эзофагит, эн-

тероколит, цистит, артрит, диссеминирован-ное поражение кожи,

бактериальные суперинфекции.

Постгерпетическая невралгия возникает более чем у 40% больных старше 60 лет. В одном из крупных исследований боль сохранялась в течение месяца после появления высыпаний у 60%, в течение 3 мес — у 24% и в течение 6 мес — у 13% больных. Чаще всего постгерпетическая невралгия возникает при глазной форме опоясывающего лишая.

Диссеминированная инфекция наблюдается у 10% больных, обычно на фоне иммунодефицита. Этот диагноз ставят, если обнаруживают более 20

элементов сыпи за пределами пораженных и соседних с ними дерматомов.

126

Парезы возникают у 5% больных, обычно при поражении черепных нервов.

Лечение

Лечение опоясывающего лишая должно быть комплексным.

Основные цели лечения — устранить боль, ускорить заживление высыпаний, облегчить физические и душевные страдания, предотвратить диссеминацию инфекции и другие осложнения, уменьшить частоту и тяжесть постгерпетической невралгии.

Противовирусные препараты (ацикловир), препараты интерферона.

С целью устранения воспаления нервов назначают нестероидные противовоспалительные средства (метиндол, диклофенак и др.)

При генерализованной форме – кортикостероиды (преднизолон,

дипроспан и др.)

В целях купирования симптомов симпатальгии назначают ганглиоблокаторы - ганглерон по 1 мл внутримышечно (6—8 инъекций),

пахикарпин по 0,05 г 3 раза в день.

Антибиотики широкого спектра действия (эритромицин, гентамицин), в

случае присоединения вторичной инфекции или гангренизации.

Наружное лечение включает противовирусные, антимикробные и кератопластические средства: анилиновые красители (растворы фукорцина и бриллиантовой зелени), интерфероновую, гелиомициновую мази.

На всех этапах лечения показано системное и местное лазеро-

физиотерапевтическое воздействие (на аппаратах «МИЛТА», «РИКТА», «УЗОР», «УЛЬТРАТОН», «АВИМП» и др.)

УИРС

1. Написать реферат по методам лечения различных форм опоясывающего герпеса.

127

2. Составить алгоритм дифференциальной диагностики опоясывающего

герпеса и герпетиформного дерматоза Дюринга.

Контрольные вопросы второго уровня по исходным знаниям

1.Назвать возбудителя заболевания, путь инфицирования и патогенез опоясывающего герпеса

2.Какие различают формы заболевания?

3.Перечислите основные группы препаратов, применяемых в лечении опоясывающего лишая.

Контрольные вопросы 2-3 уровней по теме занятия

1.Какими свойствами вируса обусловлены невралгические явления в продромальном периоде опоясывающего герпеса?

2.При какой сопутствующей патологии возможно рецидивирование заболевания?

3.Перечислите возможные осложнения опоясывающего лишая герпес со стороны органа зрения.

Ситуационная задача

Задача. Больная 27 лет предъявляет жалобы на головные боли,

появление высыпаний в области лба справа, светобоязнь и слезотечение правого глаза. Температура тела повышена до 39,5 С. За последние 6 месяцев потеряла в массе 8 кг, выражен полиаденит, на коже лица – высыпания контагиозного моллюска. На коже правой половины лба – глубокие язвенные дефекты с некротическим струпом.

Установите предварительный диагноз и наметьте план обследования.

Примеры эталона ответов

1.На контрольные вопросы по исходным знаниям

-противовирусные препараты;

128

-нестероидные противовоспалительные средства;

-ганглиоблокаторы;

-кортикостероиды.

2.На ситуационную задачу

Диагноз: Клинические проявления опоясывающего лишая. Необходимо исследование (ИФА и иммуноблотинг) для исключения ВИЧ-инфекции.

129

Бородавки

Цель: Используя учебную литературу и настоящие методические указания, электронный фотоатлас, необходимо добиться второго уровня усвоения знаний по теме. После чего студент должен знать:

1.Этиопатогенез бородавок.

2.Основные клинические формы бородавок.

3.Клиническую и дифференциальную диагностику бородавок.

4.Методы наружного и системного лечения.

5.Меры профилактики бородавок.

Студент должен уметь:

1.Правильно собирать анамнез у больного.

2.Выявлять факторы, предрасполагающие к развитию заболевания.

3.Описать патологический процесс на коже.

4.Поставить диагноз.

5.Дифференцировать различные виды бородавок.

6.Назначить адекватное лечение в соответствии с установленным диагнозом.

Средства для выполнения поставленной цели: учебное пособие для

самоподготовки, лекции кафедры, обучающая компьютерная программа,

учебная литература (основная и дополнительная).

Перечень учебных элементов по теме «Бородавки»

Наименование основания		Название учебного элемента
	- Вирус папилломы человека (ВПЧ- 1, 2,
		3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15 типов)
Этиология и патогенез	-	Ииммуносупрессия
	-	Генетические нарушения
	-	Эндокринная патология
	-	Подошвенные бородавки
Разновидности заболеваний и их
	-	Вульгарные бородавки
клинические формы	-	Плоские бородавки
	-	Ано-генитальные бородавки
Излюбленная локализация	-	Кисти

130

		-	Подошвы
		-	Лицо
		-	Половые органы
		-	Перианальная область
		- Экзофитный рост и расположение на
			ножке
		- Дольчатая структура и наличие
	Основные клинические симптомы		вегетаций
		-	Излюбленная локализация высыпаний
		- Желтый, серый или розовый цвет
			элементов
	Субъективные симптомы	-	Жжение, боль при надавливании
		-	Отсутствие симптомов
		-	Химиодеструкция
		-	Электрокоагуляция
		-	Лазеродеструкция
	Лечение	-	Радиоволновая хирургия
		-	Препараты интерферона
		-	Индукторы интерферона
		-	Препараты вилочковой железы

Список литературы

Список литературы:

1.Иванов, О. Л. Кожные и венерические болезни: [Текст] / Учебник для вузов под редакцией О.Л. Иванова, Рекомендован УМО – М. : Шико,

2006. – 480 с.: ил.

2.Скрипкин, Ю. К. Кожные и венерические болезни. [Текст]: Учебник для вузов Рекомендован УМО / Ю. К. Скрипкин, А. А. Кубанова, В. Г.

Акимов.– М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. – 544 с.: ил.

б). Дополнительная литература:

1.Вирусные и инфекционно-аллергические болезни кожи [Текст]: учебное пособие для ВУЗов. Одобрено ЦКМС ТГМА. / В.В. Дубенский [и другие] -

Тверь, 2007. – 86 с.

2.Дубенский, В.В. «Основы наружной терапии дерматозов» [Текст]:

учебное пособие для ВУЗов. Рекомендовано УМО / В.В. Дубенский, А.А.

Гармонов. - Тверь, 2006. – 70 с.