Metodicheskie_ukazania_-_dermatologia

141

-препараты интерферона (человеческий лейкоцитарный интерферон,

лейкинферон, реаферон, виферон и др.);

-индукторы интерферона (циклоферон, неовир);

-препараты вилочковой железы (Т-активин, тималин и др.);

-комбинированные методы (сочетание различных способов лечения).

УИРС

1. Реферат о профилактике контагиозного моллюска.

Контрольные вопросы второго уровня по исходным знаниям

1.Укажите излюбленную локализацию контагиозного моллюска?

2.Основные принципы лечения заболевания.

Контрольные вопросы 2-3 уровня по исходным знаниям

1.Какие экзогенные и эндогенные факторы способствуют развитию контагиозного моллюска?

2.Каковы основные клинические проявления контагиозного моллюска?

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.Какие существуют методы диагностики контагиозного моллюска?

Ситуационная задача

Задача. Больной ребенок, 5 лет обратился с жалобами на высыпания на коже лица. Родители отметили начальные проявления заболевания 2 месяца назад, когда впервые заметили плотный «узелок» 3 мм в диаметре цвета непораженной кожи. Через 2 месяца в связи с увеличением количества и размеров «узелков» обратились к дерматологу.

Объективно: на коже лица и шеи 6 плотных, плоских образований телесного цвета, с кратерообразным вдавлением в центре, от 2 мм до 4 мм в диаметре, пальпация безболезненна, залегают на фоне неизмененной кожи.

142

При надавливании пинцетом определяется выделение кашицеобразной массы белого цвета. Поставьте диагноз.

Примеры эталона ответов

1. На контрольные вопросы по теме занятия

3. С вульгарными бородавками, множественными фолликулитами;

чесоткой.

2. На ситуационную задачу

Диагноз: Контагиозный моллюск.

Розовый лишай (болезнь Жибера)

Цель: Используя учебную литературу, настоящие методические указания, электронный фотоатлас, необходимо добиться второго уровня знаний по теме. После усвоения данной темы студент должен знать:

6.Основные этиопатогенетические факторы заболевания.

7.Основные клинические симптомы заболевания.

8.Основные принципы лечения розового лишая.

Студент должен уметь:

1.Правильно собирать анамнез у больного.

2.Выявить связь заболевания с сезоном.

3.Осмотреть больного и выявить клинические признаки заболевания.

4.Поставить диагноз розового лишая и обосновать его.

5.Назначить лечение.

Средства для выполнения поставленной цели: методические указания для самоподготовки, лекции кафедры, учебная литература

(основная и дополнительная).

Перечень учебных элементов по теме «Розовый лишай»

Наименование основания		Название учебного элемента
Этиология	-	Инфекционно-аллергическая
Основные факторы	-	Переохлаждение.
патогенеза	-	Фокальная инфекция.

			143
		-	Первичные морфологические элементы
		-	Вторичные морфологические элементы.
		-	Пятно
		-	Папула
		- «Материнская бляшка» и дочерние элементы
	Основные клинические	- Расположение элементов – по линиям Лангера
		-	Симптом «медальонов»
	симптомы
		-	Чешуйка
		-	Предшествующие продромальные явления
		-	Озноб
		-	Боли в мышцах
		-	Повышение температуры
		-	Артралгии
	Осложнения	-	Экзематизация
		-	Пиодермия
		-	Режим
		-	Ограничение водных процедур
		-	Общее
		-	Наружное
		-	Антибиотики
	Лечение	-	Интерфероны
		-	Интерфероногены
		-	Гипосенсибилизирующие
		-	Витамины
		-	Противовоспалительные препараты
		-	Кортикостероидные мази
		-	Мази с антибиотиками.

Список литературы:

1.Иванов, О. Л. Кожные и венерические болезни: [Текст] / Учебник для вузов под редакцией О.Л. Иванова, Рекомендован УМО – М. : Шико,

2006. – 480 с.: ил.

2.Скрипкин, Ю. К. Кожные и венерические болезни. [Текст]: Учебник для вузов Рекомендован УМО / Ю. К. Скрипкин, А. А. Кубанова, В. Г.

Акимов.– М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. – 544 с.: ил.

б). Дополнительная литература:

1.Вирусные и инфекционно-аллергические болезни кожи [Текст]: учебное пособие для ВУЗов. Одобрено ЦКМС ТГМА. / В.В. Дубенский [и другие] -

Тверь, 2007. – 86 с.

144

2.Дубенский, В.В. «Основы наружной терапии дерматозов» [Текст]:

учебное пособие для ВУЗов. Рекомендовано УМО / В.В. Дубенский, А.А.

Гармонов. - Тверь, 2006. – 70 с.

Методические указания для самоподготовки (1 час)

Заболевание представляет собой острый дерматоз воспалительного характера с предшествующими продромальными симптомами, склонностью к сезонному течению в осенне-зимний период. Впервые описал С. М. Gilbert (1860).

Эпидемиология

Наиболее часто болеют в возрасте 10-35 лет. Число заболевших возрастает весной и осенью.

Этиология и патогенез

Окончательно не выяснены; по-видимому, имеет место инфекционно-

аллергический процесс c предполагаемой стрептококковой или вирусной этиологией. Многие исследователи высказывают предположение об инфекционной природе розового лишая, основываясь на следующих наблюдениях. Так, заболевание начинается с появления первичной

«материнской бляшки». Через 7-10 дней возникают распространенные высыпания. Розовый лишай иногда развивается после ангины, гриппа,

острого респираторного заболевания и сопровождается нарушением общего состояния больного. После заболевания остается иммунитет. Болеют иногда несколько членов семьи. Отмечается цикличность течения.

Клиническая картина

Заболевание примерно у половины больных начинается с появления

«материнского пятна» (чаще наблюдается в клинике) или «материнской бляшки». Для материнского элемента характерны крупные размеры (около 3-

5 см), яркая розовая окраска, правильные округлые или овальные очертания,

четкие границы. Края материнского элемента могут быть слегка отечные,

основание - несколько запавшее. Чешуйки, напоминающие гофрированную

145

папиросную бумагу, располагаются по всей поверхности «материнского» элемента. «Материнский» элемент может располагаться на любом участке кожного покрова, но чаще он возникает в области груди, спины, живота или бедер. «Материнские бляшки» не всегда предшествуют распространению сыпи, нередко они уже регрессируют к моменту обращения больного к врачу.

Предшествующие продромальные симптомы больные не замечают, но они легко выявляются в процессе осмотра и сбора анамнеза: артралгии,

головная боль, лихорадочное состояние. Чувство озноба может сохраняться и в период диссеминации высыпаний.

Через 7-10 дней после появления первичного очага возникает диссеминированная сыпь в виде мелких ярких отечных, розово-красных пятен овальных или округлых очертаний, с четкими границами, которые довольно быстро увеличиваются в размерах, достигая 1-2 см в диаметре.

Через несколько дней кожа в центральной части приобретает желтоватый оттенок, роговой слой «сморщивается» и «растрескивается» на мелкие нежные чешуйки белого цвета, напоминающие смятую папиросную бумагу.

После отшелушивания чешуек остается узкий «воротничок» рогового слоя,

окаймляющий центральную буровато-желтую часть пятна. По периферии пятен сохраняется их изначально розовый цвет. Подобные элементы сравнивают с «медальонами». Своеобразно и расположение высыпаний:

параллельно линиям Лангера (линиям натяжения кожи).

Высыпания в 25 % не сопровождаются субъективными ощущениями, 25% больных беспокоит сильный и 50 % - легкий зуд.

Кожа лица, волосистой части головы, кистей и стоп обычно не поражается. Высыпания постепенно бледнеют, чешуйки отпадают, в

процессе инволюции остается временная пигментация. Слизистые оболочки поражаются крайне редко. Рецидивы, как правило, не возникают.

Атипичные формы заболевания

Наблюдаются атипичные формы розового лишая: уртикарная,

везикулезная, папулезная. Редкой разновидностью является цилиндрический

146

окаймленный лишай Видаля. При этой форме розового лишая возникают высыпания значительно большей величины (до 8 см в диаметре). Они розовато-красного цвета, со слабо выраженным шелушением, могут появляться самостоятельно или вместе с типичными высыпаниями розового лишая.

Особенности течения заболевания в детском возрасте

В детском возрасте розовый лишай сопровождается более выраженными экссудативными высыпаниями в виде уртикарной сыпи, везикулобуллезных форм с интенсивным зудом и парестезиями. Кроме того, у детей элементы сыпи чаще бывают на лице и шее, а также возможны на волосистой части головы, где пятна имеют бледно-розовый оттенок с большим количеством чешуек.

Осложнения

При нерациональном уходе и лечении розовый лишай осложняется экзематизацией или пиодермией. Особенно часто подобные явления наблюдаются в крупных складках кожи и на местах тесного прилегания одежды. В случае прогрессирования болезни возможно формирование эритродермии с сопутствующим полиаденитом.

Диагноз

Диагностика основывается на характерных клинических симптомах -

наличие «материнского» и «дочерних» элементов, высыпания,

напоминающие «медальоны» и локализующиеся по линиям Лангера.

Дополнительные сведения о продромальном периоде и сезонности течения подкрепляют диагноз.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с псориазом, вторичными сифилидами и себореидами.

От псориаза розовый лишай отличается наличием «материнской бляшки», в основном пятнистым, а не папулезным характером элементов, не возникающих обычно на волосистой части головы, лице, кистях и стопах,

147

сравнительно быстрым регрессом этих высыпаний, отсутствием псориатической триады симптомов; расположением по линиям Лангера.

От себорейной экземы розовый лишай отличается наличием

«материнского» элемента, расположением высыпаний на местах, нетипичных для себорейной экземы (не поражается лицо и волосистая часть головы). При себорейной экземе не наблюдается характерного для розового лишая расположения элементов по линиям Лангера; поверхность элементов покрыта обильными желтовато-серыми жирными чешуйко-корками.

Шелушение при розовом лишае отрубевидное, напоминающее гофрированную папиросную бумагу.

Розовый лишай в отличие от сифилитической розеолы характеризуется более яркой окраской высыпаний, неодинаковой величиной и наличием чешуек, в то время, как сифилитическая розеола не шелушится.

Гистопатология

Наблюдается банальное воспаление в виде акантоза, паракератоза с неспецифическим периваскулярным воспалительным инфильтратом.

Лечение

Больным рекомендуют соблюдать гипоаллергенную диету (исключить раздражающую пищу: алкоголь, копчености, соленые и маринованные продукты, кофе, шоколад и др.). Им запрещается мытье на протяжении всего периода болезни.

Эффективно лечение антибиотиками широкого спектра (макролиды) и

иммуностимуляторами (используется препарат интерферона – человеческий лейкоцитарный интерферон по 500 тыс. или 1 млн. ЕД в/м, лейкинферон 10

тыс. ЕД в/м или в ректальных свечах по 40 тыс. ЕД, реаферон, интрон -А;

интерфероногены - неовир, ридостин и др.) в комплексе с антигистаминными

(супрастин, кетотифен, тавегил, кларитин и др.) и

гипосенсибилизирующими средствами (30% раствор тиосульфата натрия в/в

148

по 2,0—3,0—5,0 мл через день - по 10 вливаний на курс лечения, 25 % раствор сульфата магния по 10,0 мл в/м № 10, препараты кальция – 10 %

глюконат кальция в/м по 5,0 –10,0 мл №10, 10% хлорид кальция по 5,0-10,0

мл в/в № 10), нестероидными противоспалительными препаратами (метиндол, бутадион, ибупрофен и др.). Данное лечение наиболее эффективно у взрослых и детей с налиичием очагов хронической инфекции, ОРВИ, бронхитами, ангинами, синуситами.

При интенсивных воспалительных явлениях, экссудативном характере высыпаний, аллергических проявлениях, экзематизации назначают кортикостероидные препараты (преднизолон. дексаметазон, дипроспан и др.) в малых и средних дозах, аутогемотерапию.

Детям назначают внутрь натрия тиосульфат (5% или 10% раствор по 1 столовой ложке З раза в день после еды). У детей старшего возраста быстрый эффект зарегистрирован от приема внутрь этакридина лактата в желатиновых капсулах от 0,005 до 0,03 г 2 раза в день на протяжении 8-10 дней.

Наружное лечение проводится мазями с антибиотиками и кортикостероидными гормонами типа «Гиоксизон», «Префузин», «Лоринден С», «Тридерм».

Прогноз

Благоприятный для жизни и выздоровления.

Профилактика

Не проводится, так как заболевание не повторяется.

УИРС

1. Подготовить реферат на тему: «Дифференциальная диагностика розового лишая».

2.Составить табличку по дифференциальной диагностике розового лишая с псориазом и себорейной экземой.

Контрольные вопросы второго уровня по исходным знаниям

149

1.Какие этиопатогенетические факторы наиболее часто выявляются у больных розовым лишаем?

2.Места излюбленной локализации элементов при болезни Жибера.

3.Чем может осложниться розовый лишай?

4.Каков режим больных при болезни Жибера?

5.Основные принципы лечения заболевания.

Контрольные вопросы 2-3 уровней по исходным знаниям

1.Чем обусловлена сезонность заболевания?

2.Что такое симптом «медальона» при болезни Жибера?

3.Почему применяют антибиотики широкого спектра действия для лечения розового лишая?

4.Склонно ли заболевание к рецидивированию?

Ситуационные задачи

Задача 1. У больного через неделю после перенесенного ОРВИ на коже груди появилось пятно ярко-розового цвета, не сопровождающее субъективными ощущениями, через пять дней на коже груди, боковых поверхностей туловища, спины возникли распространенные высыпания.

При осмотре: на коже туловища множественные пятнистые диссеминированные высыпания, в центре элементов – отрубевидное шелушение, чешуйки напоминают смятую папиросную бумагу.

Поставьте диагноз и назначьте лечение.

Задача 2. К дерматологу обратилась женщина 34 лет. С жалобами на высыпания на коже туловища, не сопровождающиеся зудом, которые заметила после посещения бани. До появления вышеуказанных признаков отмечалось повышение температуры, боли в суставах, недомогание. На коже груди, боковых поверхностей туловища, спины, паховых складок обильная пятнистая сыпь. Высыпания расположены по линиям натяжения кожи.

150

Большинство элементов в центре имеют буровато-желтоватую окраску, по периферии - розовый цвет. В центре некоторых элементов видны «нежные» отрубевидные чешуйки серовато-белого цвета. Поставьте диагноз, назовите характерные клинические симптомы заболевания, проведите дифференциальную диагностику.

Примеры эталона ответов

1. На контрольные вопросы по исходным знаниям:

1. Переохлаждение, бактериальная или вирусная инфекция (грипп, ОРВИ и др.)

2. Типичные места локализации элементов - на коже груди, спины,

боковых поверхностей туловища, в области подкрыльцовых впадин и пахово–бедренных складок, реже – на коже конечностей. Элементы располагаются симметрично по линиям Лангера (линиям расщепления кожи).

2.На контрольные вопросы по теме занятия

1.Розовый лишай часто развивается после переохлаждения и респираторно-вирусных заболеваний в весенне-осенний период.

2.Характерный вид пятнистых элементов правильные округлые или овальные очертания, четкие границы и внешний вид – буровато – желтая центральная часть пятна, окаймленная после отшелушивания чешуек узким воротничком рогового слоя, и розовый цвет по периферии напоминающий «медальоны».

3.На ситуционную задачу №1

Диагноз: розовый лишай (болезнь Жибера)

План лечения: антибиотик широкового спектра действия,

Гипосенсибилизирующее средство, витамин В5. На пораженную кожу:

мазь с глюкокортикоидами или антибиотиками.