Глава 28 трансплантация органов и тканей

Трансплантация органов и тканей поистине является величайшим дости­жением XX столетия. О замене утраченной или больной части тела органом, взятым у другого человека, люди мечтали столько тысячелетий, сколько су­ществует человек разумный. Памятники истории свидетельствуют о том, что задолго до нашей эры, в средние века делались попытки пересадки ут­раченных частей тела, Однако эти попытки, как правило, были безуспешны в связи с отсутствием научной базы. Пересаженная ткань отторгалась, а пе­реливание крови от одного человека другому заканчивалось смертью реци­пиента.

Трансплантация органов началась в XX столетии с разработки техники сосудистого шва и первых экспериментальных пересадок почки [Ullmann E., 1902]. и сердца [Carrel А., 1905]. За период с 1902 по 1912 г. A. Carrel, D. Guthrie с сотрудниками произвели серию трансплантаций органов на жи­вотных, включая пересадку почки, сердца, селезенки, яичников, конечно­стей и даже головы. A. Carrel недоумевал, почему орган, взятый от другого животного, отторгается, а орган, взятый от животного и реплантированный ему же, приживает и нормально функционирует несмотря на применение одинаковой хирургической техники. Он предположил, что этот феномен объясняется биологическими свойствами реципиента. Изучение предпола­гаемого A. Carrel биологического феномена отторжения пересаженного ор­гана заняло несколько десятилетий и продолжается до настоящего времени.

Иммунологическая теория отторжения трансплантата зародилась в пер­вом десятилетии XX века и поддерживалась многими учеными, однако пря­мых доказательств этого предположения не было, так как не удавалось вы­явить антитела против трансплантированного органа, которые разрушали бы пересаженный орган. В 1914 г. Murphy заметил скопление лимфоцитарных инфильтратов вокруг пересаженной ткани донора и предположил, что именно мелкие лимфоциты являются причиной ее отторжения. В то время разница между клеточным иммунитетом, осуществляемым лимфоцитами, не была четко отличима от гуморального иммунитета, связанного с образо­ванием антител. В 1954 г. Billingham, Brent, P.Medawar показали, что лимфоидные клетки являются переносчиками иммунитета на пересаженные ткани. Только живые клетки способны передавать иммунитет. Этот фено­мен получил название приобретенного адоптивного иммунитета, чтобы от­личить его от пассивного иммунитета, вызываемого введением антител.

В 1958 г. J.Dausset удалось обнаружить лейкоцитарные антигены ткане­вой несовместимости — систему HLA-антигенов. Эти открытия позволили понять природу гистосовместимости и причину отторжения трансплантирс ванного органа. Таким образом, в 60-х годах была решена сложная задач разработки методики типирования тканей и определения гистосовместимс сти донора и реципиента по лейкоцитарным антигенам HLA (производнс от английских слов Human Leukocyte Antigen) системы и A B O антигена; (группам крови).

Но даже при пересадках органов и тканей с учетом HLA-антигено трансплантаты часто отторгались иммунной системой реципиента. Необхс димо было изыскать методы подавления иммунной системы реципиенте чтобы добиться приживления пересаженного органа. В 1959 г. R. Schwartz W. Dameschek открыли иммунодепрессивное действие 6-меркаптурина. Это открытие положило начало фармакологической иммунодепрессии, изысканию новых иммунодепрессантов (кортикостероиды, азатиоприн) и позволило широко применять пересадку аллогенных органов.

Важное место в развитии трансплантологии занимает техническое обеспечение. Помимо разработки методики наложения сосудистого шва, необходимо было разработать оптимальное сохранение донорского органа от тепловой ишемии, методику взятия органа вместе с сосудами, методику консервации и транспортировки органа в хирургическое отделение. Создание специальных центров для трансплантации позволило составить лист реципиентов, ожидающих трансплантацию, с подробной характеристикой гисто совместимости, организовать донорство аллогенных органов, сконцентрировать технические средства, необходимые для определения гистосовместимости тканей донора и реципиента, в специальных центрах, установит) средства связи и доставки донорских органов.

Для иммунодепрессии были использованы различные подходы, ВКЛКУ чающие подавление активности всей иммунной системы тотальным облучением [Hamburger J., 1962] или фармакологическими средствами — иммунодепрессантами. Число препаратов для иммуносупрессии и их эффектив­ность постепенно увеличиваются. Вместо иммунодепрессантов, которые угнетают целиком активность иммунокомпетентных клеток и ослабляют за­щитные свойства организма от инфекции и возможного появления злока­чественных опухолей, появляются препараты, которые избирательно дейст­вуют на отдельные звенья иммунологической реакции отторжения, не угне­тая функцию иммунокомпетентных клеток целиком. Усовершенствованная методика иммунодепрессантной терапии позволила более уверенно подав­лять реакцию отторжения. Это, несомненно, способствовало более широко­му использованию трансплантации органов и тканей.

К началу 80-х годов были разработаны теоретические и оперативно-технические, юридические и организационные аспекты трансплантоло­гии. Трансплантология получила прочную основу, для того чтобы пересад­ка органов вышла из стадии клинических испытаний в некоторых клини­ках и центрах и стала доступной для многих специализированных учреж­дений.

Весомый вклад в развитие трансплантологии внесли отечественные ученые. В 1928 г. Н. П. Брюхоненко — профессор медицинского факуль­тета Московского университета — создал первый аппарат для проведения искусственного кровообращения во время оперативных вмешательств. Эта идея была использована для создания современных аппаратов искусствен­ного кровообращения, без которых невозможны оперативные вмешатель­ства на "открытом" сердце, трансплантации сердца, комплекса сердце — легкие, печени. В 1933 г. харьковский хирург Ю. Вороной впервые в мире произвел пересадку почки больному с острой почечной недостаточностью, возникшей вследствие отравления сулемой. Операция под местной ане­стезией длилась 6 ч. Он произвел еще 6 пересадок в период с 1933 по 1949 г. Функция пересаженной почки не восстановилась ни разу. Первая успешная трансплантация почки с длительным сроком жизни реципиента была произведена в 1954 г. Murray и Merrill в Бостоне от идентичных од­нояйцовых близнецов. Пациент с пересаженной почкой жил в течение многих лет.

В. П. Демихов в 1960 г. подвел итоги своих многочисленных экспери­ментов по пересадке сердца, головы собаки на шею собаки-реципиента. Он впервые в мире произвел пересадку комплекса сердце — легкие в экспери­менте. Опубликованная им монография "Пересадка жизненно важных орга­нов" была переведена на английский, немецкий и испанский языки. Автор первой успешной пересадки сердца человеку [Barnard С, 1967] специально приезжал в лабораторию В. П. Демихова, чтобы познакомиться с деталями техники трансплантации.

Первая успешная пересадка почки в России от близкого родственника была произведена Б. В. Петровским в 1965 г., а первая успешная пересадка сердца — В. И Шумаковым.

Наиболее значимые успехи были достигнуты за последние 10—15 лет. К концу 90-х годов в мире было организовано более 230 центров по транс­плантации органов (в том числе 7 в России), законодательно регламентиро­ваны условия изъятия органов у доноров, взаимоотношения между доно­ром, реципиентом, родственниками и медицинским персоналом. В 1992 г. принят закон Российской Федерации о трансплантации органов и(или) тка­ней человека, что создало благоприятные предпосылки для пересадки орга­нов у практически безнадежных больных.

До 1990 г. во всем мире было произведено 13 000 пересадок органов. В 1992 г. только за один год было выполнено 16 605, в 1996 г. уже 20 014, в 2000 г. — около 50 000 трансплантаций в США и Европе и более 10 000 в других частях света. Более половины из них — трансплантация почек, одна треть — пересадка печени и сердца. Оставшаяся часть приходится на другие органы — поджелудочную железу, легкие, тонкую кишку, комбинирован­ные пересадки. Быстро увеличивается число пересадок печени, поджелудоч­ной железы, сердца.

Недостаток донорских органов и трудности, связанные с финансирова­нием, лимитируют проведение этих дорогостоящих оперативных вмеша­тельств. Больных, ожидающих трансплантацию, в 3 раза больше числа па­циентов, получивших орган от донора. Для трансплантации тканей не ну­жен донор с бьющимся сердцем, поэтому пересадка клапанов сердца, рого­вицы, кожи, костей и продуктов соединительной ткани не ограничена.