28.10. Трансплантация легких

Необходимость в трансплантации легких возникает у четырех категорий больных с легочными заболеваниями:

1. с обструктивными заболеваниями (эмфизема легких — наиболее час­тое показание к операции);

2. с кистозным фиброзом — врожденное заболевание, которое является наиболее частой причиной обструктивного заболевания (конечная стадия ее развития наступает в течение первых трех десятилетий жизни пациента);

3. с рестриктивными заболеваниями легких — идиопатический фиброз легких, который приводит к уменьшению жизненной емкости легких, ды­хательных объемов и форсированного выдоха;

4. с легочной гипертензией, включающей первичную легочную гипер-тензию, — наиболее частым показанием к трансплантации легких, — и син­дромом Эйзенменгера.

Выбор реципиента. Трансплантацию легких целесообразно производить реципиентам с тяжелыми заболеваниями легких, подтвержденными клини­ческими, физиологическими и лабораторными данными, у которых меди­каментозное и хирургическое лечение неэффективно, а предполагаемая продолжительность жизни не превышает 12—24 мес. Реципиент должен быть нормально упитан и не иметь противопоказаний к операции.

Основными противопоказаниями являются неустранимая инфекция, он­кологическое заболевание, психические нарушения, наркомания и алкого­лизм, тяжелое заболевание почек, печени, сердца, курение табака, возраст более 65 лет.

Выбор донора. Донор должен быть здоровым человеком в возрасте не бо­лее 55 лет (для односторонней пересадки — 65 лет), мало курящим (менее 20 пачек в год), с нормальной рентгенограммой и отсутствием аспирацион-ных масс в бронхах (по данным бронхоскопии). Легкое донора должно со­ответствовать размерам легкого реципиента. Перед трансплантацией проводят визуальный контроль легкого донора, пробы на гистосовместимость. Только 20—25% донорских легких считаются пригодными для трансплан­тации.

Перед проведением консервации легкого донору внутривенно вводят раствор простагландина El. Легочную артерию промывают 3 л раствора Ев-роКоллинз при температуре +4°С. Легкое изымают и наполняют 100% ки­слородом. Затем его помещают в контейнер и транспортируют при темпе­ратуре 0 ± 1 "С.

Техника операции. Производят торакотомию заднебоковым доступом, а при двусторонней пересадке — срединную стернотомию. После удаления лег­кого реципиента сшивают сначала бронх (трахею), затем соединяют анасто­мозом сосуды. Легкое донора постоянно должно быть закрыто марлевой сал­феткой, смоченной в крошках тающего льда.

После операции реципиенты нуждаются в тщательно спланированной интенсивной терапии, предусматривающей профилактику инфекции, по-стуральный дренаж, физиотерапию, бронхоскопию по показаниям, дрени­рование плевральной полости.

Реакция отторжения трансплантата наблюдается начиная с 3—5-го дня до нескольких лет. Почти все реципиенты имеют эпизод реакции отторжения в течение первых 3 — 4 нед. Клинические проявления ее не имеют специфики. Обычно отмечается ухудшение общего состояния, незначительное повыше­ние температуры, легкое диспноэ, снижение насыщения крови кислородом более 10 мм рт. ст., снижение вентиляционных показателей по данным спи­рометрии, появление инфильтрата в области корня легкого (по данным рент­генологического исследования). Для уточнения диагноза применяют бронхо­скопию с биопсией.

Иммуносупрессивную терапию и лечение криза отторжения производят по общим правилам (стероидные препараты в больших дозах, моноклональ-ные антитела — ОКТЗ, антилимфатический глобулин).

В позднем периоде у 25—30% долго живущих реципиентов появляется облитерирующий бронхиолит (воспалительное поражение бронхиол), кото­рый вызывает серьезную дисфункцию легких. Облитерирующий бронхио-лит наблюдается как при односторонней, так и при двусторонней пересадке легких, независимо от показаний к трансплантации, возраста и пола реци­пиента. Гистологически в стенках мелких бронхов обнаруживается плотная фиброзная ткань и рубцы, облитерация просветов мелких бронхов с брон-хоэктатическим расширением отдельных более крупных бронхов. Больные обычно жалуются на сухой кашель, не поддающийся лечению бронхолити-ками, одышку. При исследовании отмечается уменьшение показателей внешнего дыхания и насыщения крови кислородом.

Результаты трансплантации легких оцениваются как блестящие. По дан­ным международного регистра трансплантаций в Сан-Луисе, из более чем 2700 оперированных выживаемость в течение одного года составила 70%, пя­тилетняя выживаемость 43%. Есть основание предполагать, что выживае­мость будет и дальше увеличиваться по мере усовершенствования иммуносу-прессивной терапии, методики консервации органов, профилактики и лече­ния послеоперационных осложнений.