Урология - опухоли МС

------

Новообразования почек и мочевыводящих органов

------

Онкоурология — бурно развивающееся направление. За последние годы появилось множество открытий, расширивших понятия операбельное— неоперабельное. “Современному пациенту стыдно умирать от онкологического заболевания”.

Опухоли почек и верхних мочевых путей:

1.Опухоль паренхимы почки

2.Опухоли почечной лоханки и мочеточника (уротелия)

3.Опухоль Вильмса (нефробластома) — редкая, встречается только у детей

Все препараты для онкологической помощи, независимо от их стоимости, даются бесплатно и в обязательном порядке.

Историческая справка:

В 1826 г. J.Konig впервые обнаружил рак почки при вскрытии. В 1884 г.

P.Gravitz — struma lipomatodes aberrata renis. Учитывая внешнее сходство клеток опухоли с клетками коры надпочечника, он выдвинул теорию происхождения опухоли почки из гетеротопических островков коркового слоя надпочечников.

Термины имеют лишь историческое значение:

—Опухоль Гравитца

—Гипернефрома

—Гипернефроидный рак Почечно—клеточный рак!

Эпидемиология:

Рак почки встречается в 3% от всех онкологических новообразований и занимает 10 место по уровню заболеваемости у взрослых. Среди всех злокачественных опухолей почки 85-95% составляют почечно— клеточный рак. Мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще, чем женщины. В России частота почечно—клеточного рака составляет 2,7% у Ж, 3,9% у М. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет.

Этиология:

— Наследственный фактор

—Избыточная масса тела

—Курение

—Длительный прием эстрогенов у мужчин

—Контакт с канцерогенными веществами (нитрозо—соединениями, кадмием, циклическими углеводородами, асбестом и др.)

—Длительный гемодиализ, наличие ХПН при диализе повышает риск рака почки в десятки раз, что связано с уремическим иммунодефицитом и длительной лекарственной иммуносупрессией

Многие препараты, которые есть в продаже, не проходили подтверждение их эффективности по всем правилам.

Опухоли паренхимы почки:

1.Доброкачественные

— Аденома

— Ангиомиолипома

— Онкоцитома

— Лейомиома

— Лимфангиома

— Гемангиома

2.Злокачественные

—Почечно—клеточный рак

—Опухоль Вильмса (нефробластома)

—Саркома почки

Метастазирование рака почки:

Особенность органов с плотной капсулой — новообразования очень быстро метастазируют из-за возникающего очень высокого внутриорганного давления.

—Лимфогенный (паракавальные и параортальные лимфоузлы)

—Гематогенный (обеспечивает отдаленное метастазирование)

—Опухолевый тромбоз по внутрипочечным венам — в почечную вену — в нижнюю полую вену — вплоть до правого предсердия При гематогенном метастазировании у 4% больных первичные

клинические проявления заболевания обусловлены метастазом рака почки. Нередко отдаленные метастазы появляются через много лет после нефрэктомии.

Локализация метастазов рака почки: Легкие — 60-70% Печень — 35-40%

Кости черепа, позвоночника, таза, диафизы трубчатых костей — 30-40% Головной мозг — 15-20%

Контрлатеральная почка — 8-10% Надпочечник — 2-3% Регионарные лимфоузлы — 50-70%

Классификация почечно—клеточного рака по системе TNM: T (tumor) — первичная опухоль:

ТХ — первичная опухоль не может быть оценена Т0 — нет данных о первичной опухоли

Не выходят за пределы капсулы: Т1 — опухоль не более 7 см Т1а — менее 4 см

Т1b — от 4 до 7 см Т2 — более 7 см

Т3 — опухоль любых размеров, прорастающая в паранефральную клетчатку и/или распространяющаяся в почечную и нижнюю полую вену Т3а — опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки, не выходящая за пределы фасции Герота

Т3b — опухоль, распространяющаяся в почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы Т3с —опухоль, распространяющаяся в нижнюю полую внутрь выше диафрагмы

Т4 — опухоль прорастает околопочечную фасцию Герота и/или распространяется на соседние органы

N (nodulus) — регионарные лимфоузлы:

NX — региональные ЛУ не могут быть оценены

N0 — нет метастазов в регионарные ЛУ

N1 — метастазы в один регионарный ЛУ

N2 — метастазы в более чем одном регионарном ЛУ

M (metastases) — отдаленные метастазы:

MX — отдаленные метастазы не могут быть оценены М0 — нет отдаленных метастазов М1 — обнаружены отдаленные метастазы

G (grade) — степень дифференцировки опухолевых клеток: GX — степень дифференцировки не может быть оценена G1 — высоко дифференцированная опухоль

G2 — умеренно дифференцированная опухоль

G3-4 — низко дифференцированная/недифференцированная опухоль

Клиническая картина:

1.Местные (обусловлены ростом опухоли в почки, впервые описаны Израэлем — пластическая почечная триада Израэля, в полном наборе у не более 10-15% пациентов с поздними стадиями):

— макрогематурия (70% больных),

— боль в пояснице (при перерастяжении почечной капсулы, ощущения ноющие и терпимые),

— пальпируемая опухоль (при запущенном состоянии, почка плотная, бугристая, малоболезненная, несмещаемость — признак прорастания) Сгустки крови (слепок мочеточника червеобразной формы; из мочевого пузыря — хлопьевидные) могут закупоривать мочеточник и вызывать почечную колику.

2.Общие (экстраренальные)

—Паранеопластический эритроцитоз (3-10% больных)

—Гиперкальциемия (20% больных)

—Артериальная гипертензия (40% больных, значения 200 и более, поднимается чаще диастолическое, малоэффективны препараты)

—Анемия (за счет интоксикации красного кровяного ростка продуктами опухолевого распада)

—Повышение СОЭ

—Варикоцеле — расширение вен семенного канатике

Варикоцеле при раке почки обусловлено сдавлением нижней полой, почечной и гонадной вен опухолью, увеличенными ЛУ или опухолевым тромбозом указанных вен, что приводит к нарушению оттока крови по яичковой вене. Отличия его от идиопатического левостороннего варикоцеле:

—Появляется у лиц среднего и пожилого возраста

—Может наблюдаться не только слева, но и справа, в зависимости от локализации опухоли

—Расширенные вены яичка и семенного канатика, обусловленные опухолью почки, не спадаются при переходе в горизонтальное положение Влияет на степень подвижность сперматозоидов

(олигоастенозооспермия). Неподвижные формы появляются за счет нарушения терморегуляции яичка (самый холодный орган, на 1-2 градуса меньше) — между яичком и внутренним органом возникает препятствие нормальному сокращению. Эректильная составляющая не страдает.

Первая — вены определяются только при пальпации. Подлежит лечению во второй стадии. При третьей наступает гипотрофия яичка.

Симптом спадения вен при горизонтальном положении и выступание их при нагрузке.

Диагностика:

—Сонография (УЗИ)

—Экскреторная урография

—КТ

—МРТ

—Ангиография

Лечение:

В связи с неэффективностью консервативной терапии (полная резистентность к химио— и лучевой терапии) основным видом лечения является хирургический. Даже наличие отдаленных метастазов не является противопоказанием.

— Радикальная нефрэктомия

—Резекция почки Доступы:

—Открытая операция (лапаротомия, торакофренолюмботомия)

—Лапароскопический

—Робот—ассистированный

Показания к резекции почки по поводу опухоли: 1. Абсолютны

—Рак единственной или единственной функционирующей почки

—Двусторонний рак почек

—Рак почки при наличии ХПН в результате неонкологических заболеваний противоположной или обеих почек 2. Относительные

—Почечно—клеточный рак при наличии хронического заболевания противоположной почки 3. Избирательные (элективные)

—Рак почки при здоровой противоположной почке

Опухоли почечной лоханки и мочеточника:

4,3-8,0% опухоли мочеточника и лоханки от всех больных с опухолями почек и ВМП. Средний возраст больных 65 лет. Мужчины болеют в 2-4 раза чаще женщин. 30-50% больных с одиночной опухолью ВМП развивается рак мочевого пузыря. 2-4% развиваются опухоли контрлатеральной почки или мочеточника. Риск рака почечной лоханки или мочеточника у больных с раком мочевого пузыря не более 2%.