Sudebnaya medicina v lekciyah

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 211

У детей родившихся в асфиксии:

1)запоздалая ходьба

2)отсталость в росте

3)задержка развития речи

4)умственная отсталость

Для формирования странгуляционной борозды необходимо минимальное время воздействия удавки в течение 30-40 секунд (при жесткой петле). Исчезает борозда от недели до года, когда резко выражена полоса пигментации на месте бывшей странгуляционной полосы.

Морфологически у спасенных, но позже умерших, отмечаются повреждения всего головного мозга, но в разной степени на различных участках. Уменьшается количество нервных клеток. По результатам электроэнцефалографии - если странгуляция 1-2 мин, то биотоки быстро восстанавливаются, если больше 5 мин, то нормальные волны исчезают и появляются новые патологические.

Удавление петлей.

Удавление петлей и повешение совершается при помощи петли, однако имеются существенные различия как в механизме задушения, в течение его и данных вскрытия.

-При удавлении петля затягивается не действием тяжести тела как при повешении, а от воздействия внешней силы. Такой силой может быть рука человека, при несчастных случаях двигательный механизм (зубчатое колесо).

-Странгуляционная борозда расположена всегда ниже щитовидного хряща, имеет горизонтальное направление и образует замкнутое кольцо.

При удавлении петлей смерть наступает от: 1. прекращения обеспечения кровью мозга. 2. закрытия дыхательных путей.

3. раздражения нервных сплетений шеи с остановкой сердца. Низкое положение петли обуславливает закрытие только сон-

ных артерий, а позвоночные артерии здесь проходят глубоко в канале поперечных отростков позвоночника.

Таким образом, прекращение доступа крови в мозг происходит не так быстро и не с такой полнотой, как при повешении, но благодаря сдавливанию шейных вен создается препятствие оттоку крови.

Стр. 212	Судебная медицина в лекциях

Сдавливающая сила при удавлении велика, но возможно периодическое ослабление петли вследствие сопротивления жертвы, в связи с чем течение процесса при удавлении похоже на таковое при повешении, но более длительное.

При наружном исследовании трупа странгуляционная борозда имеет горизонтальный ход, она замкнутая, резко выраженные застойные явления выше борозды вследствие затруднения оттока; резкий цианоз шеи, лица, часто точечные кровоизлияния на лице. Практически все асфиктические признаки выражены более резко.

Данные внутреннего исследования также характерны, как правило, имеются переломы хрящей гортани, особенно у пожилых людей. В мягких тканях шеи кровоизлияния различной протяженности. Наблюдается сильное кровенаполнение легких, иногда геморрагический отек. Удавление в большинстве своем по роду смерти убийство, реже несчастные случаи и самоубийство.

В типичных случаях диагноз не труден. Наибольшее затруднение встречается тогда, когда после удавления труп в целях симуляции был повешен. В таких случаях ясность может внести только тщательное исследование всех данных трупа; обстоятельств дела, осмотра места происшествия.

Удавление рукой Это особая форма механической асфиксии, при которой сдав-

ление шеи производится непосредственно рукой. Повешение чаше всего является самоубийством, а удавление рукой только убийством. Случайная внезапная смерть наблюдается при шуточном схватывании за область шеи и могут рассматриваться как несчастные случаи. При этом речь идет о рефлекторных расстройствах регуляции сердца, которые обуславливаются повышенной возбудимостью рецепторов в области каротидного синуса.

При удавлении рукой, убийца чаще занимает фронтальное положение (спереди и сзади) и давит двумя руками. При эластической гортани она давится и закрывает просвет, у пожилых отмечаются переломы. Механизм действия такой же, как при повешении и удавлении петлей. Благодаря сопротивлению жертвы и утомлению преступника сила обхвата становится не постоянной, поэтому удушение временами ослабевает. Полное закрытие сосудов при этом не наблюдается т.к. позвоночные артерии остаются свободными и

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 213

приток крови в мозг продолжается и, вследствие этого, возникают массовые кровоизлияния на коже лица, конъюнктиве глаз, а также отечность и цианоз лица.

Потеря сознания по выше указанным причинам наступает не сразу, поэтому возможно энергичное сопротивление жертвы. Обычно жертвами такого рода убийства являются дети, женщины, старики, т.е. лица со слабой физической силой. Поэтому удавление руками играет большую роль в детоубийстве.

При наружном исследовании трупа может быть обнаружены следы от действия пальцев - царапины, ссадины, которые могут иметь самую различную форму. Обычно они располагаются по боковым сторонам, но могут располагаться также и спереди и сзади. На коже трупа они выглядят, как обычные кожные ссадины в виде красно-бурых, засохших, и затвердевших участков. Если доказано их прижизненное происхождение, то они имеют большое диагностическое значение. Эти повреждения могут и отсутствовать, если место обхвата было покрыто воротниками, платками, шарфами или преступник был в перчатках.

Диагностическое значение имеет также подкожные кровоподтеки и кровоизлияния в глубоких тканях шеи. Другие наружные признаки, как отек и выраженный цианоз лица, множественные точечные кровоизлияния дополняют диагноз.

Данные внутреннего исследования трупа состоят из общих признаков асфиксии и следов в мягких тканях шеи от сдавления руками. Сюда относятся - кровоизлияния в глубоких тканях как щитовидной железы, вокруг сосудов, гортани, трахеи. У пожилых людей отмечаются множественные переломы хрящей гортани и рожков подъязычной кости. Может быть очень сильное кровенаполнение мозга. Самоубийство таким способом невозможно, т. к. наступившая потеря сознания вызывает ослабление сжатия руки и сознание восстанавливается. Диагностика становится более трудной, если удавленный был затем повешен, для симуляции самоубийства. Образующаяся странгуляционная борозда может скрыть незначительные следы от удавления рукой.

В случаях детоубийства иногда представляется трудность различить признаки удавления от признаков “самопомощи” при родах.

II. Компрессионная асфиксия.

Стр. 214	Судебная медицина в лекциях

Этот вид механической асфиксии является результатом сдавления груди или живота, или одновременно груди и живота каким - либо тяжелыми массивными тупыми предметами, например, бортом опрокинувшегося автомобиля, бетонной плитой, спиленным деревом и т.д. Сдавление груди и живота приводит к ограничению или полному прекращению дыхательных движений и резкому нарушению кровообращения в легких и головном мозгу.

Уже 40-50 кг достаточно, чтобы остановить грудное дыхание взрослого человека средней силы. Особенно чувствительны к сдавлению груди грудные дети, для которых достаточно небольшого усилия в виде тугого пеленания и др. Сдавление одной грудной клетки ведет к смерти при явлениях медленной асфиксии в течение 30-50 минут, т.к. движение одной только диафрагмы не может обеспечить достаточного расширения легких. При одновременном сдавлении грудной клетки и живота, когда дыхание полностью останавливается, смерть наступает быстрее.

Выраженность признаков асфиксической смерти зависит от силы и длительности сдавления. Сильное сдавление этих областей тела в течение короткого времени (30-50 мин.) приводит к смерти. В таких случаях одновременно с асфиксией наблюдается закрытые повреждения в виде переломов ребер, разрывов внутренних органов.

При неполном, но длительном сдавлении грудной клетки и живота, когда дыхание в значительной степени ограничено, и расстройство кровообращения в системе верхней половой вены и малого круга развивается постепенно, признаки асфиксии выражены особенно резко.

При судебно-медицинском исследовании трупа отмечается: лицо одутловатое, интенсивно синюшное с множеством мелких и более крупных кровоизлияний в кожу, конъюнктиву век и белочной оболочки – «экхиматозная маска». Глазные яблоки иногда выпячиваются из орбит, шейные вены переполнены кровью. Синюшность и мелкоточечные кровоизлияния на шее и в верхней части груди. На участках тела, подвергшихся сдавлению, можно обнаружить отпечатки рисунка ткани белья (рисунок кружева, сетки майки, пуговицы и т.д.), а на открытых участках - рельеф поверхности сдавленного предмета.

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 215

На вскрытии отмечается переполнение полостей сердца темной кровью выраженный венозный застой во внутренних органах, крупноочаговые кровоизлияния в коже головы, мягких тканях шеи. Особенно характерная картина отмечается в легких, т.е. картина так называемого карминового отека. Легкие при этом переполнены кровью, поверхность легких покрыта яркокрасным, карминового цвета полями, чередующимися с участками светло-розовой (эмфизема)

исеро-розовой ткани (нормальная ткань). Под плеврой множество кровоизлияний различных размеров. В легочной ткани участки кровоизлияний. Этот характерный внешний вид легких при смерти от сдавления грудной клетки называется “Карминовым отеком”. Картина объясняется застоем в легких значительного количества насыщенной кислородом крови, которая не перемещается в большой круг кровообращения.

По своему происхождению, асфиксия от сдавления груди и живота почти всегда является несчастным случаем, вследствие обвала зданий, деревьев, тяжелых предметов. Особую опасность представляет сдавление в неорганизованной толпе, во время панической давки, например при пожаре, землетрясении. Подобный случай произошёл в Москве на Ходынском поле в 1896 году, когда при короновании Царя начали ломаться доски, застланные на площади. В результате возникла паника 100 тысячной толпы, и погибло под ногами более 3 тысяч человек.

Убийство путем сдавливания груди и живота также возможно

инаблюдается по отношению к маленьким детям. Массовое убийство путем сдавливания груди и живота, было совершено войсками Чингиз Хана, который на связанных половецких князьях соорудил топчан и устроил пир, который продолжался до тех пор, пока не перестал двигаться последний князь.

III. Обтурационная асфиксия

Обтурационная асфиксия возникает в результате закрытия дыхательных отверстий рта и носа, полости рта, просвета дыхательных путей инородными твердыми, мягкими предметами, сыпучими и полужидкими веществами и жидкостями. Закрытие воздухоносных путей приводит к гипоксии, быстрому наступлению смерти от асфиксии.

1. Закрытие дыхательных отверстий При закрытии отверстий рта и носа механизм наступления смер-

Стр. 216	Судебная медицина в лекциях

ти типичен для асфиксии. При этом могут наблюдаться множественные повреждения вокруг рта и носа в виде полулунных и другой формы ссадин от ногтей пальцев рук, а также округлой формы кровоподтеки. На слизистой оболочке губ возможны повреждения

ввиде ранок и кровоизлияний в результате прижатия губ к зубам. Множественные осаднения неправильной округлой формы вокруг рта и носа, могут образоваться не только от давления пальцами рук, но и при закрытии дыхательных отверстий плотно прижатыми мягкими предметами. Эти осаднения более отчетливо выражены спустя некоторое время, чему способствует трупное высыхание. У взрослых при наружном исследовании трупа можно обнаружить различного характера повреждения на теле, являющиеся следствием борьбы и самообороны. Повреждения на теле вокруг дыхательных отверстий могут отсутствовать у новорожденных и у лиц, которые находились

вбессознательном состоянии или не имели возможности сопротивляться. Это наблюдается при определенных обстоятельствах, например, человек, в состоянии выраженного алкогольного опьянения, принимает положение, при котором рот и нос оказываются закрытыми подушкой, частями одежды и т.д. У новорожденных возможны случаи, когда отверстия рта и носа оказываются закрытыми молочной железой матери, ее бельем или постельными принадлежностями (этот вид смерти в быту получил название “присыпание”). Описаны случаи смерти после приступа эпилепсии, когда рот и нос были закрыты мягкими предметами. Иногда в полостях носа, рта, глотки и входа в гортань можно обнаружить частички материала, которым было произведено закрытие отверстий рта и носа (волокно, пушинка и т.п.). Эти частицы извлекают и передают следователю как вещественные доказательства, для последующей идентификации с предметом, которым предположительно осуществлялось закрытие дыхательных отверстий.

Отсутствие типичных повреждений на коже лица и слизистой оболочке затрудняет установление истинной причины смерти и ее вида. Общеасфиксические же признаки, обнаруженные при исследовании трупа, служат лишь косвенными доказательствами быстрого наступления смерти.

2.Закрытие дыхательных путей инородными предметами. Закрытие дыхательных путей как причина смерти - относитель-

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 217

но частый вид механической асфиксии. Встречается “заполнение” так называемым “кляпом” (мягкими предметами - тканью, бумагой, ватой) ротовой полости и носоглотки с закрытием входа в гортань. В просвет дыхательных путей попадают различные твердые предметы - куски пищи, зубные протезы, пуговицы, горошины, части детских игрушек и др. Они, как правило, закупоривают просвет голосовой щели и служат препятствием для свободного прохождения воздуха.

Закрытие дыхательных путей может возникнуть вследствие попадания в них большого количества сыпучих тел (песок, масса зерен).

Механизм развития асфиксии при закрытии дыхательных путей различными предметами и жидкостями по существу одинаков, но

взависимости от характера воздействия инородных предметов на отдельные участки дыхательных путей, а также глубины их проникания присоединяются факторы, непосредственно оказывающие влияние на генез наступления смерти.

При введении мягких предметов в полость рта и закрытии входа

вгортань развивается картина, соответствующая обычному течению асфиксии с выраженными асфиксическими признаками. При попадании в дыхательные пути твердых тел также развиваются признаки, характерные для острой гипоксии. Крупные инородные предметы обычно не проникают дальше голосовой щели гортани, но вызывают резкое раздражение ветвей верхнегортанного нерва и как следствие рефлекторный спазм голосовой щели, что и приводит к смертельному исходу. Особенно важную роль в генезе смерти играет рефлекторное воздействие при попадании инородных тел в дыхательные пути детей. В дыхательные пути могут аспирироваться мелкие предметы (пуговицы, шарики, горошины), закупоривающие бронхи соответствующего диаметра, что вызывает образование эмфиземы отдельных долей легких. Иногда инородные предметы, располагаясь свободно в трохее и крупных бронхах, в стадии одышки могут перемещаться. Движение инородных предметов вызывает раздражение окончаний нижнегортанного нерва и нервов трахеи, а также нервов, иннервирующих бронхи, что приводит к возникновению спазма голосовой щели с последующим развитием острой гипоксии. У людей пожилого возраста раздражение верхнегортанного нерва инородными предметами может привести к быстрой остановке сердца в начале развития асфиксии.

Стр. 218	Судебная медицина в лекциях

Сыпучие тела при исследовании трупа обнаруживают на одежде, лице, ими заполнены носовые ходы и полость рта. Вследствие непроизвольных дыхательных движений песок, зерна часто проникают в пищевод и желудок. В дыхательных путях находят большое количество сыпучих тел, которые при активной аспирации закупоривают мелкие и мельчайшие бронхи, отдельные мелкие частицы (песок и др.) обнаруживают даже в альвеолах, что подтверждается микроскопическим исследованием легочной ткани. Легкие эмфизематозно вздуты, определяется хорошо выраженная крепитация.

Асфиксия может развиться при попадании рвотных масс в просвет дыхательных путей. При большом количестве рвотных масс прекращается доступ воздуха в легкие, причем мелкие и мельчайшие бронхи оказываются закупоренными кусочками пищи. При относительно небольшом количестве рвотных масс одним из ведущих моментов в генезе наступления смерти является рефлекторный спазм голосовой щели вследствие раздражения окончаний нервов трахеи и бронхов. Спазм голосовой щели приводит к повышению внутрилегочного давления, что способствует глубокому проникновению пищевых масс в мелкие и мельчайшие бронхи. Такой вид механической асфиксии возникает при ряде заболеваний, сопровождающихся нарушением глоточного рефлекса, при сильном алкогольном опьянении, при бессознательном состоянии вследствие черепно-мозго- вой травмы и т.д., а также может встретиться и в клинических условиях, когда рвотные массы попадают в просвет дыхательных путей при неправильной даче наркоза и одновременном западении языка.

Обнаружение содержимого желудка в дыхательных путях на всем их протяжении свидетельствует о задушении рвотными массами. Легкие при этом эмфизематозно расширены, неравномерно бугристы, на ощупь определяются твердые мелкие включения. На разрезе легких из мелких бронхов вытекают и выделяются при надавливании пищевые массы. В крупных бронхах, трахее, полости рта, пищеводе и желудке обнаруживают идентичное содержимое. При микроскопическом исследовании легких в просвете бронхов, бронхиол и альвеол можно видеть мышечные волокна (частицы мяса), базофильные аморфные глыбки (зерна крахмала), крупные клетки, несвойственные животным тканям, растительные клетки, жировые капли, которые обнаруживают в срезах, полученных на за-

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 219

мораживающем микротоме.

Следует иметь в виду, что оказание медицинской помощи с применением искусственной вентиляции легких, сопровождающейся давлением на область груди и живота (особенно при переполненном пищей желудке), может вызвать перемещение пищевых масс из желудка в пищевод, а затем и затекание их в верхние дыхательные пути. Такое же явление иногда наблюдается при выраженном гниении трупа. В этих случаях пищевые массы обнаруживают только в трахее и крупных бронхах. Признаки раздражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей отсутствуют.

При извлечении органов грудной полости необходимо соблюдать осторожность, так как эксперт, сдавливая рукой органы шеи, может протолкнуть случайно попавшие пищевые массы из трахеи в просвет бронхов среднего и мелкого калибра, что может привести к ошибочному суждению о якобы прижизненной их аспирации. При имеющемся подозрении на этот вид смерти исследование проходимости трахеи и крупных бронхов рекомендуется осуществлять на месте, т.е. до извлечения органов грудной полости.

Диагностика смерти, наступившей от закрытия дыхательных путей, в большинстве случаев не представляет больших затруднений. Наличие мягких предметов, заполняющих полость рта, указывает на конкретный вид механической асфиксии. При этом могут наблюдаться участки осаднений на коже вокруг рта и слизистой оболочки губ, которые образуются при введении инородных предметов

вротовую полость. Мягкое небо обычно оказывается прижатым к задней стенке носоглотки. При исследовании просвета гортани, трахеи и крупных бронхов обнаруживают различного рода инородные предметы, иногда можно видеть поврежденный эпителий с участками кровоизлияний в области голосовых связок. Гиперемия слизистых оболочек трахеи и бронхов при наличии единичных твердых тел

вих просвете также подтверждает диагноз смерти от обтурации.

При смерти от обтурационной асфиксии осмотр места происшествия проводят по общим правилам: характеризуют расположение трупа по отношению к окружающей обстановке, его позу, состояние одежды, повреждение кожи вокруг рта и носа и их слизистых оболочек, наличие инородных предметов в полости рта (“кляп”, сыпучие тела). При закрытии отверстий рта и носа мягкими предме-

Стр. 220	Судебная медицина в лекциях

тами повреждения могут отсутствовать. Подозрительные предметы, которыми могли быть закрыты дыхательные отверстия (подушки, полотенца и т.д.), изымают и направляют для дальнейшего лабораторного исследования на наличие следов крови, слюны, выделений из носа.

Утопление.

Утопление - один из часто встречающихся видов механической асфиксии, когда дыхательные пути оказываются заполненными жидкостью. Это в большинстве случаев происходит в воде.

Утопление происходит при полном погружении тела человека в воду либо при погружении в воду лишь одной головы и даже только дыхательных отверстий, например в мелкие ручьи, лужи, что приводит к наступлению обтурационной асфиксии.

Механизм наступления смерти от утопления имеет некоторую специфику. При погружении тела в воду происходит рефлекторная задержка дыхания. В стадии инспираторной одышки вода начинает активно поступать в дыхательные пути, раздражает слизистую оболочку трахеи и крупных бронхов, вызывая кашлевые движения. Выделяющаяся при этом слизь перемешивается с водой и воздухом, образуя пенистую массу серовато-белого цвета, заполняющую просвет дыхательных путей.

В стадии инспираторной и экспираторной одышки человек обычно пытается всплыть на поверхность водоема. В стадии относительного покоя, когда дыхательные движения временно приостанавливаются, тело человека погружается на глубину. В стадии терминальных дыхательных движений вода под давлением поступает в глубь дыхательных путей, заполняет мелкие и мельчайшие бронхи и поступает вместе с оставшимся воздухом в альвеолы. Вследствие высокого внутрилегочного давления развивается альвеолярная эмфизема или так называемая острая водная эмфизема - гипергидроаэрия. Вода, разрывая стенки альвеол, поступает в ткань межальвеолярных перегородок. Через разорванные капилляры вода попадает в кровеносные сосуды. Кровь, разведенная водой, проникает в левую половину сердца, а затем в большой круг кровообращения. Вслед за терминальной стадией наступает окончательная остановка дыхания.

Весь период утопления продолжается 5-6 мин. На скорость развития асфиксии при утоплении влияет температура воды. В холод-