Регуляция+обмена+жидкости+в+организме

1

Регуляция обмена жидкости в организме

Общее содержание воды (ОСВ) в организме здорового человека 40 - 50 лет составляет 65 – 70% от массы тела

Пол	Мужчины	Женщины
Тучные	55%	45%
Худые	65%	55%

Жидкость необходима для поддержания гомеостаза, рассеивания тепла, выделяемого в метаболических процессах, выведения продуктов клеточного метаболизма.

Характеристика водного баланса взрослого здорового человека

Поступление: 3 – 3,5 л/сут							Выделение: 3 – 3,5 л/сут
С пищей		Образование в ходе				Почками	Кишечником		Потовыми		Легкими
		обмена веществ							железами
2,5 – 3 л			0,5 л			1,5 – 1,8 л	0,06 – 0,15 л		0,6 – 1 л		До 0,4 л
				Распределение ОСВ по секторам
Внутриклеточная жидкость					Внеклеточная жидкость 1/3 (20%) от массы тела
2/3 (40 – 50%) от массы тела				Интерстициальная жидкость				Внутрисосудистая жидкость
				(включая лимфу и ликвор)					(плазма)
30	– 35 л				10 – 12 л (15%)				3,5 л (5%)

Между секторами происходит непрерывный обмен водой и электролитами через сеть капилляров общей поверхностью около 20000м2.

За 1 минуту обменивается вся вода и электролиты плазмы.

Обмен между внутрисосудистым и интерстициальным секторами регулируется альдостероном и АДГ, паратиреоидином, Pg, NPY.

Факторы, влияющие на секрецию ренина и альдостерона

↑ секреции ренина					↑ секреции альдостерона
		Ограничение Na+ в диете → ↑ К+-зависимая секреция
Вертикальное положение тела, Физическая нагрузка,
Резкое ограничение Na+ в диете (до менее, чем					Применение петлевых диуретиков
3г/день), шок, коллапс и ↓ САД более, чем на 25%,			↓ Метаболического клиренса альдостерона и
↓ кровотока и давления в афферентных артериях			↑ биологической активности его метаболитов
почек, ↑ β-АР в ЮГА почек, ↑ уровня PgE2 и PgI2
	Регуляция межклеточной жидкости
	Гипергидратация
Клеточная	Внеклеточная				Общая
	Гипогидратация
Вводнодефицитное	Соледефицитное				Изотоническое (смешанное, сочетанное)
обезвоживание	обезвоживание				обезвоживание
Теряется вода плазмы и	Теряются соли				Сочетанные потери Na+ и Н2О → ↓ объема
экстрацеллюлярной жидкости	↓				внеклеточной жидкости.
↓					Внепочечные потери:
↑ Росм плазмы	↓ Росм плазмы				- через ЖКТ (при рвоте, поносе,
↓	↓				промывании желудка, диализе, свищах
вода устремляется из клеток в	вода устремляется из				ЖКТ);
плазму	плазмы в клетки				- секвестрация отечной жидкости в
↓	↓				брюшную полость (при асците, перитоните);
вторичное обезвоживание	насыщение клеток водой.				- через кожу (при ожогах, потоотделении);
клеток.					- резкое похудание;
При обширных ожогах,	При рвоте, профузном				Почечные потери:
					-болезни почек (при острой и хронической
лучевой болезни, потливости.	поносе, кровопотере,				почечной недостаточности);
	ожогах.				-избыточный диурез (полиурия при терапии
					диуретиками, особенно после исчезновения
					отеков);
					- осмотический диурез (глюкозурия при
					сахарном диабете, при белковой диете, п/э
					питании в организме образуется мочевина и
					повышается диурез);
					- гипофункции надпочечников (при
					гипоальдостеронизме, болезни Аддисона,
					лечении ГКС).

2

РЕГУЛЯЦИЯ МЕЖКЛЕТОЧНОЙ ЖИДКОСТИ

↓ Объема внеклеточной жидкости → ↑ секреции АДГ и наоборот. Вольюморецепторы в сос. реагируют на ОЦК. ↑ Осмотичности плазмы (Na+) → ↑ секреции АДГ и наоборот. Осморецепторы в сосудах реагируют на NaCl.

ОСВ регулируется жаждой, АДГ, почками, ↑ или ↓ Росм на 2% → ↑ или ↓ секреции АДГ. Боль, стресс, барбитураты, наркотики → ↑ секреции АДГ.

Жажда и секреция АДГ зависят от Росм и объема ОСВ.

Объем экстрацеллюлярной жидкости зависит от содержания Na+ и контролируется вольюмо- (баро-) рецепторами в предсердиях и в венах грудной полости (рецепторы низкого давления), в каротидном синусе и в ЮГА почек (рецепторы высокого давления).

Предсердный натрийуретический пептид → ↓ Na-K-АТФазу, ↓ реабсорбцию Na+. Высвобождается при резком ↑ АД, солевой нагрузке, ↑ объема экстрацеллюлярной жидкости, ↑ ЦВД (при погружении по шею в воду, растяжении предсердий), первичном гиперальдостеронизме, СН, ГБ, почечной недостаточности, асците. Пептиды - ↓ тонус гладкой мускулатуры, ↓ секреция ренина, ↓ секреция альдостерона,

↓ концентрация АТ-2, ↓ ОЦК, ↑ Na-урез и Cl-урез.

Пути увеличения диуреза

↑ фильтрацию

↓ реабсорбцию

↓ действие альдостерона

↓ секрецию АДГ

3

Принципиальные механизмы действия диуретиков

↓ Транспортные	↑ Р осмотич. в просвете	↓ Активность ферментов	↓ Рецепторы гормонов в
мембранные белки на	почечных канальцев →	клеток эпителия	клетках эпителия
люминальной	удерживают около себя	почечных канальцев	почечных канальцев
поверхности	Н2О и ↓ реабсорбцию
эпителиальных клеток	Н2О в проницаемых для
почечных канальцев →	нее участках нефрона
↓ реабсорбция Na+
Петлевые	Осмотические	Ингибиторы	Спиронолактон
Тиазиды		карбоангидразы
Триамтерен, Амилорид
	Нарушения водного обмена

Гипогидратация

Недостаток Na+ → ↓ ОЦК, внутриглазного давления, тургора кожи, сгущение крови,

↓ САД, ЦВД, ↑ ЧСС, замедление кровотока. Нарушение функций клеток и выведения шлаков.

Гипергидратация

Избыток Na+ → ↑ ОЦК, внеклеточной жидкости, отеки (когда объем жидкости больше 3л у мужчины

70кг), ↑ САД.

Расстройства сердечной деятельности.

Терапия гипогидратации

Терапия воднодефицитного обезвоживания

Вводимый объем жидкости должен точно соответствовать потребностям. При определении объема вливаний и их состава необходимо руководствоваться степенью обезвоживания, функцией почек (суточный диурез, выведение солей) и потребностями организма в воде и электролитах. Обычно для компенсации потерь жидкости организмом следует вводить не более 3,5л/сут.

Изотонический (5%) раствор глюкозы (в/в-кап., п/к-кап.)	Гипертонический	Синтетические
	(10-20-30-40%)	кровезаменители
	раствор глюкозы	(в/в-кап.)
	(в/в)
Не раздражает ткани, не требует предварительных превраще-	Водят по 10 – 20мл	- Полиглюкин (6%
ний, легко усваивается всеми клетками. Является ценным энер-	в/в! При попадании	раствор глюкозы в
гетическим материалом особенно для мозга, сердца, печени,	п/к –некроз и боль	физрастворе):
скелетных мышц. В клетках сгорает до СО2 и Н2О с освобожде-	(необходимо	молекулярный вес
нием энергии: 1л 5% р-ра = 200кал. (Энергетические потреб-	инфильтрировать в	близок к
ности взрослого человека в условиях постельного режима сос-	место случайной п/к	альбуминам
тавляют 1800-2200кал и покрываются главным образом за	инъекции 0,5%	плазмы (содержит
счет УВ, меньший удельный вес в питании занимают белки и	раствор новокаина).	коллоиды и
жиры. Глюкоза не является незаменимым продуктом, т.к. в	Раздражает стенку	увеличивает
организме легко образуется из аминокислот и метаболитов	вены. Назначать	Ронкот. плазмы).
жиров. Но аминокислоты в составе п/э питания должны идти	курсами не более	Не проходит через
на синтез белков и процессы регенерации: 0,8-1г/кг.сут. При	10-15 инъекций с	сосудистую стенку.
обширных ожогах, лучевой болезни, тяжелой инфекции, после	добавлением	Медленно
операций потребность в белках увеличивается до 2-3г/кг.сут.	витаминов С, В1, В6,	выделяется (через
С пищей человек получает более 20 аминокислот и только 8 из	В12, в случаях когда	3 сут – 30%
них являются незаменимыми и должны обязательно поставля-	нельзя вводить	остается в
ться в необходимых количествах. Т.о. использовать белки как	большие количества	организме).
единственный источник энергии нецелесообразно). Для п/э	жидкости (при	- Полифер
питания: 5% р-р глюкозы 2,5-3л/сут обеспечивает 30% суточ-	заболеваниях	(полимер глюкозы
ной потребности в калориях с добавлением солей и витаминов.	печени, почек,	с добавлением
В процессе транспорта через клеточные мембраны глюкоза	сердца).	железа) –
присоединяет остаток фосфорной кислоты и в таком виде	20 – 40% растворы	стимулирует
лучше используется тканями. Реакцию фосфорилирования	20-40мл в/в	синтез
стимулирует инсулин (3-4ЕД на каждые 250мл 5% раствора	используют как	гемоглобина в
глюкозы).	дегидратационные	эритроцитах.
Глюкоза повышает обезвреживание токсических веществ в	средства в роли	- Реополиглюкин
печени (гликоген в печени увеличивает противостояние	осмодиуретика при	(10% раствор
инфекции и интоксикации и ускоряет обезвреживание ядов).	отеках легких,	декстрана в
Назначают при заболеваниях печени и инфекциях.	мозга, травме	физрастворе).
Детям до 1года назначать с осторожностью, т.к. при сгорании в	черепа (на 2-3 часа	- Коллоиды
обмене веществ глюкоза образует СО2 и Н2О, количество воды	увеличивают Росм	(плазма, альбумин,
в плазме и интерстиции увеличивается, Росм снижается, вода	крови и вода из	цельная кровь)
устремляется в клетки и вызывает их гидратацию – возникает	тканей переходит в	10мл/кг.
вторичная водная интоксикация.	сосудистое русло).

			4
Терапия соледефицитного обезвоживания
Изотонический (0,85%) раствор NaCl				Сложные солевые (сбалансированные) растворы
Потребность в NaCl = 5 – 6г/сут.				- Раствор Рингера-Локка (NaCl, KCl, CaCl2, ,
Введение больших количеств изменяет				бикарбонат Na+, глюкоза);
электролитный состав плазмы и тканей, нарушает				- Солевой инфузин ЦИПК (раствор Рингера +
функции сердца, мозга, почек и гемостаз.				однозамещенный NaSO2, MgSO4);
Детям при резком похудании (более 1%массы/сутки)				- Глюкосолан;
– 20мл/кг в/в в течение 30-60мин.				- Регидрон.
				Их применение более оправдано, т.к. ионный состав
				близок плазме.
				Противопоказания: отек ГМ, СН, почечная
				недостаточность (анурия).
Терапия изотонического обезвоживания					Na+ и Н2О
Производные поливинилпирролидона
Высокомолекулярные		Низкомолекулярные			0,85% раствор NaCl в/в
- Гемовинил в/в			- Гемодез в/в
длительно циркулирует в крови (через		быстро выводится (через сутки не			2 – 3 л/сут;
6 суток в крови остается 30%		обнаруживается в крови), обладает			Натрия гидрокарбонат;
введенного объема)		дезинтоксикационной функцией			Препараты калия (при
	(сорбирует яды микробов и токсины)				необходимости).
			- Полидез в/в		При гипернатриемической
		связывает токсины, яды в крови;			дегидратации: 2-3 дня 5%
		- Энтеродез внутрь (по 1 чайной			раствор глюкозы
		ложке/100мл воды)			(покрывает дефицит
		связывает токсины в ЖКТ.			жидкости) + Na+.
		Содержат набор солей, близкий к			При солевом отравлении:
		солевому составу крови.			перитонеальный диализ.