- •Аффективные психозы Нуллер ю. Л., Михаленко и. Н. Оглавление
- •Глава 1.Эндогенная депрессия
- •Глава 2. Лечение эндогенной депрессии
- •Предисловие авторов
- •Введение
- •Глава 1 Эндогенная депрессия
- •Методика обследования
- •Симптоматика
- •Тревога в структуре эндогенной депрессии
- •Нарушения психомоторной активности, мышления и памяти
- •Депрессивные идеи
- •Обсессии
- •Соматические и эндокринные нарушения
- •Синдромология Депрессивные синдромы и их структура
- •«Типичные», «атипичные» и «замаскированные» депрессии
- •Возрастные особенности клиники и течения депрессий Депрессии у детей и подростков
- •Депрессии в пожилом возрасте
- •Биологические тесты для дифференциальной диагностики депрессивных состояний
- •Глава 2 Лечение эндогенной депрессии
- •Антидепрессанты
- •Фармакологические свойства антидепрессантов
- •Терапевтическое применение антидепрессантов
- •Другие средства лекарственной терапии депрессий Предшественники моноаминов
- •Α-адреноблокаторы
- •Электросудорожная терапия
- •Психотерапия
- •Выбор терапии при отдельных депрессивных синдромах
- •Причины неудач при лечении депрессивных состояний. Терапия затяжных и резистентных депрессий.
- •Глава 3 Патогенез эндогенной депрессии
- •Моноаминовые гипотезы, их достоинства и недостатки
- •Нарушения секреции кортизола и их взаимосвязь с обменом моноаминов
- •Гипотеза о механизмах патогенеза эндогенной депрессии
- •Глава 4 Маниакальная фаза маниакально-депрессивного психоза
- •Клиника
- •Лечение
- •Патогенез
- •Глава 5 Течение маниакально-депрессивного психоза
- •Результаты факторного анализа течения заболевания
- •Значение полярности приступов для течения заболевания
- •Влияние терапии на течение заболевания
- •Динамика развития отдельных фаз и роль психогенных провокаций
- •Глава 6 Профилактика маниакально-депрессивного психоза
- •Методика профилактического применения солей лития
- •Побочные действия препаратов лития
- •Прогностические критерии эффективности терапии солями лития
- •Глава 7 Этиологические факторы маниакально-депрессивного психоза
- •Наследственность и внешние вредности
- •Неспецифичность наследственного предрасположения
- •Глава 8 Шизоаффективные психозы Нозографическое положение и клиника
- •Течение и исходы
- •Лечение и вопросы патогенеза
- •Глава 9 Деперсонализация - синдром психической анестезии
- •Деперсонализация как синдром и как особая клиническая форма
- •Шкала деперсонализации
- •Восприятие окружающей обстановки
- •Восприятие природы
- •Чувство знакомости
- •Эмоциональные реакции
- •Самовосприятие
- •Условия возникновения и течение деперсонализационных расстройств
- •Лечение и вероятные механизмы патогенеза
- •Глава 10 «Психозы тревоги» — эндогенная тревога варианты тревожных состояний
- •Тревога как источник формирования острых бредовых состояний
- •Глава 11 Cистемная организация аффективных нарушений
- •Список литературы
Значение полярности приступов для течения заболевания
В настоящее время большое внимание уделяется полярности течения МДП, и на основании этого признака многие исследователи выделяют в качестве самостоятельных нозологических форм монополярную эндогенную депрессию и биполярный аффективный психоз. В этой главе мы не рассматриваем правомочность такого разделения и ограничимся описанием некоторых закономерностей течения биполярного МДП.
Маниакальное состояние может впервые возникнуть либо как четко очерченная фаза, отделенная от депрессии светлым промежутком, либо в рамках сдвоенной фазы. При обоих вариантах биполярного течения мания может сразу дебютировать достаточно длительным и тяжелым приступом или же нарастать постепенно: при изолированных фазах — легкими, гипоманиакального уровня колебаниями настроения, которые со временем становятся все тяжелее и продолжительнее, а при сдвоенных фазах — в виде легких кратковременных (от нескольких часов до 1… 2 дней) периодов повышенного настроения в конце депрессии, которые постепенно, от депрессии к депрессии удлиняются и углубляются.
Появление периодических гипоманиакальных состояний до развернутой маниакальной фазы является прогностически неблагоприятным признаком, так как такое развитие психоза относительно быстро приводит к формированию непрерывно-циркулярного типа течения. О плохом прогнозе при таком варианте свидетельствуют 3. П. Гуревич и соавт. (1985). Формирование сдвоенных фаз тоже неблагоприятный признак, поскольку обычно также приводит к непрерывно-циркулярному течению.
Образование сдвоенных фаз может происходить спонтанно, но часто является следствием проводившейся антидепрессивной терапии. В литературе до сих пор обсуждается вопрос, обусловлена ли мания в конце депрессивного приступа терапией или же она возникла бы и без нее. Статистические исследования как будто бы подтверждают вторую точку зрения, поскольку частота биполярного течения одинакова и у лечившихся больных, и у не принимавших антидепрессанты.
Однако наши данные отчетливо показывают, что после лечения препаратами с преобладающим стимулирующим компонентом действия (ингибиторы МАО, пертофран, новерил и др.) мании возникают достоверно чаще, чем после амитриптилина, доксепина и других антидепрессантов с выраженным транквилизирующим эффектом. Вероятно, терапия, особенно препаратами с сильным стимулирующим действием, усиливает эндогенно заложенную тенденцию, которая все равно проявилась бы, но позже.
Очевидно, формирование биполярного течения следует рассматривать как показатель углубления патологического процесса. В пользу этого свидетельствуют два факта:
1. По мере увеличения количества перенесенных приступов МДП, т. е. по мере развития заболевания, увеличивается вероятность возникновения мании. У больных, перенесших 3… 5 фаз, биполярное течение наблюдалось в 25,7 % (у 39 из 152 больных), 5—6 фаз — в 53,7 % (22 из 41), а при количестве фаз больше 8 — у 85,5 % (83 из 97).
2. Косвенным показателем большей предрасположенности к заболеванию МДП и, вероятно, большей глубины болезненного процесса является удельный вес больных с наследственной отягощенностью в отдельных группах. При монополярном течении патологическая наследственность была у 47,4 %, при биполярном— у 63,3 % (р<0,05) и в тех случаях, когда заболевание дебютировало маниакальной фазой, — у 81 %. При этом в последней группе более половины больных с наследственной отягощенностью имели по 2 и более психически больных родственников.
О большей предрасположенности к МДП больных с биполярным течением свидетельствует и возраст начала заболевания: 26,7 % наших больных биполярным МДП перенесли первую фазу до 20 лет, и лишь 9,5 % больных с монополярным течением заболели в юношеском возрасте (р<0,01). Позднее начало психоза (более 40 лет) было у 32,3 % больных с монополярным течением и 18,3 % —с биполярным (р<0,05).
Некоторые авторы выделяют в отдельную группу монополярную периодическую манию. По нашим наблюдениям, у всех больных (21 человек), у которых психоз начался манией, в дальнейшем присоединились и депрессии. По данным С. Ferris (1968), у 43 из 45 подобных больных течение стало биполярным, причем у 24 из них уже 2-я фаза была депрессивной. Лишь у 2 больных женщин монополярное течение мании сохранилось после 8 перенесенных фаз. Используя математическое моделирование для анализа литературных и собственных данных, В. Pfohl и соавт. (1981) пришли к заключению, что существование изолированной монополярной мании представляется маловероятным.
Таким образом, со временем происходит утяжеление течения МДП, проявляющееся в удлинении и учащении фаз, сокращении светлых промежутков и формировании биполярности. Очевидно, можно постулировать, что у подавляющего большинства больных МДП рано или поздно течение психоза станет биполярным, если длительность заболевания будет достаточно большой, и что непрерывно-циркулярный тип течения является конечным этапом утяжеления болезненного процесса.
Другой неблагоприятный исход монополярного МДП — хроническое безремиссионное течение депрессии—Наблюдается очень редко.
К. Fukuda и соавт. (1983), изучая катамнез больных МДП, лечившихся в университетской клинике Токио, установили хронизацию депрессии у 14 из 234 больных. Среди находившихся под нашим наблюдением больных МДП только у 2 из более чем 50 человек депрессия в старческом возрасте приобрела хроническое течение.