Глава 9 Деперсонализация - синдром психической анестезии

Вероятно, деперсонализация является самым несогласованным психиатрическим термином. Его буквальный перевод — «обезличивание», или «утрата „я»» — привел к тому, что отдельные психиатры вкладывали в него различный смысл и использовали для обозначений различных психических нарушений. А. А. Меграбян (1962)—автор первой монографии на русском языке «Деперсонализация», указывает, что при самой тяжелой деперсонализации больные подчеркивают, что им кажется, что они потеряли свое «Я». А. А. Меграбян приводит слова Дюга, введшего этот термин, что деперсонализация есть не потеря чувства «Я», а, наоборот, чувство потери «Я». Сам А. А. Меграбян считает более адекватным термином «психическое отчуждение».

Однако термин «деперсонализация» прочно вошел в обиход и, в его первоначальном значении, используется многими отечественными и большинством зарубежных исследователей. В практических руководствах и ряде обзорных статей (Sedman G., 1970] этот термин чаще всего определяется как «ощущение нереальности» или потеря ощущения реальности, хотя в некоторых работах он применяется к нарушениям схемы тела, состоянием «уже виденного», явлениям психического автоматизма.

В отечественной литературе термин «деперсонализация» также употребляется отдельными авторами в разном значении. Так, в последнем издании справочника по психиатрии под редакцией А. В. Снежневского деперсонализация определяется как «расстройство самосознания, чувство изменения, утраты, отчуждения или раздвоения своего «Я», т. е. значительно более широко. В энциклопедическом словаре медицинских терминов, выпущенном в 1982 г., деперсонализация определяется более традиционно, как расстройство самосознания с чувством отчуждения некоторых или всех психических процессов. Эти терминологические расхождения затрудняют понимание и сопоставление результатов различных исследователей, поскольку не всегда ясно, что именно гот или иной автор понимает под деперсонализацией и, соответственно, о каких больных идет речь.

Затруднения в пользовании этим термином также возникают из-за того, что он обозначает симптом, синдром и, вероятно, своеобразную клиническую форму. Мы понимаем деперсонализацию в ее традиционном смысле, т. е. как ощущение отчуждения психических процессов. С нашей точки зрения, наиболее точным из употребляемых синонимов является термин «психическая анестезия», который лишен двусмысленности, которую приобрел термин «деперсонализация».

Деперсонализация как синдром и как особая клиническая форма

Как известно, деперсонализационные расстройства наблюдаются практически при всех психических заболеваниях, эпилепсии и пограничных состояниях, а также в легкой и кратковременной форме у психически здоровых людей при эмоциональных нагрузках, соматических заболеваниях, после родов.

При деперсонализации утрачивается или снижается эмоциональный компонент психических процессов. Это относится не только к классическим симптомам психической анестезии: потере чувств к близким, отсутствию эмоционального восприятия окружающей обстановки, природы, произведений искусства и т. д., но и к деперсонализации мышления, памяти, соматопсихической деперсонализации. У таких больных мысли проходят, не оставляя следа, нет ощущения их законченности, так как они идут без эмоционального сопровождения, они безлики; память не нарушена, но нет ощущения узнавания; прежние переживания, образы, мысли тусклы, как бы стерты, поэтому кажется, что в памяти ничего нет. Эталоном тотальной деперсонализации может служить следующий пример.

Больная К., 45 лет. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена, но мать была «очень чувствительной и нервной». По характеру тревожная, эмоциональная, впечатлительная, эгоистичная, активная. В детстве — частые ангины. Заболела в 22 года остро: после тяжелых родов — мастит с температурой до 41 «С, на высоте лихорадки — делирий с резким страхом, возбуждением. Переживания этого периода амнезировала. После того, как вернулось сознание, ощутила себя и внешний мир резко изменившимися: полностью исчезли чувства к ребенку, мужу, матери, себя ощущала «деревянной», «как будто бы пропала душа», «стала как заводная кукла», пропали краски окружающего мира: «вроде бы вижу, что красное или синее, а все одинаково бесцветное», перестала ощущать оттенки цвета, фактуру предметов, все стало каким-то плоским. Утратила ощущение знакомости: когда вернулась домой, было чувство, что все видит впервые, хотя умом осознавала, что это их калитка, их дом, ее комната и т. д. Исчезло чувство радости, горя, обиды, гнева, но, несмотря на это, помнила обиду на мужа, который не навестил ее в родильном доме, из-за этого почти перестала с ним разговаривать, но «обида была не в душе, а в уме, в памяти». В то же время казалось, что память совсем пропала, «в памяти и в голове совсем пусто, все исчезло». «Перестала понимать время, но, может быть, просто было не до него».

Полностью пропал аппетит, пища казалась безвкусной, не было чувства насыщения, ощущения сна, больная утверждала, что несколько месяцев совсем не спала. Снизилась тактильная и температурная чувствительность: «беру предмет и не понимаю, гладкий он или шероховатый, холодный или теплый, тяжелый или легкий». Пропало чувство боли; чтобы хоть что-то почувствовать, при перевязках не разрешала размачивать засохшую в операционной ране турунду, а сама ее выдергивала, царапала склеры глаз, но не чувствовала при этом самой легкой боли. Отсутствие чувств вызывало страдание, активно добивалась лечения. Была проконсультирована психиатром, который поставил диагноз шизофрении. В 1967 г. больная была направлена в Ленинград, где длительно лечилась антидепрессантами, а затем нозинаном (левомепромазин, тизерцин). За время лечения тяжесть деперсонализационных расстройств несколько уменьшилась, и больная уехала к себе домой. Первые годы не работала, так как имела инвалидность, но стенично устраивала свои дела; развелась с мужем, добилась получения новой квартиры, материальной помощи. Раз в 1… 2 года приезжала на консультацию в Ленинград, каждый раз просила справки о болезни из Института им. Бехтерева, которые ей были нужны для получения льгот. Постепенно состояние улучшилось, и в течение 10 лет больная не появлялась. В 1985 г., т. е. через 18 лет, приехала на лечение по поводу тревожно-депрессивного состояния. За эти годы деперсонализация почти совсем исчезла и временно возобновлялась лишь после приступов тревоги, обычно спровоцированных ситуацией. Эти состояния хорошо купировались феназепамом. Воспитывала сына, была крайне тревожной и заботливой матерью, устроилась на работу по специальности. Никаких признаков дефекта или изменений личности не обнаруживалось.

По сути в данном случае был бы правомерен диагноз «деперсонализационная болезнь», поскольку симптоматика многолетнего заболевания определялась деперсонализационным синдромом.

Для количественной оценки тяжести деперсонализационной симптоматики и ее динамики в процессе терапии нами совместно с Э. Л. Генкиной была разработана оценочная градуированная шкала деперсонализации, включающая проявления деперсонализации и некоторые сопутствующие симптомы: