Глава 7 Этиологические факторы маниакально-депрессивного психоза

В то время как исследования патогенеза эндогенной депрессии проводятся во все возрастающем количестве, этиология МДП продолжает оставаться неясной, и за последние годы не было получено никаких новых данных. Причины этого заболевания пытались связать с особенностями формирования личности больного, в частности с влиянием потери одного из родителей в раннем детстве («разбитый очаг»). Однако последствия войны, в результате которых миллионы детей лишились отцов, а, например, в Ленинграде — и матерей, должны были бы привести к колоссальному росту депрессии в послевоенном поколении в странах, понесших максимальные потери. Однако постепенное нарастание числа больных эндогенной депрессией было отмечено прежде всего в Швеции и Швейцарии — государствах, не участвовавших в войне. Тем не менее некоторые исследователи придают большое значение в происхождении эндогенной депрессии различным тяжелым потерям и психотравмам. Другое направление, связанное с именем Кречмера, рассматривает МДП как конституционально обусловленное заболевание. Ряд исследований был направлен на изучение роли органической неполноценности и повреждений мозга, особенно диэнцефальной области. Интенсивные и плодотворные работы в этом направлении принадлежат Р. Я. Голант и ее школе.

Наследственность и внешние вредности

Наибольшее количество хорошо обоснованных фактов свидетельствует о значении генетической отягощенности в происхождении МДП. Еще Е. Kraepelin (1904) обнаружил наследственную отягощенность почти у 80 % больных этим психозом. В. последующих многочисленных исследованиях психические заболевания среди родственников больных МДП были установлены у 40… 80 %.

Наиболее убедительным фактом, свидетельствующим о большой роли наследственности при МДП, является повышение вероятности заболевания им родственников больного по мере увеличения близости родства. На это указывают сводные данные нескольких исследований [Krains S., 1957]: если болен один из родителей, то заболевают от 24 до 33,3;% детей, а если оба родителя — то 66,7 %. Аффективные психозы встречаются среди родителей больного у 24 %, среди братьев и сестер — у 23……24 %, среди гетерозиготных близнецов — у 26,3 %, у монозиготных— у 95,7 %.

В более поздней работе Е. Gershon и соавт. (1976) суммируются результаты 6 исследований близнецов. Конкордантность для монозиготных близнецов составила (69,2 ±4,8)%, для дизиготных— (13,3 ±2,3) %. Как отмечают К- Kidd и М. Weissman (1978), наличие дискордантных пар монозиготных близнецов указывает на важность негенетических факторов в происхождении аффективного психоза. В статье, выразительно озаглавленной «Почему мы не можем до сих пор понять генетику аффективных заболеваний?», эти авторы, анализируя результаты большого количества исследований, приходят к заключению, что среди причин важное место занимает нечеткость диагностических критериев и, возможно, генетическая гетерогенность заболевания.

Например, для многих семей, члены которых страдают биполярным МДП, можно установить связь наследственной передачи с Х-хромосомой (чаще болезнь передается от матери к сыну). Однако имеются семьи, в которых четко определяется передача от отцов к сыновьям. То, что ни одна из предложенных моделей наследственной передачи эндогенной депрессии не может быть применена ко всем семейным случаям этого заболевания, подтверждает вероятность того, что эндогенная депрессия является генетически гетерогенной [Roubertoux P., 1981]. Этот вывод не является неожиданным, так как если даже предположить, что патогенетические механизмы эндогенной депрессии сводятся только к установлению положительной обратной связи в системе «дефицит моноаминов •— гиперкортицизм», то и в этом случае ее «запуск» может быть обусловлен неполноценностью значительного количества ферментов, участвующих в метаболизме моноаминов, каждый из которых контролируется определенным геном или их сочетанием. Поскольку патогенез депрессии, очевидно, значительно сложнее и включает другие системы, число генов, которые могут обусловить неполноценность отдельных механизмов и привести к возникновению болезни, должно быть достаточно большим.

Таким образом, ведущая роль наследственной предрасположенности в возникновении МДП в настоящее время не вызывает сомнений. Менее ясна роль экзогенных факторов: органических повреждений и психогений. То, что экзогенные факторы способствуют возникновению МДП, подтверждается отсутствием генетической отягощенности у значительного числа больных, причем если в отношении обычных данных о наследственности можно возразить, что исследователям просто не удалось выявить больных родственников из-за различных обстоятельств (больные не знают или скрывают психозы родных, слишком малочисленна семья или ее члены рано погибали и т. п.), то по отношению к результатам, полученным при изучении монозиготных близнецов, эти возражения отпадают.

Однако предположение, что возникновение МДП может быть обусловлено негенетическими факторами, ничего не говорит об их природе и о степени влияния на возникновение болезни. Для выяснения этого вопроса нами было предпринято исследование анамнестических данных 340 больных МДП, длительное время (от 5 до 20 лет) находившихся под нашим наблюдением [Нуллер Ю. Л., 1981]. Мы не расширили эту группу больных, так как придавали большое значение достаточно длительному катамнезу, подтверждающему правильность диагностики.

План исследования основывался на следующем предположении: если какие-то негенетические факторы способствуют возникновению МДП, то они должны чаще встречаться у больных, не имеющих наследственной предрасположенности, так как для возникновения болезни нужна причина, и если отсутствует одна, наиболее весомая, то должны быть какие-то другие, раз болезнь все-таки возникла. Следовательно, если сравнить достаточно большие группы заболевших МДП людей, имеющих и не имеющих наследственную отягощенность, во второй группе будут чаще встречаться негенетические факторы, способствовавшие или обусловившие возникновение болезни. Если же обе группы будут идентичны по всем отобранным признакам, то это значит, что либо среди исследовавшихся признаков не было ни одного, имеющего отношение к этиологии МДП, либо у всех больных имелась наследственная предрасположенность, но у части она просто не была выявлена.

Из 340 больных было 173 женщины и 167 мужчин. В табл. 10 представлены сравнительные данные о частоте некоторых экзогенных вредностей в преморбиде у 340 больных МДП и отдельно для двух групп больных—с выявленной наследственной отягощенностью психическими заболеваниями и без установленной патологической наследственности. Были учтены следующие показатели: тяжелые инфекции в детстве с гипертермической реакцией или бредом, судорогами, потерей сознания, малярия; туберкулез; ревматизм; травмы головы и контузии с потерей сознания; длительная и тяжелая психотравмирующая ситуация (психогенный эмоциональный стресс): например, уродства и физические недостатки, болезненно переживаемые больными, тяжелое инвалидизирующее заболевание у ребенка больной, длительное заключение и т. п. Помимо экзогенных факторов, были учтены некоторые преморбидные особенности больных: выраженные черты тревожно-мнительного и гипертимного характера, поскольку в литературе отмечена их связь с аффективной патологией. В подгруппу с выявленной наследственной отягощенностью были включены больные, у которых среди кровных родственников (до 2-й степени родства) были установлены психические заболевания: МДП, шизофрения, инволюционные, старческие, органические и экзогенные психозы, олигофрения и эпилепсия.

Как видно из данных табл. 10, среди больных МДП без наследственной отягощенности статистически достоверно преобладали следующие показатели: малярия, длительный и тяжелый психогенный стресс в анамнезе и тревожно-мнительный характер в преморбиде. Эти показатели должны рассматриваться как факторы, повышающие вероятность возникновения МДП. Роль длительного психогенного стресса может быть объяснена, исходя из патогенетических механизмов депрессии: длительно повышенный оборот моноаминов в мозге, свойственный реакции стресса, в конечном итоге приводит к их недостатку, т. е. синтез начинает отставать от расхода, а их дефицит является одним из важных звеньев патогенеза. Тревожный характер, т. е. низкий порог возникновения реакций тревоги, создает ситуацию, когда повседневные трудности и неприятности, на которые люди с уравновешенным характером не реагируют или дают адекватные кратковременные реакции, вызывают длительное состояние тревоги, иначе говоря, длительный психогенный стресс.

Но реакция стресса в данном случае обусловлена не тяжестью психотравмирующего события, а неадекватным отношением больного к нему.

Следует особо оговорить противопоставление характерологических особенностей наследственной предрасположенности к МДП. Как известно, черты характера в значительной степени генетически обусловлены. Поэтому если и предрасположенность к заболеванию, и черты характера обусловлены одними и теми же или связанными между собой генетическими факторами, то можно ожидать, что между ними обнаружится положительная корреляция. Однако черты тревожной мнительности отрицательно коррелируют с психотической наследственностью (см. табл. 10). Это указывает на независимость этих факторов и на то, что тревожные черты личности способствуют возникновению депрессии вне зависимости от специфической генетической предрасположенности к МДП.

Влияние перенесенной в прошлом малярии на возникновение МДП менее ясно. Возможно, плазмодий, обладающий нейротропным действием, вызывает органическое поражение мозга, и в результате возникшей неполноценности нормальное функционирование ЦНС осуществляется с большим трудом, т. е. в условиях перенапряжения, что и приводит к возникновению МДП. Другое возможное объяснение в том, что в результате многократных и тяжелых лихорадочных приступов малярии истощаются компенсаторные резервы системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников. Однако то обстоятельство, что малярия, вероятно, способствовавшая заболеванию МДП (у больных без наследственной предрасположенности), в подавляющем числе случаев возникала в детстве или юности и предшествовала психозу на много лет (обычно 10… 20), делает второе предположение менее вероятным.

Таким образом, полученные данные подтверждают предположение, что у части больных возникновение МДП может быть обусловлено экзогенными воздействиями. Но, поскольку далеко не все люди, перенесшие малярию, тяжелые психогении или обладающие тревожно-мнительным характером, заболевают аффективным психозом, вероятно, между эндогенными (наследственными) и экзогенными факторами существует хорошо известная зависимость, четко изложенная С. Н. Давиденковым: чем больше эндогенная предрасположенность, тем меньше нужны экзогении для возникновения болезни, и, наоборот, чем предрасположенность меньше, тем сильнее должно быть давление внешних факторов, причем между двумя полюсами этой зависимости (болезнь обусловлена либо только эндогенными причинами, либо внешними) имеются промежуточные варианты, которые включают в себя большинство больных. В отношении МДП эта зависимость, очевидно, значительно сдвинута в сторону наследственной предрасположенности.