2 курс / Гистология / Клиническая патология

Бронхиальная астма (МКБ-10: J45) - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание легких. Характерна повышенная возбудимость трахеобронхиального дерева в ответ на различные стимулы, что приводит к пароксиз-мальному сужению воздухопроводящих путей. Основные виды бронхиальной астмы: экзогенная (атопическая, аллергическая, реагин-обусловлен-ная)

иэндогенная (нереагиновая, идиопатическая, индуцированная различными факторами). Кроме того, бронхиальная астма может быть ятрогенной (лекарственной)

ипрофессиональной.

Экзогенная бронхиальная астма связана с аллергенами окружающей среды (частицы пыли, пыльца растений, пищевые факторы и др.), часто встречают семейную предрасположенность. Патогенез заболевания связан с реакцией гиперчувствитель-

ности I типа, обусловленной иммуноглобулином Е. Ранние изменения в бронхиальном дереве - результат связывания антигена тучными клетками, покрытыми IgЕ. Это приводит к высвобождению из них первичных медиаторов воспаления (лей-котриенов и др.), а затем вторичных (цитокинов, нейропептидов и др.). Медиаторы, выбрасываемые в острой фазе, вызывают бронхоспазм, отек слизистой оболочки, секрецию слизи и инфильтрацию эозинофилами (рис. 10.9). Развитие поздних изменений обусловлено включением в процесс лейкоцитов инфильтрата (эозинофилы, нейтрофи-лы, моноциты). При этом возникают бронхоспазм, отек, лейкоцитарная инфильтрация и слущивание бронхиального эпителия.

Рис. 10.9. Схема взаимоотношения между ХОБЛ и бронхиальной астмой

Эндогенная бронхиальная астма может быть связана с действием разных факторов (прежде всего инфекционных, химических, лекарственных), однако точная причина гиперреактивности бронхов неизвестна. Семейный анамнез в большинстве случаев отсутствует. Изредка наблюдают реакцию гиперчувствительности, опосредованную IgE.

РЕСТРИКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Для рестриктивных (МКБ-10: J80-J84) или интерстициальных заболеваний легких характерно уменьшение объема легочной паренхимы, резкое снижение жизненной емкости легких и диффузионной способности для кислорода, развитие одышки, тахипноэ, цианоза. Интерстициальные болезни легких имеют характерные клинические, рентгенологические и морфологические изменения, и это позволяет объединять в одну группу более 100 заболеваний, различных по интенсивности поражения легких и прогнозу. В основе рестриктивных легочных заболеваний лежит развитие воспаления в интерстиции респираторных отделов легких, нередко иммунной природы, что ведет к интерстициальному фиброзу, блокаде аэрогематического барьера и прогрессирова-нию симптомов дыхательной недостаточности. Большинство легочных заболеваний на

поздних стадиях развития имеют одновременно обструк-тивные и рестриктивные нарушения.

История изучения интерстициальных болезней легких связана с именами американских врачей Хаммена и Рича, впервые описавших в 1935, а затем в 1944 г. особый вариант быстро прогрессирующего поражения легких с интерстициальным фиброзом и тяжелой дыхательной недостаточностью. Это заболевание они наблюдали у 6 больных и назвали острым диффузным интерстициальным фиброзом.

Морфология. Большинство интерстициальных болезней легких протекает с развитием фибрози-рующего альвеолита. Это диффузное или очаговое, острое или хроническое негнойное воспаление интерстиция респираторных отделов (альвеол, альвеолярных ходов, бронхиол) с исходом в фиброз. Для обозначения фиброзирующего альвеоли-та существует много терминов: склерозирующий альвеолит, идиопатический фиброзирующий аль-веолит, диффузный интерстициальный фиброз, интерстициальный пневмонит, болезнь ХамменаРича, синдром Скеддинга, болезнь Ослера-Шарко, фиброзная дисплазия легких. Kроме того, перечисленными терминами часто называют патологический процесс, синдром и заболевание - идиопати-ческий фиброзирующий альвеолит.

Фибpозиpующий aльвеолит - морфологическое проявление большинства интерстициальных болезней легких, в первую очередь идиопатического фиброзирующего альвеолита, вторичных фибрози-рующих альвеолитов при ревматических заболеваниях, аллергических экзогенных альвеолитах, пнев-мокониозах. Фиброзирующий альвеолит возникает не только при болезнях легких с диффузным поражением интерстиция, но и при гранулематозном воспалении. В последнем случае в начале развивается предгранулематозная стадия фиброзирующего альвеолита (пневмокониозы, саркоидоз).

Для всех интерстициальных болезней легких характерно развитие альвеолита в начале заболевания и интерстициального фиброза - в финале. Kрайнее выражение интерстициального фиброза - сотовое легкое - сочетание интер-стициального фиброза и кистозной трансформации терминальных и респираторных бронхиол. При этом возникают блокада аэрогематического барьера, вторичная легочная гипертензия, гипертрофия правого желудочка и легочное сердце. Особенности отдельных интерстициальных болезней выражены преимущественно на ранних стадиях их развития.

Этиология. Интерстициальные болезни легких могут быть вызваны вирусами, бактериями, грибами, действием органической и неорганической пыли, радионуклидов, гипероксией в условиях гипербарической оксигенации, токсическими факторами, лекарственными препаратами, особенно цитостатиками, и др. Однако этиология большинства интерстициальных болезней легких,

в том числе идиопатического фиброзирующего альвеолита и синдрома Гудпасчера, неизвестна.

Патогенез и морфогенез интерстициальных болезней легких зависит от характера первичного воспаления респираторных отделов (рис. 10.10).

Важную роль в морфогенезе фиброзирующе-го альвеолита играют альвеолярные макрофаги и полиморфноядерные лейкоциты. В активированном состоянии они генерируют большое количество активных форм кислорода, протеаз и цито-кинов, вызывающих одновременно повреждение и склероз легочной ткани. Повреждение альвеолярной перегородки может быть иммунным (при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, саркоидозе) или неиммунным (при большинстве пневмокониозов). Повреждающий фактор может попадать с воздухом и поражать сначала эпителий альвеол, а затем легочный интерсти-ций. При иммунном процессе аспирированный инфекционный

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/

возбудитель или аллерген с диаметром частиц менее 1-3 мкм, антитела и сенсибилизированные Т-лимфоциты также сначала повреждают капилляры, затем интерстиций и эпителий. Возможно сочетание описанных путей поражения.

При интерстициальном фиброзе в исходе аль-веолита важна репарация альвеолярного эпителия, зависящая от глубины повреждения.

•При интактной базальной мембране повреждение альвеолярного эпителия вызывает экссудацию в просвет альвеол, а после - рассасывания экссудата пролиферацию пневмоцитов II типа, восстановление структуры альвеол, организацию экссудата с образованием телец Mассона (карнификацию).

•При разрушении базальной мембраны исход повреждения эпителия выражен фиброзом и рубцеванием легочной ткани. Альвеолярные макрофаги активируют синтез коллагена I типа и протеогликанов клетками легочного интерстиция - фибробластами и миофибробластами, которые мигрируют в просвет альвеол, участвуя в образовании полей фиброза.

Классификация интерстициальных заболеваний легких. Выделяют заболевания с установленной и неустановленной (в большинстве случаев) этиологией, а по характеру продуктивного воспаления - интерстициальные и гранулематозные.

Интеpстициaльные заболевания с устaнов-ленной этиологией: пневмокониозы,

вызванные органической и неорганической пылью; острые интерстициальные пневмонии (вирусные, грибковые, пневмоцистные, экзогенный аллергический альвеолит и

др.). Интеpстициaльные зaболевaния с неустaновленной этиологией: идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь ХамменаРича); вторичный фиброзирующий альвеолит при

ревматических болезнях, HBV-инфекции; легочные васкулиты; саркоидоз; фиброзирующий аль-веолит при синдроме Гудпасчера и других легочно-почечных синдромах; идиопатический гемосидероз легких; эозинофильная пневмония; гистиоци-тоз Х; альвеолярный протеиноз; десквамативная интерстициальная пневмония.

Рис. 10.10. Патогенез и морфогенез идиопатического легочного фиброза Идиопатические интерстициальные пневмонии

Идиопатические интерстициальные пневмонии (МКБ-10: J84.1) - группа диффузных воспалительных заболеваний легких неустановленной этиологии с преобладанием диффузного острого или хронического поражения интерстиция респираторных отделов. При этом в интерстиции возникают воспаление и фиброз, приводящие к прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности.

Для всех интерстициальных болезней легких характерно развитие альвеолита в начале заболевания и интерстициального фиброза - в финале. Крайнее выражение интерстициального фибро-

за - «сотовое легкое» - сочетание интерсти-циального фиброза и кистозной трансформации терминальных и респираторных бронхиол. При этом возникают блокада аэрогематического барьера, вторичная легочная гипертензия, гипертрофия правого желудочка и легочное сердце.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/

В1935 г. Хаммен и Рич описали быстро прогрессирующий диффузный легочный фиброз с непродуктивным кашлем, нарастающей одышкой, отеками, гипоксией мозга с эпизодами бреда и смертельным исходом уже через 4 мес после начала болезни. В интерстициальных структурах легких находили разрастание соединительной ткани. Стенки альвеол были значительно расширены, на ранних стадиях инфильтрированы фибробластами, а на поздних - замещены зрелой рубцовой тканью. Альвеолы содержали очень мало воспалительного экссудата. Эти изменения в легких вызывали выраженные одышку и цианоз, а спустя несколько недель - дилатацию и гипертрофию правого желудочка сердца с исходом в тяжелую правожелудочковую недостаточность.

Внашей стране изменения в легких по типу синдрома Хаммена-Рича впервые описаны

Е.M. Тареевым и В.А. Насоновой. Они наблюдали 5 больных ревматоидным артритом с поражениями легких и выделили сочетание своеобразно протекавшей интерстициальной пневмонии и гранулематоза.

Термин «фиброзирующий альвеолит» отражает основные признаки заболевания - воспаление и фиброз. В нашей стране наиболее употребителен термин «идиопатический фиброзирующий альвеолит», подчеркивающий первичность и неясную природу заболевания. В последнее время чаще используют термин «обычная интерстициальная пневмония», отражающий морфологический субстрат заболевания, а идиопатический фиброз легких рассматривают отдельно от других идиопатических интерстициальных пневмоний. Термин «идиопати-ческие интерстициальные пневмонии» не совсем точен. Назвав данную группу заболеваний пневмониями, необходимо было бы обосновать их микробную этиологию, хотя термин «идиопатические» означает заболевания неустановленной этиологии. Группа идиопатического фиброза легких представлена идиопатическими хроническими и острыми пневмонитами (табл. 10.1). Перечисленные клинические формы заболевания и морфологические варианты не всегда совпадают.

Таблица 10.1. Соответствие морфологических вариантов и клинических форм идиопатического фиброзирующего альвеолита

Морфологические варианты	Клинические формы
Обычная интерстициальная	Идиопатический фиброз легких
пневмония
Неспецифическая интерстициальная	Неспецифическая интерстициальная пневмония
пневмония
Организующаяся пневмония	Криптогенная организующаяся пневмония
Диффузное поражение альвеол	Острая интерстициальная пневмония
Респираторный бронхиолит	Респираторный бронхиолит с интерстициальной
	болезнью легких
Десквамативная интерстициальная	Десквамативная интерстициальная пневмония
пневмония
Лимфоцитарная интерстициальная	Лимфоцитарная интерстициальная пневмония
пневмония

Подтверждением того, что идиопатический фиброзирующий альвеолит - не одно заболевание, а группа болезней, служат не только морфологические, клинические и рентгенологические изменения, но и различная реакция на противовоспалительную терапию, прогноз и продолжительность жизни пациентов.

Обычная интеpстициальная пневмония наиболее распространена среди идиопатических интерсти-

циальных пневмоний. Характерно постепенное начало, затяжное течение, нарастающая одышка напряжения. У большинства пациентов отмечают двусторонние нежные хрипы над базальны-ми отделами легких, лихорадку, слабость, потерю веса. Рентгенологически

выявляют двустороннее усиление легочного рисунка и симптом «матового стекла» в базальных отделах легких. В большинстве случаев уже при установлении диагноза обнаруживают изменения по типу «сотового легкого».

Морфология. В развитии фиброзирующего аль-веолита выделяют начальную и позднюю стадии.

Начальная стадия. Макроскопически легкие изменены незначительно, они неравномерно воздушны, полнокровны, с увеличенной плотностью. Mикроскопические изменения характерны для экссудативного и экссудативно-продуктивно-го воспаления. Отличие идиопатического фибро-зирующего альвеолита от других интерстициаль-ных болезней легких - большая выраженность повреждения и склероза интерстиция респираторных отделов со скоплениями миофибробла-стов. При этом обнаруживают распространенные, мозаично расположенные фокусы поражения среди сохранной легочной паренхимы. Чем больше длительность заболевания, тем больше площадь измененной легочной ткани. В альвеолярных перегородках - явления отека, воспалительная инфильтрация, начальные проявления склероза. Нарушение проницаемости сосудов приводит к скоплению экссудата в просветах альвеол, проте-инозу, десквамации эпителия, выпадению фибрина вплоть до образования гиалиновых мембран. В экссудате обнаруживают большое количество альвеолярных макрофагов, лимфоцитов, поли-морфноядерных лейкоцитов. Воспалительный инфильтрат в интерстиции представлен в основном лимфоцитами и макрофагами, нередко с примесью нейтрофилов в просвете альвеол и в лаважной жидкости.

Особенность обычной интерстициальной пневмонии - в большом количестве альвеолярных макрофагов моноцитоидного типа с усиленным синтезом белка. На это указывает увеличение содержания в них белковых факторов, стимулирующих пролиферацию клеток - фибронектина, c-fos и c-sis онкопротеинов. Kроме того, в стадии начальных изменений при идиопатическом фиброзирующем альвеолите альвеолярные макрофаги интенсивно производят активные формы кислорода. Поступая в легочную ткань, эти вещества могут сами оказывать повреждающее действие, в первую очередь на альвеолярный и бронхиолярный эпителий. В лаважной жидкости - выраженный цитоз, чаще, чем при других интерстициальных болезнях легких, нередко преобладание нейтрофилов и лимфоцитов.

Поздняя стадия идиопатического фиброзирую-щего альвеолита. Легочная ткань резиновой плот-

ности, пониженной воздушности и эластичности. Характерно формирование ячеистых структур, напоминающих пчелиные соты - «сотовое легкое» (рис. 10.11, см. цв. вклейку). Микроскопически определяют выраженный склероз интерстиция респираторных отделов и кистозную перестройку легочной ткани. Паренхима легкого замещена грубой соединительной тканью, в нее замурованы кистозно-расширенные воздухоносные пространства - структуры «сотового легкого», выстланные изнутри аденоматозно- гиперплази-рованным альвеолярным эпителием. Происходит замещение пневмоцитов 1-го типа гиперплази-рованными пневмоцитами 2-го типа, нередко с признаками атипии, очаговой и атипической аде-номатозной гиперплазии, а также очагами плоскоклеточной метаплазии и дисплазии эпителия. Легочный интерстиций расширен за счет утолщения и редупликации эпителиальных и эндо-телиальных базальных мембран. В нем происходит накопление всех типов коллагенов и резкое увеличение содержания трудно деградирующих коллагенов IV и V типов. В зоне аэрогематиче-ского барьера - большое количество коллаге-новых волокон, активированных фибробластов, фиброцитов, лимфоцитов, макрофагов. Активные фибробласты легочного интерстиция выявляют также в просветах альвеол и капилляров, что ведет к запустеванию микрососудов и развитию не только блока аэрогематического барьера, но и гипертензии в малом круге кровообращения. Организация экссудата в просвете альвеол с последующей

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/

эпителизацией приводит к формированию телец Массона и карнификации. Аэрогематический барьер перестает функционировать из-за выраженного фиброза интерсти-ция альвеолярных перегородок. Клинические проявления этих изменений отражают нарушения регенерации эпителиальной выстилки и прогрессирующую дыхательную недостаточность.

На поздних стадиях идиопатического фибро-зирующего альвеолита происходит перестройка легочного эпителия - альвеолоциты I типа на больших участках замещаются альвеолоцитами II типа с незрелыми осмиофильными мультила-меллярными тельцами, нередко с признаками ати-пии. Нарушение синтеза сурфактанта и облитерация бронхиол способствуют развитию очагов ателектаза легочной ткани.

В морфогенезе обычной интерстициальной пневмонии велико значение взаимодействия альвеолярных макрофагов, Т-лимфоцитов, различных типов фибробластов, нейтрофилов, эозино-филов, альвеолярного и бронхиолярного эпителия. Активированные интерстициальные и альвеолярные макрофаги вместе с нейтрофилами и другими клетками воспалительного инфильтрата поврежда-

ют эпителий, выделяя активные формы кислорода, протеазы, ФНО, а также стимулируют миофиб-робласты, ангиогенез и склеротические изменения, выделяя факторы роста. Интерстициальный фибробласт - основная эффекторная клетка в развитии склероза при идиопатическом фибрози-рующем альвеолите. Интерстициальный склероз приводит к нарушению регенерации эпителия в респираторных отделах легкого и может способствовать развитию рака легкого.

Осложнение идиопатического фиброзирующе-го альвеолита - развитие легочного сердца и про-грессирование легочно-сердечной недостаточности.

Неспецифическая интерстициальная пневмония - одно из самых сложных для диагностики заболеваний, поскольку специфические признаки отсутствуют, а морфологическая картина может иметь разнообразную этиологию. Клинически преобладает медленно прогрессирующая дыхательная недостаточность, рентгенологически определяют двустороннее сетчатое усиление легочного рисунка в базальных отделах легких, симптом «матового стекла».

Морфология. Преобладает лимфогистиоци-тарная инфильтрация в интерстиции альвеол, выражены изменения микрососудов вплоть до фибриноидного некроза их стенок и развития деструктивно-продуктивных васкулитов. В отличие от обычной интерстициальной пневмонии миофибробластические фокусы отсутствуют. Процесс мозаичен, возможно чередование участков воспаления и относительно сохранной легочной ткани. Микроскопические изменения зависят от стадии процесса.

•Ранняя стадия - характерно воспаление с участием интерстициальных макрофагов и лимфоцитов, отек стромы.

•Поздняя стадия - формирование нерезко выраженного фиброза легочного интерсти-ция, образованного грубоволокнистой соединительной тканью.

Неспецифическая интерстициальная пневмония протекает относительно благоприятно, хорошо лечится и отличается высокой выживаемостью.

Десквамативная интерстициальная пневмония

чаще возникает у людей 40-45 лет, характерно постепенное начало. В морфогенезе условно выделяют раннюю и позднюю стадии.

• Ранняя стадия - накопление гиперактивных альвеолярных макрофагов в просветах альвеол, повреждение, гиперплазия и слущивание клеток эпителия в просветы альвеол.

• Поздняя стадия - помимо альвеолярных макрофагов, в просвете альвеол десквамированные клетки гиперплазированного альвеолярного эпителия с выраженной экспрессией

ЕМА, панцитокератинов, TGF-β, FGF и Кi-67. Характерен выраженный склероз легочного интерстиция. По мере прогрессирования в просветах альвеол сохраняются преимущественно пневмоциты II порядка. Часто происходит плоскоклеточная метаплазия альвеолярного эпителия. Вероятно, при десквамативной интерстициальной пневмонии происходит первичное повреждение альвеолярного эпителия и вторичное вовлечение в процесс легочного интерстиция. Для десквамативной интерстициальной пневмонии характерно относительно благоприятное течение и прогноз, а также хороший эффект терапии глюкокортикоидами.

Оpгaнизующaяся пневмония, другое название - облитеpиpующий бpонхиолит с оpгaнизующейся пневмонией. Характерно подострое начало с выраженным сухим кашлем, у 60% больных - лихорадка. При рентгенографии легких видны очаговые, «пятнистые» затемнения, не исчезающие после приема антибиотиков. Выделяют раннюю и позднюю стадии.

•Ранняя стадия - перибронхиолярное воспаление, интраальвеолярный отек, скопление экссудата в просветах бронхиол и альвеол, базальноклеточная гиперплазия бронхиолярного эпителия.

•Поздняя стадия - перибронхиолярный склероз, карнификация альвеол и атипическая базальноклеточная гиперплазия, при которых эпителиальные клетки активно экспрессируют цитокератины, FGF TGF-β.

Остpaя интеpстициaльнaя пневмония (острое диффузное повреждение альвеол) впервые описана L. Hamman и A. Rich в 1935 г. (синдром Хаммена-Рича), как самостоятельная нозологическая форма выделена в 1986 г.

Mорфологические изменения при острой интерстициальной пневмонии представлены диффузным альвеолярным повреждением, сходным с респираторным дистресс-синдромом взрослых. Раннюю и позднюю стадии отличают по данным микроскопии.

•Ранняя стадия - сочетание интерстициаль-ного отека паренхимы, экссудация в просвет альвеол, формирование гиалиновых мембран, тромбоз капилляров.

•Поздняя стадия (обычно после 2 нед от начала заболевания) - признаки интраальвеолярной и/или интерстициальной организации, обычно с пролиферацией альвеолоцитов 2-го типа.

Характерно фульминантное течение и плохой прогноз (летальность до 70%).

Респиpaтоpный бpонхиолит вместе с интерсти-циальной болезнью легких - самостоятельная форма идиопатического фиброзирующего аль-веолита с развитием хронического бронхиолита.

Обычно это заболевание развивается у курильщиков.

Характерно наличие интерстициального воспаления и умеренно выраженного фиброза в сочетании с хроническим бронхиолитом. Имеют место дисрегенераторные изменения эпителия бронхиол в виде гиперплазии слизистой оболочки, плоскоклеточной метаплазии и дисплазии, наличие в просвете респираторных бронхиол и альвеол макрофагов с гранулами пигмента в цитоплазме. Респираторный бронхиолит - наименее изученная форма идиопатического фиброзирующего аль-веолита.

Кpиптогеннaя оpгaнизующaяся пневмония -

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/

заболевание неустановленной этиологии. Синонимы: облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, облитерирующий бронхио-лит, организующиеся пневмониоподобные фокусы, неразрешившаяся хроническая пневмония.

Mорфологически для криптогенной организующейся пневмонии, в отличие от других форм идиопатического фиброзирующего альвеолита, характерны очаги карнификации в дистальных участках респираторного тракта, захватывающих бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолы, очаговость и однообразие поражений, сохранение архитектоники легкого и хроническое умеренно выраженное интерстициальное воспаление.

Экзогенные aллеpгические aльвеолиты (пневмо-ниты гиперчувствительности) (MКБ-10: J67) - группа острых и хронических интерстициальных заболеваний, вызванных вдыхаемыми аллергенами, нередко неустановленными. Наиболее часто обнаруживают вдыхаемые аллергены - термофильные актиномицеты, плесени, антигены животного происхождения. Выделяют профессиональные и бытовые альвеолиты, вызываемые вдыханием аллергенов.

• Пpофессионaльные aллеpгические альвеолиты:

-легкое фермера (плесени сена - Mycropo-lyspora faeni);

-багассоз (плесени сахарного тростника - Thermoactinomyces sacchari);

-секвойоз (плесени опилок красного дерева); - легкое заготовителей коры клена (Cryptostroma corticale);

-легкое бондаря;

-легкое заготовителей грибов.

• Бытовые aллеpгические альвеолиты:

-легкое, вызванное увлажнением воздуха (плесени в кондиционерах, бассейнах, батареях центрального отопления);

-болезнь любителя птиц (помет, кровь птиц);

-легкое нюхателя табака.

Течение экзогенных аллергических альвеоли-тов может быть острым и хроническим, каждое из них характеризуют определенной клинической симптоматикой.

•Острый альвеолит возникает под действием высоких концентраций антигена. Характерны тяжелая одышка, кашель, лихорадка и озноб, которые возникают уже через 4- 6 ч после контакта с аллергеном. Выздоровление обычно наступает через несколько дней. При повторном контакте с аллергеном возможен рецидив.

•Хронический альвеолит возникает при длительном контакте с низкими концентрациями антигена. Характерно медленное нарастание одышки, кашля, общей слабости.

Патогенез. С одной стороны, механизм развития заболевания связан с реакцией гиперчувствительности - иммунокомплексной и Т-цитотоксической (III и IV типов) к вдыхаемым аллергенам. В сыворотке крови пациентов можно обнаружить антитела класса IgG к соответствующим аллергенам. С другой стороны, не все лица, имеющие антитела IgG к этим аллергенам, страдают гиперергическими пневмонитами. Это указывает на возможную генетическую предрасположенность к развитию заболевания.

Морфология включает структурные изменения, отражающие путь проникновения аллергена в респираторные отделы легкого (наличие дис-семинированных очагов вокруг респираторных бронхиол - бронхиолит в сочетании с интерсти-циальной пневмонией).

Иммунное воспаление на основе реакций гиперчувствительности нередко вызывает образование неказеозных гранулем. Для острого течения характерен альвеолит с преобладанием нейтрофилов, а для хронического - выраженный интерстициальный фиброз. Основные морфологические проявления заключаются в инфильтрации лимфоцитами и макрофагами с примесью плазмоцитов (лимфоцитарный альве-олит). В инфильтрате возможно наличие эози-нофилов, при остром процессе - нейтрофилов. Гранулемы в интерстиции без фокусов казеозного некроза; интерстициальный фиброз вплоть до развития очагов карнификации и «сотового легкого», трудно отличимые от обычной интерстици-альной пневмонии.

Идиопатические интерстициальные заболевания с гранулематозом легких (МКБ-10: J84)

Саркоидоз - системное заболевание неустановленной этиологии с развитием неказеозных гранулем (макрофагальных, эпителиоиднокле-точных, гигантоклеточных) в легких, лимфатических узлах и других органах. Диагноз саркоидоза ставят на основании клиниколабораторного и рентгенологического подтверждения поражения более чем одного органа, если в них морфологически выявлены неказеозные гранулемы, а также исключены другие причины развития гранулем саркоидного типа.

Саркоидоз - наиболее часто встречаемое заболевание среди интерстициальных болезней легких с неустановленной этиологией, распространен повсеместно у людей любого возраста. Пик заболеваемости приходится на возраст 20-40 лет. Заболеваемость саркоидозом выше среди женщин. Возможна генетическая предрасположенность. Так, в Северной Америке заболеваемость саркои-дозом среди чернокожего населения в 15 раз выше, чем среди белого.

Клинические проявления разнообразны, они зависят от поражения органов и активности процесса. Возможны лихорадка, потливость ночью, узловая эритема, полиартрит. В сыворотке крови повышен уровень IgG, усилена активность ангио-тензинконвертазы, а в моче - выделение кальция. Рентгенологические признаки - двусторонние интерстициальные инфильтраты и лимфаденопатия. Окончательный диагноз обычно ставят на основании биопсии. Часто заболевание протекает бессимптомно и его обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании или при аутопсии.

Этиология неизвестна. Предполагают участие в развитии саркоидоза L-

форм Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, микоплазм,

хламидий и вирусов. Возможную роль микобактерии туберкулеза подтверждает обнаружение у больных саркоидозом изменений, типичных для туберкулеза.

Патогенез иммунный с развитием реакции гиперчувствительности IV типа с избыточным количеством CD4+ Т-лимфоцитов. У пациентов обнаруживают изменение кожных реакций ГЗТ, появление циркулирующих иммунных комплексов, признаки активации В- клеток. Альвеолит носит лимфоцитарный характер с резким увеличением количества CD4+ Т-лимфоцитов, что изменяет соотношение CD4+/CD8+, составляющее 1:10 (в норме 1:2). Причины пролиферации и накопления CD4+ Т-лимфоцитов пока не установлены. CD4+ Т-лимфоциты синтезируют γ-интерферон, интерлейкин-2, вызывающие активацию макрофагов, выделяющих интерлейкин-1, -12, -15, ТНФ-α и свободные радикалы кислорода и трансформацию макрофагов в активные клетки, в том числе эпителиоидные, а затем в гигантские многоядерные клетки с образованием неказеоз-ных гранулем. Нарастают экспрессия HLA-DR и неспецифическая поликлональная стимуляция В- лимфоцитов с развитием гипергаммаглобули-немии.

По характеру течения саркоидоз может быть острым или хроническим.

• Острый саркоидоз характеризуют острым поражением легких, других органов и лимфадено-патией. Синдром Лефгрена (особый вариант острого саркоидоза с развитием узелковой эритемы, двусторонней лимфаденопатии

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/