2 курс / Гистология / Клиническая патология
.pdfгрудных узлов и полиартралгии) диагностируют у 20-50% пациентов. Для этого варианта типичны хороший прогноз и возможность спонтанной ремиссии в течение 2 лет.
• Хронический саркоидоз отличается скрытым началом и постепенным прогрессированием заболевания с возможными спонтанными ремиссиями. Гистологическое исследование подтверждает наличие в органах и тканях саркоидных гранулем (рис. 10.12, см. цв.
вклейку), иммунного воспаления с лимфогистиоцитарной инфильтрацией, вас-кулитов (в 2/3 случаев).
Легкие при саркоидозе поражены в 90-95% случаев. Изменения в легких протекают в две стадии.
•Стадия лимфоцитарного альвеолита: минимально выражены признаки воспаления со слабой лимфогистиоцитарной инфильтрацией, отсутствием характерных гранулем (догранулематозная стадия).
•Стадия гранулематозного воспаления: наличие саркоидных гранулем (рис. 10.13, см. цв.
вклейку), в которых нет казеозного некроза; они имеют «штампованный» вид за счет периферически расположенных фибробластов и коллагена; отмечают единообразную морфологию гранулем. Изредка в них образуются мелкие очаги некроза, что затрудняет их дифференциальную диагностику с туберкулезными гранулемами.
Саркоидные гранулемы - типичные гранулемы иммунного типа. Они состоят из клеток моно-цитарного происхождения - макрофагов, эпи-телиоидных и гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса, CD4+ Т-лимфоцитов и фибробластов. Примерно в 60% случаев в гигантских многоядерных клетках можно обнаружить характерные цитоплазматические включения - звездчатые, или астероидные, тельца, имеющие вид звездчатых кристаллов. Кроме того, в ткани легкого выявляют кальцифицированные пластинчатые тельца Шауманна, содержащие соли кальция и железа, а также тельца со свойствами липофусцина.
Поражение бронхов при саркоидозе может протекать с развитием эндобронхита и поражением слизистой оболочки бронхов вплоть до обструкции их просветов гранулематозной тканью. Сосудистую патологию легких при саркоидо-зе выявляют у 2/3 больных. Характерно развитие васкулитов с поражением ветвей легочной артерии и вен. Васкулиты имеют обычно гранулематозный характер, однако иногда возникают продуктивные васкулиты с лимфоплазмоклеточной инфильтрацией. В результате могут развиваться легочная гипертензия и легочное сердце, а также окклюзия легочных вен. Осложнения и исходы саркоидоза. В большинстве случаев прогноз хороший. Возможно спонтанное излечение, после него 65-70% пациен-
тов имеют минимальные остаточные изменения, связанные с незначительным пневмосклерозом. У 20% пациентов саркоидоз протекает как медленно прогрессирующее хроническое заболевание с эпизодами обострений и ремиссий. В 10% случаев саркоидоз приводит к прогрессирующему фиброзу легких с развитием легочного сердца и легочносердечной недостаточности.
Некpотизиpующий сapкоидный гpaнулемaтоз описан впервые Либовым в 1976 г.
Характерно сочетание сливных саркоидных и эпителиоидно-клеточных гранулем с гранулематозным васкули-том и крупными полями некроза.
Этиология не установлена. Случаи некроти-зирующего саркоидного гранулематоза с васку-литами отмечены при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита В. О возможной роли вирусной инфекции говорит выявление вирусных антигенов в лаважной жидкости больных.
Патогенез иммунный, основан на развитии реакций гиперчувствительности III и IV типа в ответ на неизвестный антиген. Наличие иммуно-комплексных реакций косвенно подтверждает развитие васкулита при этом заболевании.
Морфология некротизирующего саркоидного гранулематоза отличается от морфологии саркои-доза. При этом заболевании характерно грануле-матозное поражение исключительно ткани легких без вовлечения бронхопульмональных и других лимфатических узлов. Гранулемы отличаются от саркоидных наличием в них некроза, а также расположением вокруг некротизированных тканей. Васкулиты с поражением артерий и вен могут быть гранулематозными с некрозом и без него, гиган-токлеточными и деструктивно-продуктивными с фибриноидным некрозом и лимфогистиоцитар-ной инфильтрацией.
Легочные васкулиты
Легочные васкулиты (MКБ-10: J84.1) могут быть проявлением системных васкулитов. Выделяют первичные и вторичные васкулиты.
•Пеpвичные легочные вaскулиты, или системные васкулиты с преимущественным поражением легких. Поражение легких преобладает при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите и синдроме Черджа-Стросс. Легкие также могут быть поражены при узелковом полиартериите, артериите Такаясу. При развитии одновременно патологии легких и почек возникают легочно-почечные синдромы.
•Втоpичные васкулиты развиваются в легких при многих системных заболеваниях соединительной ткани, саркоидозе, гистиоцитозе из клеток Лангерганса, инфекционных и лимфо-пролиферативных заболеваниях, трансплантационной болезни и др.
Патогенез иммунный - иммунокомплексный и ANCA-ассоциированный. Циркулирующие в крови
иммунные комплексы оседают в стенках сосудов различного калибра, активируют систему комплемента, привлекают лейкоциты и запускают воспалительную реакцию. Так происходит формирование иммунных комплексов при узелковом полиартериите, системной красной волчанке и других системных заболеваниях соединительной ткани.
Антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) выявляют при ряде аутоиммунных заболеваний, например микроскопическом полиартериите и гранулематозе Вегенера. Несмотря на высокую диагностическую ценность, роль ANCA в патогенезе этих васкулитов не выяснена. Считают, что происходит связывание антител с содержимым цитоплазмы нейтрофилов и повреждение сосудов гидролитическими ферментами активированных лейкоцитов. Метод непрямой иммунофлюоресценции выявляет неоднородность ANCA:
•cANCA (от англ. cytoplasmic - цитоплазмати-ческие) в реакции с фиксированными этанолом нейтрофилами дают диффузное зернистое свечение цитоплазмы. Связывание этих антител возможно с протеиназой-3 из азурофиль-ных гранул нейтрофилов. Наличие cANCA характерно для гранулематоза Вегенера;
•pANCA (от англ. perinuclear - перинуклеарные) в реакции с нейтрофилами дают перинуклеар-ное зернистое свечение. Мишень для этих аутоантител - миелопероксидаза. pANCA обычно обнаруживают у больных микроскопическим полиартериитом и синдромом Черджа-Стросс.
Морфологически при легочных васкулитах типичны геморрагические инфаркты, очаги некроза, геморрагии и гемосидероз. Тип изменений зависит от типа и калибра пораженных сосудов. При васкулитах с тромбозом ветвей легочной артерии среднего и мелкого калибра возникают геморрагические инфаркты в легких, что характерно для
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
узелкового полиартериита и артериита Такаясу. В случае поражения капилляров возможны альвео-литы, капилляриты, геморрагии и гемосидероз. При поражении мелких ветвей бронхиальной артерии - некроз и воспаление бронхиальной стенки.
Гранулематоз Вегенера (МКБ-10: М31.3) - системный некротизирующий артериит, поражающий органы дыхания (верхние дыхательные пути, бронхиальное дерево, паренхиму легкого) и почки. Заболевают люди любого возраста, особенно около 50 лет.
Этиология заболевания не установлена. Возможно, играет роль заражение неизвестными возбудителями.
Патогенез иммунный. У 70-99% пациентов выявляют cANCA в сыворотке крови и лаважной жидкости, это фактор неблагоприятного прогноза. В период полной ремиссии cANCA обнаруживают
лишь в 30-40% случаев. Антитела рANCA также могут быть найдены у больных гранулематозом Вегенера, однако связь их появления с изменениями в легких не установлена. Диагноз гранулема-тоза Вегенера ставят на основании клинических и рентгенологических признаков, данных биопсии и по наличию cANCA.
Морфология. Поражение верхних дыхательных путей представлено изъязвлением слизистой оболочки носоглотки, носовых пазух, гортани и трахеи. Макроскопически в обоих легких можно обнаружить множественные узлы и каверны, расположенные симметрично, при легочных кровотечениях - темно-красного цвета. Гистологически выявляют триаду характерных признаков: некротические полиморфноклеточные гранулемы, васкули-ты и очаги некроза.
Некротические гранулемы в легких имеют неправильную форму и содержат разнообразные клетки: нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, гигантские многоядерные гистиоциты, эозинофилы. Гистиоциты могут образовывать характерные палисадные структуры вокруг очагов некроза.
Участки некроза обнаруживают как в гранулемах, так и в легочной ткани, они иногда напоминают географическую карту, часто окрашены базо-фильно за счет большого количества разрушенных ядер клеток и, вероятно, возникают в результате гетеролиза при активации нейтрофильных лейкоцитов. Такие очаги напоминают микроабсцессы. Однако, помимо гетеролиза, на формирование очагов некроза влияет развитие ишемических инфарктов легкого, которые могут быть связаны с блоком поступления крови по сосудистым шунтам из ветвей бронхиальной артерии при васкулите. Кроме того, при гранулематозе Вегенера возможны альвеолярные геморрагии, интерстициальный фиброз, липоидная пневмония, лимфоидная гиперплазия, фолликулярный бронхиолит, хронический бронхи-олит, бронхоцентрический гранулематоз, бронхиальный стеноз.
Исходы. При отсутствии лечения цитостати-ками болезнь быстро прогрессирует с развитием почечной недостаточности.
Микроскопический полиангиит (МКБ-10: М31.7) - системное заболевание неустановленной этиологии с развитием васкулита. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще женщин, средний возраст больных - 56 лет.
Патогенез иммунный, связан с pANCA, а также, вероятно, с иммунными комплексами. Полиангиит прежде всего поражает артерии среднего и мелкого калибра, затем артериолы, капилляры и венулы. Заболевание относят к легочно-почеч-ному синдрому, так как сочетанное поражение почек и легких выявляют почти у всех пациентов. Морфологически в легких развивается диффузное поражение альвеол. При этом характерно сочетание лейкокластического капиллярита,
альвеолярных геморрагий и геморрагических инфарктов, что позволяет говорить о
геморрагическом альвеолите. В поздней стадии происходят карнификация и гемосидероз легких, легочный фиброз.
Исходы. Заболевание быстро прогрессирует. Причины смерти - легочное кровотечение, легоч-но-сердечная и почечная недостаточность.
Синдpом Чеpджa-Стpосс (MКБ-10: M30.1) - ангиит, поражающий сосуды среднего и мелкого калибра, а также более мелкие сосуды, в том числе капилляры почечных клубочков с развитием гра-нулематозного воспаления. Заболевание протекает с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, эозинофилией. Позже в процесс бывают вовлечены желудочно-кишечный тракт, сердце, кожа, нервная система, почки. Этиология не установлена. Патогенез - иммунный, у 70% пациентов
обнаруживают pANCA. Предложена диагностическая триада клинико-лабораторных и морфологических проявлений заболевания: бронхиальная астма аллергического генеза; эозинофилия крови более 10%; системный васкулит.
Mорфологические и клинические проявления зависят от стадии болезни.
•Первая стадия. Развитие аллергических реакций в виде ринита, бронхиальной астмы и эозинофилии крови.
•Вторая стадия. Прогрессирование заболевания с развитием системных лейкокластических васкулитов в коже, легких, центральной нервной системе, сердце. Поражение почек крайне редко.
•Третья стадия. Развитие нейропатий, инфаркта головного мозга, желудочно-кишечной патологии с кровотечениями, миокардита, инфаркта миокарда. В легких - обструктивный бронхит, эозинофильная пневмония, гранулематоз и васкулиты. Гранулемы состоят из гистиоцитов, многоядерных клеток, эозинофилов и содержат зону некроза в центре. Васкулиты поражают сосуды среднего и мелкого калибра, могут приводить к их тромбозу и в результате - инфаркту легкого. Для таких инфарктов характерны: деструктивный тромбоваскулит с эозинофильной инфильтрацией и гранулемы в демаркационной зоне инфаркта.
Узелковый полиapтеpиит (MКБ-10: J99.1) - хронический системный васкулит с поражением артерий мелкого и среднего калибра. Этиология заболевания неизвестна. У 30% пациентов находят хронический вирусный гепатит B. Важный диагностический признак - отсутствие поражения сосудов малого круга кровообращения и капилляров почечных клубочков. В легких васкулит возникает только в ветвях бронхиальной артерии. Воспаление сосудов с фибриноидным некрозом стенок носит
сегментарный характер. Периваскулярное воспаление протекает с появлением инфильтратов в виде узелков. При ангиографии в половине случаев выявляют микроаневризмы. Закупорка сосудов тромбами приводит к инфарктам. Классический морфологический признак - обнаружение всех стадий воспаления и регенерации в различных сосудах - отражает волнообразное течение узелкового полиартериита.
Аpтеpиит Тaкaясу (болезнь Такаясу, неспецифический аортоартериит, болезнь отсутствия пульса - MКБ-10: M31.4, гигантоклеточный артериит - MКБ-10: M31.6) чаще отмечен у молодых женщин азиатского происхождения. В 30% случаев заболевание поражает дугу аорты и ее ветви, в 12-86% - легочный ствол.
Этиология неизвестна. Клинические проявления: резкое ослабление пульса на лучевых артериях, снижение АД на руках, неврологические симптомы, нарушение зрения.
Для неспецифического аортоартериита характерна гранулематозная гигантоклеточная реакция. Стенки пораженных сосудов утолщены, их просвет сужен. При вовлечении в патологический процесс легочного ствола и его ветвей возникает легочная гипертензия.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Поскольку ветви легочной артерии вплоть до альвеолярных капилляров - сосуды эластического типа, характерный воспалительный процесс с гигантскими клетками, разрушением эластического каркаса, развитием микроаневризм и стенозов сосудов возможен на всех уровнях. Тромбоз артерий приводит к образованию геморрагических инфарктов легкого и массивных полей фиброза.
Исходы неспецифического аортоартериита различны. При быстром прогрессировании заболевания летальный исход наступает через 1-2 года после установления диагноза. Иногда может быть медленно прогрессирующее течение.
ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ
В легком возможно развитие разнообразных опухолей, 90-95% из них составляет рак легкого, около 5% - карциноиды, 2-5% - опухоли мезен-химального происхождения. Ежегодно в мире выявляют более 1 млн новых случаев рака легкого. По заболеваемости и смертности рак легкого у мужчин занимает первое место в Европе среди всех опухолей (21 и 29% соответственно). У женщин уровни заболеваемости и смертности от рака легкого ниже и составляют 5 и 9% соответственно, но за последние 20 лет эти показатели значительно возросли. Рак легкого называют также бронхо-генной карциномой, или бронхогенным раком, что подчеркивает возможность развития опухоли из эпителия бронхов и бронхиол.
Бpонхогеннaя кapциномa (MКБ-10: С34.8) - одна из наиболее фатальных злокачественных опухо-
лей человека. В 75% случаев ее диагностируют на поздних стадиях, когда радикальное лечение уже невозможно. Даже после радикального комплексного лечения выживаемость пациентов низка.
Этиология. Рак легкого в 98% случаев связан с воздействием экзогенных канцерогенов (курение, профессиональные факторы, радиация) и только в единичных случаях - с генетическими причинами. Вероятность развития рака легкого возрастает в возрасте 35-75 лет в 30 раз у мужчин и в 90 раз у женщин. Другой важный фактор риска - географические особенности.
Патогенез. Рак легкого - многостадийный процесс, ему предшествуют предраковая дисплазия бронхогенного эпителия и аденоматозная атипическая гиперплазия, часто возникающие на фоне пневмосклероза.
Морфогенез периферического рака легкого связан с наличием рубцов в его ткани, пневмосклероз также является предбластоматозным процессом. В рубце возможны депонирование экзо- и эндогенных канцерогенов, вызывающих активацию протоонкогенов (ras, fos, bcl-2) и потерю антионкогенов (р53), а также местная гипоксия и иммунодепрессия, разобщение межклеточных взаимодействий, изменение состава коллагенов экстрацеллюлярного матрикса и их соотношения. Все это нарушает равновесие между процессами пролиферации и дифференцировки эпителия, а также апоптоза в эпителиальных клетках под действием канцерогенных факторов, появлением очагов гиперплазии, метаплазии и дисплазии бронхиального, бронхиолярного и альвеолярного эпителия. Основной момент патогенеза рака легкого - повреждение генома эпителиальной клетки. При этом происходят хромосомные аберрации и мутации генов, большинство из них не строго специфично для рака легкого. Для мелкоклеточного рака легкого наиболее типична делеция в коротком плече хромосомы 3 небольшой области -
3р14-23.
Морфогенез рака легкого складывается из стадий предопухоли (гиперплазия и предопухолевая дисплазия), неинвазивной опухоли (рак in situ), стадии инвазивного роста опухоли и мета-стазирования.
Предопухолевую дисплазию (интраэпителиаль-ную неоплазию) характеризуют развитием изменений в паренхиме и строме легких. Основные морфологические критерии диспластических процессов в паренхиме органа - появление признаков клеточного атипизма при сохранной структуре ткани. В строме в очагах дисплазии находят изменения состава экстрацеллюлярного матрикса, появление клеточного инфильтрата, фибробластическую реакцию и др. Генетические изменения могут значительно опережать морфологические.
В крупные бронхи канцерогены попадают с вдыхаемым воздухом, что приводит к повреждению мукоцилиарного барьера и повреждению клеток базального слоя. Затем развивается плоскоклеточная метаплазия, дисплазия и злокачественная трансформация. В мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы канцерогенные вещества могут попадать не только с вдыхаемым воздухом, но и с кровью, и с лимфой. Однако, вероятно, концентрации канцерогенов недостаточно для начала процессов малигнизации. Необходимы дополнительные условия, способствующие канцерогенезу. Прежде всего это хроническое воспаление и пневмосклероз, которые приводят к нарушению иммунологического контроля за появлением мутантных клеток. Их значение особенно велико при развитии рака легкого на фоне туберкулеза, идиопатического фиброзирующего альвеолита, в рубцах после инфаркта легкого, вокруг инородных тел («рак в рубце»). В очагах хронического воспаления и пневмосклероза возникают фокусы пролиферации эпителия бронхов, бронхиол и альвеол, состоящие из базальных, реснитчатых, слизистых клеток, клеток Клара, альвеолоцитов II порядка. При прогрессировании процесса возникают метаплазия и дисплазия бронхиального эпителия, очаги аденоматоза с атипией и атипическая гиперплазия эпителиальных клеток в очагах пневмосклероза.
Классификация рака легкого учитывает локализацию опухоли, характер роста, макроскопический вид, стадию процесса, гистогенез.
По локализации выделяют следующие виды рака: прикорневой (центральный), исходящий из стволового, долевого и проксимальной части сегментарного бронха; периферический - из бронхов меньшего калибра, бронхиол и, вероятно, альвеол; смешанный (массивный). Прикорневой рак возникает в крупных бронхах. Предраковые процессы - плоскоклеточная метаплазия и дисплазия бронхиального эпителия, обычно на фоне хронического воспаления. Преобладающие макроскопические формы - полипозный,
узловатый, разветвленный, узловато-разветвленный. Гистогенетически прикорневой рак связан с клетками бронхиального эпителия - базальными, бокаловидными и реснитчатыми. Наиболее частые гистологические типы прикорневого рака - плоскоклеточный и мелкоклеточный. Нередкие осложнения - ретростено-тические абсцессы легких, ателектазы. Опухоль может прорастать в средостение, перикард, пищевод, сосуды (причина легочного кровотечения). Основные методы диагностики - бронхоскопия с биопсией, цитологическое исследование мокроты, рентгенография.
Периферический рак легкого часто созревает на фоне предшествующего хронического воспаления и склеротических изменений - очаговых или
диффузных. Предраковые процессы - плоскоклеточная метаплазия, дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол, аденоматоз с атипией клеток, атипическая гиперплазия эпителия в рубце. Преобладающие макроскопические формы - узловатая, узловато-
разветвленная, полостная и пнев-мониоподобная. Гистогенез периферического рака связан не только с базальными, бокаловидными и реснитчатыми клетками, но также с клетками Клара и альвеолоцитами 2-го порядка. Это объясняет большее разнообразие гистологических типов периферического рака легкого по сравнению с центральным. Так, в периферических отделах легкого преобладают железистые карциномы, иногда бронхиолоальвеолярная карцинома. Плоскоклеточный и мелкоклеточный рак выявляют значительно реже. Осложнения опухоли связаны с ее прорастанием в плевральную
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
полость с развитием серозно-геморрагического или геморрагического плеврита, распространением на крупные бронхи, распадом и нагноением самой опухоли. Основные методы ранней диагностики периферического рака легкого - рентгенография и трансторакальная чрескожная биопсия легкого.
По характеру роста периферический рак может быть экзофитным (эндобронхиаль-ным); эндобронхиальным (экзо- и перибронхи-альным). Макроскопические виды рака легкого подразделяют на бляшковидный, полипозный; эндо-бронхиальный; диффузный; узловатый, разветвленный; узловато-разветвленный; полостной; пнев-мониоподобный.
По гистогенезу выделяют немелкоклеточный и мелкоклеточный гистологические типы рака легкого. Их различают по морфологическим и клиническим проявлениям, реакции на химиотерапию, прогнозу.
Немелкоклеточные варианты рака легкого по гистологическому строению и уровню дифферен-цировки.
Плоскоклеточный рак; аденокарцинома (рис. 10.1310.15, см. цв. вклейку) (ацинарная,
сосочковая, бронхиолоальвеолярная карцинома, солидная с продукцией слизи); мелкоклеточный (рис. 10.16, см. цв. вклейку) (классический - овсяноклеточ-ный, лимфоцитоподобный, промежуточноклеточ-ный и
комбинированный); крупноклеточный рак (гигантоклеточный, светлоклеточный); железисто-плоскоклеточный рак; карциноидная опухоль; рак бронхиальных желез (аденоидно-кистозный, мукоэпидермоидный и др.).
Последняя гистологическая классификация ВОЗ (2015) рака легкого основана на гистологических и иммуногистохимических признаках (табл. 10.2), что повышает точность диагностики варианта рака. Без иммуногистохимическо-го исследования диагностическая ошибка может достигать 40%.
Таблица 10.2. Гистологическая классификация рака легкого (ВОЗ, 2004)
Гистологические |
Варианты |
типы |
|
Плоскоклеточная |
Сосочковая; светлоклеточная; мелкоклеточная; базалоидная |
карцинома |
|
Аденокарцинома |
Аденокарцинома, смешанный подтип; ацинарная; папиллярная; |
|
адено-карцинома со стелющимся ростом (бронхиолоальвеолярная |
|
карцинома (немуцинозная, муцинозная, смешанная); солидная |
|
аденокарцинома с продукцией муцина |
Железисто- |
|
плоскоклеточная |
|
карцинома |
|
Мелкоклеточная |
Комбинированная карцинома |
карцинома |
|
Карциноидные |
Типичная; атипичная |
опухоли |
|
Саркоматоидная Плеоморфная; веретеноклеточная; гигантоклеточная; карцинома карциносаркома; бластома
Аденокарцинома легкого отличается периферическим расположением и более мелкими размерами по сравнению с прикорневыми опухолями. Высокодифференцированная аденокарцинома состоит из клеток, организованных в железистые (ацинарные или сосочковые) структуры, а низко-дифференцированная аденокарцинома - из пластов опухолевых клеток и единичных слизьпроду-цирующих желез.
Аденокарцинома со стелющимся ростом по поверхности (прежнее название бронхиолоальвео-лярный рак) - разновидность аденокарциномы легкого; она
возникает в концевых бронхиолах и растет вдоль альвеолярных перегородок. Бронхиолоальвеолярный рак всегда возникает на периферии легкого и иногда представлен единственным опухолевым узлом, но чаще в виде множества мелких узелков распространяется по всему легкому, в связи с чем на вскрытии такой рак можно принять за пневмонию. Опухолевые клетки высокие, цилиндрической или кубической формы, выстилают межальвеолярные перегородки и иногда в виде сосочков выпячиваются в просвет альвеол. Как правило, опухоль высокодиф-ференцированная и сохраняет изначальную структуру альвеол. Mетастазы единичные и появляются поздно. Пятилетняя выживаемость составляет в среднем около 25%.
Крупноклеточный рак легкого при световой микроскопии содержит крупные раковые клетки. При гистохимическом исследовании и электронной микроскопии они имеют признаки плоского или железистого эпителия.
Мелкоклеточный рак легкого - группа опухолей, на светооптическом уровне состоящих из мелких недифференцированных раковых клеток. Однако при гистохимическом исследовании и электронной микроскопии в этой группе обнаруживают опухоли различной дифференцировки: плоскоклеточные, железистые, нейроэндокрин-ные (преобладают), а также неклассифицируемые опухоли.
Нейроэндокринные карциномы могут быть высо-кодифференцированными (типичный, доброкачественный карциноид); умеренно дифференцированными (атипичный, злокачественный карциноид); низкодифференцированными (мелкоклеточный рак с нейроэндокринной дифферен-цировкой).
Молекулярный профиль и сигнатура немелкоклеточного и мелкоклеточного рака легкого
Исследования последних лет позволили установить некоторые особенности молекулярногенетических механизмов канцерогенеза немел-коклеточного и мелкоклеточного рака легкого. При развитии аденокарциномы от стадии пред-рака до инвазивной и метастазирующей аденокар-циномы и бронхиолоальвеолярного рака происходят последовательно: потеря гетерозиготности в локусах генов-супрессоров 3р, KRAS мутация, р53 мутация, потеря гетерозиготности в локусах хромосом 2q, 9q, 18q, 22q. При возникновении плоскоклеточного рака последовательность несколько другая: начинается с мутации р53 и р63 в сочетании с потерей гетерозиготности в локусах геновсупрессоров 3р, с последующей активацией CCDN1. В настоящее время молекулярный профиль аденокарциномы, ориентированный на таргетную терапию, включает
мутации EGFR, KRAS, ROS1, RET, BRAF и PIK3CA и образование гибридного гена ALK.
Молекулярный профиль мелкоклеточного рака легкого состоит из различных генов,
ассоциированных с мелкоклеточным раком, таких как C-KIT
(40-70%), MYCN MYCL (20-30%), р53 (90%), 3p
(100%), RB (90%) и BCL2 (7590%). Описаны МиРНК при разных опухолях человека, часть из которых имеют значение в раке легкого, таких как
RAS, MYC и BCL2.
Метастазирование рака легкого на начальных стадиях преимущественно лимфогенное. Первые метастазы обнаруживают в регионарных лимфатических узлах. На поздних стадиях лимфо-генные метастазы находят в бифуркационных, паратрахеальных, медиастинальных и шейных лимфатических узлах. Возможен канцероматоз легких, плевры и брюшины, гематогенные метастазы в печень, кости, надпочечники, головной мозг.
БОЛЕЗНИ ПЛЕВРЫ (МКБ-10: J90-J94)
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/
Выделяют невоспалительные, воспалительные заболевания и опухоли плевры.
НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕВРЫ
Гидроторакс связан с накоплением в полости плевры отечной жидкости. Его причины разнообразны: повышение гидростатического давления в капиллярах плевры при сердечной недостаточности, повышение сосудистой проницаемости при пневмонии, снижение онкотического давления плазмы крови при нефротическом синдроме, увеличение отрицательного давления в плевральной полости при ателектазах, нарушение лимфооттока при карциноматозе плевры.
Гемоторакс - скопление крови в плевральную полость из-за разрыва аневризмы аорты или тяжелой травмы легких или плевры.
Хилоторакс - скопление в плевральной полости лимфы, имеющей молочно-белый цвет. Основная причина хилоторакса - повреждение грудного лимфатического протока или его обструкция со вторичным разрывом одной из его ветвей (при злокачественных опухолях средостения).
Пневмоторакс - наличие воздуха или другого газа в плевральной полости. Виды пневмоторакса: спонтанный пневмоторакс - при самопроизвольном разрыве легочной ткани, осложняющем болезни легких (эмфизему, бронхиальную астму, туберкулез); травматический пневмоторакс - при проникающем ранении грудной клетки; лечебный пневмоторакс - при искусственном введении воздуха в плевральную полость. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕВРЫ
Воспалительные заболевания плевры (плевриты) в соответствии с видом воспалительной реакции разделяют на серозный, фибринозный, серозно-фибринозный, гнойный (эмпиема плевры), геморрагический, фибропластический плевриты.
Серозный, фибринозный, серозно-фибриноз-ный плевриты осложняют течение туберкулеза, пневмонии, инфаркта или абсцесса легкого, брон-хоэктазов, ревматоидного артрита, СКВ, системных инфекций, уремии и других системных расстройств. Такой плеврит развивается при карциноматозе плевры и после лучевой терапии. Эмпиема плевры возникает в результате обсеменения плевральных листков бактериями или грибами. Полное разрешение эмпиемы плевры происходит гораздо реже, чем организация экссудата с образованием грубых соединительнотканных спаек (шварт). Последние нередко заполняют всю плевральную полость и панцирем окружают легкое. Геморрагический плеврит протекает с кровянистым воспалительным экссудатом при геморрагических диатезах, риккетсио-зах и карциноматозе плевры.
ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ
Опухоли плевры делят на доброкачественные и злокачественные. Mетастазы в плевру бывают гораздо чаще первичных опухолей плевры, особенно рака легкого и молочной железы. Среди первичных опухолей плевры преобладают солитарная фиброзная опухоль плевры и мезотелиома.
Солитapнaя фибpознaя опухоль плевpы - редкое мезенхимальное новообразование, растущее из плевры в виде одиночного узла. Две трети этих опухолей имеют доброкачественное течение, остальные злокачественны.
Мезотелиомa плевpы. Заболеваемость выше среди лиц, контактирующих с асбестом. Курение не влияет на риск развития мезотелиомы, однако при развитии рака легкого табачный дым многократно усиливает канцерогенные свойства асбеста. Mезотелиома - диффузная опухоль, она с самого начала распространяется по плевре. Типичны обильный плевральный выпот и прорастание опухолью органов грудной полости. Mягкие серовато-
розовые опухолевые массы толстым поясом окружают легкое. По гистологической структуре выделяют саркоматозный, эпителиальный и смешанный типы мезотелиомы. Основные симптомы - боль в груди, одышка и плевральный выпот.
Опухоль прорастает в легкое и дает метастазы в прикорневые лимфатические узлы, позже - в печень и другие органы.
Прогноз. Половина больных опухолями плевры погибает в течение года после постановки диагноза. Активное лечение (расширенная пневмонэкто-мия, лучевая и химиотерапия) позволяет несколько улучшить прогноз.
Литература
1.Клеточная биология легких в норме и при патологии / под ред. В.В. Ерохина, Л.К. Романовой. - M.: Mедицина, 2000. - 496 с.
2.Коган Е.А., Корнев Б.М., Попова Е.Н. и др. Интерстици-
альные болезни легких. - M.: Литтерра, 2007. - 432 с.
3. Патология: руководство / под ред. M.А. Пальцева,
В.С. Паукова, Э.Г. Улумбекова. - M.: ГЭОТАР-Mе-
диа, 2002. - 960 с.
4. Руководство по частной патологии человека / под ред.
Н.К. Хитрова, Д.С. Саркисова, M.А. Пальцева. - M.: Mедицина, 2005. - Ч. 1. - С. 247-324.
5. Pathology and Genetics. Tumours of the Respiratory Sys-
tem / WHO Classification of Tumours. - Ed. Trawis, 2002. - 314 p.
6. Rubin's Pathology: clinicopathologic foundation of medi-
cine / Ed.: E. Rubin, F. Gorstein, R. Rubin et al. - 4th ed. - Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkin,
2005. - 1587 р.
Глава 11. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ
О.В. Зайратьянц, И.А. Казанцева1
Выделяют пороки развития орофациальной области и приобретенные заболевания твердых тканей зуба; пульпы и периапикальных тканей; десен и пародонта (периодонта); губ, языка и мягких тканей рта; челюстных костей и слюнных желез (МКБ-10: К00-К14;
Q35-Q38, Q89 и т.д.).
пороки развития
орофациальной области
Пороки развития орофациальной области (челюстно-лицевые дизморфии) встречают нередко, причем часть из них проявляется не сразу после рождения, а в результате постнатального нарушения формообразующих процессов, например аномалии развития молочных и постоянных зубов.
Классификация. По этиологии пороки развития орофациальной области делят на наследственные (генные, геномные и хромосомные болезни), мультифакториальные и внутриутробно приобретенные; по клинико-морфологическим проявлениям - на аномалии
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по патофизиологии сайта https://medicalplanet.su/