Опитувальник: переваги та труднощі (для дітей 11-16 річного віку)

Інструкція: зробіть, будь ласка, за кожним нижче поданим твердженням відмітку у відповідному квадратику щодо себе:

• А «не правильно» — якщо твердження зовсім не відповідає дійсності;

• Б «частково правильно* — якщо реакції, зазначені у твердженні, час від часу мають місце;

• В «правильно» — якщо твердження відповідає Вашим уяв­ ленням про себе

Намагайтесь зробити відмітки за кожним твердженням, на­віть якщо Ви не зовсім впевнені у відповіді, або твердження Вам видається дивним.

Прізвище, ім'я

Дата народження

Дата заповнення опитувальника

№		А Не пра вгиь но	Б Част­ково щхіви ЛЬНО	в Пра виль-по
1.	Я намагаюсь бути хорошим з іншими людьми, уважним до їхніх почуттів	а	П	□
2.	Я є невгамовним, не можу довго залишатись у спокійному стані	□	□	□
3.	У мене часто бувають головний біль, болі у живо­ті, нудота	□	□	□
4.	Я зазвичай можу поділитись з іншими їжею, іграшками, ручками тощо	□	D	□
5.	Я дуже серджусь, дратуюсь, виходжу з себе	D	□	а
6.	Я зазвичай один, часто граюсь, займаюсь насамоті	□	D	D
7.	Я зазвичай роблю те, що мені кажуть	D	□	а
8.	Я багато непокоюсь	□	□	а
9	Я намагаюсь допомогти, якщо хтось виявляється засмученим, ображеним, хворим	□	□	а

256

Додатки

10	Я постійно кручуся, йорзаю	□	□	D
11	У мене t, принаймні один хороший друг	□	□	а
12	Я часто беру участь у бійках. Я можу примусити інших робити те, що я захочу	□	а	а
13	Я часто почуваюся нещасним, пригніченим, що­миті можу розплакатись	D	□	□
14.	Я зазвичай подобаюсь своїм одноліткам	□	D	□
15	Я легко відволікаюсь, мені важко зосередитись	D	□	а
16.	Я нервуюсь у незвичних умовах, легко втрачаю впевненість	D	□	а
17.	Я є добрим щодо менших дітей	а	а	а
18.	Мене часто звинувачують у брехні або обмані	□	а	D
19.	Інші часто дражнять або зачіпають мене	□	а	□
20.	Я часто пропоную свою допомогу іншим (бать­кам, вчителям, дітям)	а	а	□
21	Я думаю, перш ніж щось зробити	D	□	а
22	Я беру чужі речі з дому, зі школи, з інших місць	D	а	□
23.	Мої взаємини з дорослими є кращими, ніж з дітьми	а	а	□
24	У мене є страхи, я легко лякаюсь	а	а	□
25.	Я виконую роботу, яку розпочав. У мене хороша увага	а	□	□
Чи є у Вас ще якісь зауваження або проблеми?

Дайте, будь ласка, відповідь ще на декілька запитань.

• Впродовж останнього місяця чи були у Вас труднощі в одній або декількох зазначених нижче сферах (потрібне під­креслити):

настрій, увага, поведінка, взаємини з іншими людьми?

D ні

• так, незначні труднощі

• так, певні труднощі

• так, значні труднощі

257

Додатки

Якщо Ви відповіли «так», будь ласка, дайте відповідь назапитання щодо цих труднощів:

■ Коли ці труднощі з'явились?

• менше місяця □ 1-5 місяців

• 6-12 місяців □ більше року

* Чи засмучують Вас ці труднощі?

• зовсім ні П лише трішки

• досить сильно П дуже сильно

* Ці труднощі заважають Вам у повсякденному житті у наступних сферах:

	зовсім	лише	досить	дуже
	ні	трішки	сильно	сильно
ДОМАШНЄ ЖИТТЯ	П	D	D	а
ДРУЖНІ ВЗАЄМИНИ	а	D	D	□
НАВЧАННЯ	а	□	D	□
ДОЗВІЛЛЯ	а	□	□	□

• Чи ускладнюють ці труднощі життя оточуючим (бать­кам, друзям, вчителям)?

□ зовсім ні

D досить сильно

• лише трішки

• дуже сильно

258

Підпис

Дуже дякуємо за співпрацю!

Додатки

Результати оцінюються за наступними шкалами:загальні труднощі, тривожніапь,агресивність,гіперактивність,аутичні прояви, ознаки соціопатії. Бали підраховуються за допомогою спеціальних ключів. Кожне твердження може бути оцінено в 0, 1, 2 бали. Сума балів за кожною з цих шкал може потрапити у три зони - норма, межовий стан, проблеми:

Шкали	Рецепіент	Бали
		Норма	Межовий стан	Проблеми
Загальні труднощі	Батьки	0-13	14-16	17-40
	Вчитель	0-11	12-15	16-40
	Учень	0-15	16-19	20-40
Тривожність	Батьки	0-3	4	5-Ю
	Вчитель	0-4	5	6-Ю
	Учень	0-5	6	7-Ю
Агресивність	Батьки	0-2	3	4-Ю
	Вчитель	0-2	3	4-Ю
	Учень	0-3	4	5-Ю
Гіперактив-ність	Батьки	0-5	6	7-Ю
	Вчитель	0-5	6	7-Ю
	Учень	0-5	6	7-Ю
Аутичні про­яви	Батьки	0-2	3	4-Ю
	Вчитель	0-3	4	5-Ю
	Учень	0-3	4-5	6-Ю
Аутичні со­ціопатії	Батьки	10-6	5	4-0
	Вчитель	10-6	5	4-0
	Учень	10-6	5	4-0

259

Додатки