Расстройства личности (психопатии) введение

Прежде чем переходить к анализу личностных де­виаций, необходимо определить базисные понятия.

Личность — гомеостатическая социо-психо-биологическая систе­ма, составляющая устойчивый психический облик человека с инди­видуальными особенностями его темперамента, интеллекта, систе­мы социальных отношений, целей, мотивов, установок и потреб­ностей.

Личность как гомеостатическая система целостна и неделима и вместе с тем состоит из ряда структур (темперамент, характер, ин­теллект, мотивация):

— темперамент — индивидуально-психологические свойства личности, определяющие ее со стороны динамики психической де­ятельности;

— характер — индивидуально-психологические свойства лично­сти, определяющие ее со стороны системы социальных отношений (поведение, отношение к себе и окружающему миру);

— интеллект — индивидуально-психологические свойства лич­ности, определяющие ее со стороны умения ставить и решать жиз­ненно значимые задачи;

— мотивация (направленность)— индивидуально-психологичес­кие особенности личности, определяющие ее со стороны целей, потребностей, идеалов и установок.

Личность как целостная структура проявляется в деятельности. Через особенности деятельности проявляются индивидуально-психологические особенности личности. Личность стабильна, устойчива и одновременно динамична, в частности, через трансформацию системы социальных отношений (характер) и мотивацию. Под хорошо интегративной личностью («личностная норма») понимается умение достигать результата через ситуативно-адекват­ные формы деятельности.

Каждый из нас обладает характером - неповторимым, уникальным набором индивидуальных личностных черт. У большинства из нас он не является патологическим. Расценивать кого-либо как личность, имеющую патологический характер или личностное нарушение можно только в том случае, когда его модели поведения настолько негибки, что препятствуют полноценному психологическому развитию или адаптации.

Оценка и описания патологических личностей содержатся еще в источниках, принадлежащих древним культурам. В психиатрии начали появляться различные теории, касающиеся лиц с расстройствами личности с начала XIX века, а научное обоснование сложилось лишь к 30-50 гг. XX столетия.

В трудах Ph. Pinel (1809) неправильное поведение без признаков психоза определяется как «мания без бреда» (manie sans delire). Отдельные варианты патохарактерологических изменений, формирующихся без манифестной психотической симптоматики, были изложены J. Prichard (1835) под названием «моральное помешательство», E. Esquirol (1838) как «инстинктивная мономания», a U. Trelat (1853) — как люцидное помешательство. В этот же период отечественный психиатр Ф. И. Герцог (1846) сообщил о лицах со странностями характера, гневливостью, раздражительностью, необузданностью влечений.

Исследования аномалий личности расширились во второй половине XIX в. В. Morel (1875) и его последователи сформулировали учение о дегенерации (вырождении), в свете которой пытались объяснить природу патологии личности. Значительный прогресс в этой области наметился благодаря работам W. Griesinger (1866), H. Maudsley (1868), R. Krafft-Ebing (1890), способствовавших выделению психопатических состояний из полиморфной группы дегенеративных психозов. В разделе «Руководства по психиатрии» W. Griesinger (1886), посвященном психическим и органическим темпераментам, описываются люди с раздражительным, странным характером, оригиналы и чудаки. Как пишет W. Griesinger, они всегда реагируют слишком сильно и иначе, чем другие. Людей с таким особым, проявляющимся как в области чувств и мышления, так и в поступках темпераментом, выделял и H. Maudsley (1868); R. Krafft-Ebing (1890) рассматривал такие патологические характеры как одно из проявлений психической дегенерации. Эти «загадочные существа, большей частью уже с раннего детства и чувствующие, и мыслящие, и поступающие иначе, чем другие», по мнению автора, отличаются общей дисгармонией психики, нередко сочетающейся с парциальной одаренностью, односторонностью суждений, патологией влечений, склонностью к импульсивным поступкам.

Чуть позднее возникали отдельные учения, например, учение Мореля о дегенерации или Ломброзо о врожденных убийцах. В 1928 г. Курт Шнайдер говорил о патологическом характере, от которого страдает сам человек и заставляет страдать других, живет в постоянном конфликте с обществом или самим собой.

Термин «психопатии» ввел I. Koch (1891, 1900). В своей классификации пограничных состояний он выделил наряду с другими психическими аномалиями варианты конституциональных психопатий, не претерпевающих на протяжении жизни существенных изменений.

В отечественной психиатрии учение о психопатических личностях получило значительное развитие в 80-х годах XIX в. Фундаментальные исследования истории отечественной психиатрии, проведенные О. В. Кербиковым (1971), показали, что это было обусловлено потребностями судебно-психиатрической экспертизы. На судебных процессах, где в качестве экспертов выступили крупнейшие отечественные психиатры С. С. Корсаков, В. Х. Кандинский, И. М. Балинский, О. А. Чечотт, психическое состояние некоторых обвиняемых определялось как психопатическое. Взгляды В. Х. Кандинского на психопатии впервые изложены в работе «Случай сомнительного душевного состояния перед судом присяжных», опубликованной в 1883 г. и включенной затем в монографию «К вопросу о вменяемости» (1890). Основой психопатий В. Х. Кандинский считал неправильную организацию нервной системы, приводящую к непостоянству, изменчивости, дисгармонии всей душевной жизни. Возникновение психопатий он связывал с наследственной отягощенностью или с влиянием внешних вредностей на ЦНС в ранний постнатальный период.

В опубликованной в 1886 г. монографии В. М. Бехтерева, посвященной психопатиям, они определялись как патологические состояния психики с лабильностью эмоций, импульсивностью и недостаточностью нравственного чувства. В основе психопатий, по мнению автора, лежат изменения в структуре головного мозга, причиной которых могут быть как пороки развития, так и перенесенные заболевания. С. С. Корсаков (1901) выделял состояния психической неуравновешенности, сопровождающиеся гипертрофией одних свойств душевной сферы в ущерб другим; дисгармония психических функций в этих случаях не выходит, однако, за пределы пограничных расстройств и не приобретает формы сумасшествия.

Таким образом, в отечественной психиатрии к началу XX в. было сформулировано в общем виде понятие психопатии как врожденной или приобретенной на ранних этапах развития личностной аномалии.

Развитие учения о психопатиях в первой половине XX в. в западной психиатрии прежде всего связано с именами E. Kraepelin, K. Schneider, E. Kretschmer, D. Henderson, а в отечественной — в первую очередь с исследованиями Петра Борисовича Ганнушкина и представителей его школы. П.Б. Ганнушкин говорил, что психопатии "определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток", "в течение жизни... не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям", "мешают... приспособляться к окружающей среде". Таким образом, П.Б. Ганнушкин впервые описал диагностические критерии психопатий:

1. тотальность патологических черт характера (страдает вся личность, а не отдельные ее черты; они проявляются везде: дома и на работе, в обыденных условиях и в стрессе);

2. относительная стабильность и необратимость патологических черт – это длительное, стойкое патологическое состояние, отмечающееся на протяжении почти всей жизни; впервые появляются в разном возрасте, чаще в подростковом, иногда с детства; хотя психопатические особенности могут претерпевать известное видоизменение в течение жизни, т.е. усиливаться или развиваться в определенном направлении;

3. социальная дезадаптация, которая является следствием патологических черт характера, а не наоборот.

Психопатия не относится к психическим заболеваниям. Она занимает промежуточное место между психическим заболеванием и нормой. От психических заболеваний отличается, во-первых тем, что для психопатии не характерны симптомы и синдромы выраженных нарушений психической деятельности – бред, галлюцинации, помрачения сознания, нарушения памяти, интеллекта. Во-вторых, тем, что психопатиям не свойственен признак течения (эти формы не имеют ни начала, ни конца).

С начала 70-х годов определение "психопатии" в психиатрической литературе постепенно заменяется понятием "расстройства личности". Понятия психопатия и психопат, равно как и предшествующие им анетопаты, социальный паразитизм, моральная дефективность, стали приобретать уничижительное звучание. Многие описания, в том числе и новые дефиниции расстройств личности, читаются как каталог отрицательных человеческих свойств и фигурируют в качестве контраста желательной личности. Расстройства личности — это не только новое и свободное от оценок понятие, оно содержит и измененную концепцию. Этот термин точнее отражает сущность имеющихся у пациентов нарушений и лишен социально отрицательного звучания, которое было свойственно представлениям о психопатиях со времени их выделения в отдельную группу психических расстройств.

Расстройства личности как синоним психопатий включены в МКБ-9 и МКБ-10, а также в последние классификации американской психиатрической ассоциации (DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV).

Современная психиатрия дает следующее определение расстройствам личности. Расстройства личности - патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни. Психическая дисгармоничность при расстройствах личности зависит от чрезмерной выраженности одних психических свойств и недоразвития других. Так, например, повышенная эмоциональная возбудимость при отсутствии контроля за поведением и реакциями, вызываемыми аффективными стимулами; тревожность, неуверенность и подозрительность при недостаточности адекватной оценки окружающего и чувства реальности; эгоцентризм, чрезмерные притязания на свою значимость при отсутствии способностей, возможностей и т. д. Указанные психические свойства присущи в определенной степени нормальной в психическом отношении личности, но они в ней представлены в сбалансированном виде. Сбалансированность психических свойств личности создает устойчивую, гармоническую структуру личности. Однако у психопатических личностей эти свойства представлены в сочетаниях, затрудняющих социальную адаптацию.

Эти типы патологических состояний охватывают глубоко укоренившиеся и постоянные модели поведения, проявляющиеся ригидными ответными реакциями на широкий диапазон личностных и социальных ситуаций. Они представляют собой либо чрезмерные, либо существенные отклонения от образа жизни обычного, "среднего" индивидуума со свойственными ему в данной культуре особенностями восприятия, мышления, чувствования и, особенно, интерперсональных отношений. Такие модели поведения имеют тенденцию к стабильности и включают многие сферы поведения и психологического функционирования. Они часто, но не всегда, сочетаются с различной степенью субъективного дистресса и нарушенного социального функционирования и продуктивности.

Личностные расстройства отличаются от изменений личности по времени и характеру возникновения; они представляют собой онтогенетические состояния, которые появляются в детстве или подростковом возрасте и сохраняются в периоде зрелости. Они не являются вторичными по отношению к другому психическому расстройству или заболеванию мозга, хотя могут предшествовать другим расстройствам или сосуществовать с ними. Изменения личности, в отличие от них, приобретаются обычно во взрослой жизни вслед за тяжелым либо длительным состоянием, экстремальными средовыми депривациями, серьезными психическими расстройствами, заболеваниями или травмами мозга.

Личностные девиации могут видоизменяться, т. е. усиливаться или, напротив, становиться в определенном возрасте (чаще в среднем) менее явными. В отличие от невротических нарушений, расстройства личности эгосинтонны (индивидуально приемлемы) и не воспринимаются как чуждые, требующие психиатрической помощи. Расстройства личности констатируются в тех случаях, когда патологические изменения выражены столь значительно, что препятствуют полноценной адаптации в обществе, т. е. в их диагностике имеют значение социальные критерии.

Клинические границы расстройств личности не совпадают со значительно более широким крутом личностных девиаций, включающих как крайние варианты нормы, так и различные (в том числе процессуально обусловленные) виды патологии личности. Диагноз «расстройство личности» неправомерен, если констатируются лишь отдельные характерологические отклонения, хорошо компенсированные и приводящие к нарушениям поведения лишь в относительно непродолжительные периоды связанных с психическими травмами декомпенсаций. В подобных случаях речь идет об акцентуациях характера.

В отличие от психопатий, при акцентуациях характера может не быть ни одного из признаков психопатий: ни относительной стабильности характера на протяжении жизни, ни тотальности его проявлений во всех ситуациях, ни социальной дезадаптации как следствия тяжести аномалии характера. Во всяком случае, никогда не бывает соответствия всем этим трем признакам психопатии сразу. При психопатиях декомпенсации, острые аффективные и психопатические реакции, социальная дезадаптация возникают от любых психических травм, в самых разнообразных трудных ситуациях, от всевозможных поводов и даже без видимой причины. При акцентуациях нарушения возникают только при определенного рода психических травмах, в некоторых трудных ситуациях, а именно лишь тогда, когда они адресуются к "месту наименьшего сопротивления", к "слабому звену" данного типа характера. При каждом типе акцентуации имеются свойственные ему, отличные от других типов, "слабые места".

Обычно акцентуации развиваются в период становления характера и сглаживаются с возрастом. Особенности характера при акцентуациях могут проявляться не постоянно, а лишь в некоторых ситуациях, в определенной обстановке, и почти не обнаруживаться в обычных условиях. Социальная дезадаптация при акцентуациях либо вовсе отсутствует, либо бывает непродолжительной.

На основании сказанного можно дать следующее определение акцентуации характера. Акцентуации характера - это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.