Задача № 29

1. Ревматоидный артрит, серопозитивный полиартрит, ранняя стадия , активность II-III степени, неэрозивный, Rg стадия - II ,ФК II

2. Сочетание следующих критериев позволяет считать диагноз РА определенным: утренняя сковнность, артрит трех или большего числа суставов, артрит суставов кисти (проксимальных межфаланговых ), симметричность локализации ,положительный ревматоидный фактор в крови , сужение суставных щелей, эпифизарный остеопороз, единичные узуры рентгенологически.

3. В ранней стадии(от 6мес. до1года) необходимо проводить дифференциальный диагноз с заболеваниями, сопровождающимися суставными поражениями, в том числе паранеопластической, псориатической, волчаночной артропатией. Показано обследование по онкопрограмме.

4. Ввиду высокой активности с вовлечением новых суставов , при прогрессировании заболевания показано назначение: - базисной терапии (цитостатики-метотрексат 10мг.в неделю, в комбинации с фолиевой кислотой- 7мг/неделю.) – противовоспалительная терапия (курс кортикостероидов- преднизолон 10мг./ сут. в 2-3часа ночи, препараты из группы селективных НПВП-нимесулид 200мг/сут. , внутрисуставное введение ГКС-дипроспан 6мг.в коленные суставы( не более2-3 введений в год).

5. Для поддержания ремиссии и предотвращения обострения- продолжить базисные препараты и прием НПВП в адекватной дозе; ЛФК, массаж, физиолечение..

Задача № 30

Больной К., 32 лет. Впервые заболел 10 лет назад, когда появились слизисто- гнойные выделения из уретры, кратковременный (в течение 1 суток) конъюнктивит, лихорадка до 38⁰. Через 10 дней присоединились боли в пояснице, артрит правого коленного сустава.

Лечился в течение 10 дней доксициклином, в первый день по 0,3 г, в последующие дни по 0,2 г в сутки с положительным эффектом.

Вновь заболел месяц назад (после случайной половой связи), опять появились боли при мочеиспускании, гноевидные выделения из уретры. Самостоятельно лечился в течние 2-х недель рокситромицином, явления уретрита стихли, однако появились боли в поясничной области с иррадиацией в левую ногу, боли и припухлость 1 плюсне-фалангового и коленного суставов справа, правосторонний подпяточный бурсит, затрудняющий движение из-за болей.

В анализе крови лейкоцитоз -12,6х10.9 на литр, СОЭ 40 мм/час, в моче лейкоцитурия.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Почему?

3. Какие исследования необходимо провести для верификации диагноза?

4. Составьте план лечения Вашего больного с точки зрения предварительного диагноза.

5. Нуждается ли Ваш больной в диспансерном наблюдении? Какими специалистами? Сроки наблюдения?

6. Экспертиза трудоспособности Вашего больного?

Задача № 30

1. Реактивный (ургенитальный) артрит,коньюнктиит,уретрит, -болезнь Рейтера, II степень активности, рецидивирующее течение, ФНС II степени.

2. Диф. диагноз с анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева).

3. Для верификации диагноза: - исследовать соскоб из уретры на наличие антигенов хламидии трахоматис (ПИФ или ПЦР),определение антител в крови (IgA IgM IgG) к хламидиям (ИФА), мазки на трихомонады, гонококк, грибки. – консультация уролога для исключения хр. простатита с исследованием сока предстательной железы. – рентгенография суставов: стоп, коленных, крестцово-подвздошных сочленений в 2-х проекциях. – исследование острофазовых реакций: СРБ, серомукоида, фибриногена.

4. – санация очагов инфекции (уретрита, простатита?), включая антибактериальную терапию макролидами (джозамицин1,5г/сут. в течение 14 дней в комбинации с ципрофлоксацином 1,5гр./сут. и 12%-2мл. циклофероном. Общий курс лечения не менее 3-4 недель с последующим контролем –ПЦР к хламидиям через 1месяц.. . – Подавляющая противовоспалительная терапия- дипроспан внутри суставно 6мг. 1 раз в неделю № 2-3. – Реабилитационные мероприятия – иммунокорригирующие препараты-повторный курс лечения циклофероном через 2-4 недели,. ЛФК, массаж, физиотерапия.

5. Показано “Д” наблюдение ревматологом, урологом, окулистом. Первая явка через месяц после окончания лечения для контрольного исследования соскобов на хламидии, последующие – через 6 и 12 месяцев.

6. Имеет место полная временная утрата трудоспособности с выдачей б/листа сроком на 30-32 дня.