Задача 5

Больной 67 лет, внезапно почувствовал головокружение (предметы перемещались), возникли рвота, двоение в глазах, изменился голос, перестал глотать пищу, онемела левая половина лица и правая половина тела, пошатывало влево.

При поступлении в клинику состояние тяжелое, вял, сонлив; на вопросы отвечает, инструкции выполняет. Пульс - 72 удара в минуту, аритмичный. Тоны сердца приглушены. АД=120/60 мм рт.ст. Периферические сосуды уплотнены. Неврологический статус: синдром Горнера слева. Нистатм . Атаксия в левых конечностях. Альтернирующее диссоциированное нарушение чувствительности (на лице слева, на туловище и конечностях справа).Сходящееся косоглазие слева. Парез левой голосовой связки.Опущение мягкого неба слева. Дисфагия, дизартрия.

Глазное дно: атеросклероз сосудов сетчатки. УЗДГ- снижение кровотока в левой позвоночной артерии. ЭКГ - очаговые изменения в миокарде.

Поставьте топический диагноз .Сформулируйте клинический диагноз. Назначьте лечение.

Учебная литература для студентов:

Основная литература к теме

1. Неврология и нейрохирургия: учебник Медицина, 2000-524с.

2Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия / под ред. Е.И.Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б.Гехт. — М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. —368 с.

Дополнительная литература к теме

1. Клиническая диагностика в неврологии: руководство для врачей/ М.М.Одинак, Д.Е. Дыскин. —СПб.: СпецЛит, 2007.—528 с.

2. Клиническая неврология / Д.А. Гринберг; М.Д.Аминофф, Р.П.Саймон; Пер. с англ.; Под общ. ред. д.м.н. О.С.Левина. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 520 с.

3. Феничел Дж.М. Педиатрическая неврология: Основы клинической диагностики: Пер. с англ. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. — 640 с.

4. Цементис С.А. Дифференциальная диагностика в неврологии и нейрохирургии: Пер. с англ.; Под ред. Е.И.Гусева. — М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. —368 с.

Практическое занятие №7.

Методическая разработка к практичесКим занятИям по неврологии для студентов лечебного факультета

Тема: Сосудистые заболевания головного мозга

Часть 2 ( диагностика и лечение преходящих нарушений мозгового кровообращения, мозговых инсультов и дисциркуляторных энцефалопатий).

Цель занятия: обеспечить освоение основ знаний по диагностике и лечению сосудистых заболеваний ЦНС.

Содержание занятия: Методы диагностики , используемые для оценки морфологического состояния головного мозга , его кровоснабжения и функционального состояния. Лечение ОНМК ( недифференциальнноеи дифференцированное), лечение дисциркуляторной энцефалопатии. Профилактика ОНМК.

Практические навыки:

1. Уметь провести неврологический осмотр больной с ОНМК и дисциркуляторной энцефалопатией.

2 . Уметь назначить последовательность методов обследования больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения, мозговыми инсультами и дисциркуляторной энцефалопатией.

3. Уметь интерпретировать данные эхоэнцефалоскопии , КТ и МРТ головного мозга.

4. Уметь интерпретировать допплерографические « кривые».

5.Назначить лечение ( дифференцированное и недифференцированное) в острейшем периоде мозгового инсульта.

6. Назначить лечение дисциркуляторной энцефалопатии.

7. Определить показания к хирургическому лечению сосудистых заболеваний головного мозга.

Контрольные вопросы:

1. Методы исследования, используемые для диагностики состояния кровоснабжения головного мозга ( допплерография, состояние глазного дна, ангиография).

2. Методы диагностики, используемые для исследования морфологического состояния головного мозга ( эхоэнцефалоскопия, КТ и МРТ головного мозга).

3. Методы исследования, применяемые для определения функционального состояния головного мозга ( неврологический осмотр, электроэнцефалография, вызванные потенциалы).

4. Физическая основа, диагностическая ценность, показания, противопоказания к проведению каждого метода.

5. Назначьте медикаментозное лечение больному в острейшем периоде ишемического инсульта.

6. Назначьте медикаментозное лечение больной с геморрагическим инсультом.

7. Почему ноотропные препараты следует применять через 4-5 суток от начала инсульта, а не в первые часы заболевания?

8. Назначение противогипоксических препаратов ( дозы препаратов, показания и противопоказания к назначению лекарственного препарата)

9. Вазодилятационные средства –дозировки, показания и противопоказания к назначению.

10. Средства, улучшающие реологический состав крови, дозировки, показания и противопоказания.

11. Роль лечебной физкультуры в лечении больных инсультами и дисциркуляторной энцефалопатией.

Перечень вопросов и заданий для самостоятельной работы

Задания первого уровня:

1.Укажите, какой из перечисленных признаков не характерен для геморрагического инсульта?

1). Ксантохромный ликвор, 2). Локальные нарушения электрической активности мозга, 3). Лейкоцитоз со сдвигом влево в анализе крови, 4). Очаг повышенной плотности на КТ

2. Укажите, какой из перечисленных диагностических методов информативнее в острый период геморрагиического инсульта?

1). Дуплексное исследование сосудов шеи, 2). КТ головного мозга, 3). МРТ головного мозга

3. .Укажите наиболее информативное исследование

для подтверждения диагноза субарахноидального кровоизлияния:

а) КТ

б) ЭЭГ

в) коагулограмма

г) исследование ликвора

д) РЭГ

4.Противопоказанием для проведения магнитно-резонансной томографии головного мозга является:

а)аллергия к йоду

б)открытая черепно-мозговая травма;

в)ыраженная внутричерепная гипертензия

г)наличие инородных металлических тел

5. Ангиоспазм у больной с субарахноидальным кровоизлиянием можно выявить с помощью:

а)реоэнцефалографии

б)ангиографии

в)транскраниальной ультразвуковой допплерографии

г)компьютерной томографии

_{6. Наиболее выраженное смещение М-Эхо сигнала отмечается при:}

_{а) ишемическом полушарном инсульте}

_{б)геморрагическом полушарном инсульте}

_{в)тгеморрагическом инсульте в стволе мозга}

_{г) субарахноидальном кровоизлиянии}

Ситуационные задачи :

Задача 1

Больной 50 лет, служащий, жалуется на головокружение, сопровождающееся ощущением вращения окружающих предметов. Утром, после сна попытался встать с кровати и не смог удержаться из-за резкого головокружения и пошатывания. Дважды была рвота. Подобных приступов раньше не наблюдалось, но в последние 2-3 года часто возникает ощущение тяжести и шума в голове. Снизилась работоспособность, стал раздражительным, слаболушным.

Объективно: больной бледен, встревожен, предпочитает лежать на спине с закрытыми глазами. Пульс ритмичный, 86 ударов в 1 мин. АД - 130/80 мм рт. ст. Сознание ясное. Менингиальных симптомов нет. Синдром Горнера справа. Гипестезия на правой половине лица и левой половине туловища. Говорит тихо, медленно, голос с носовым оттенком. Глоточный рефлекс справа снижен. При выполнении координаторных проб отмечается интенционный тремор и промахивание правой рукой. Горизонтальный нистам при крайних отведениях глазных яблок. В течение дня состояние постепенно улучшилось .К концу суток исчезла очаговая неврологическая симптоматика. Поставьте топический диагноз.Сформулируйте клинический диагноз. Назначьте лечение.