Северный государственный медицинский университет

Кафедра хирургической стоматологии

«утверждаю» «утверждаю»

зав. каф. хир. стом. Председатель ЦМК

д.м.н. Минкин А.У. стом. ф-та, доцент Рожков А.Л.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ

для проведения практических занятий со студентами IV курса

стоматологического факультета в осеннем семестре

г. Архангельск, 2005 г.

Методическая разработка № 1

Для проведения практических занятий со студентами IV курса

стоматологического факультета в VII семестре.

1. Тема: Неогнестрельные повреждения мягких тканей лица, закрытые повреждения челюстно-лицевой области. Вывихи и переломы зубов, альвеолярного отростка. Вывихи нижней челюсти. Неогнестрельные переломы нижней челюсти (классификация, клиника, диагностика, лечение)

2. Актуальность темы: Различные травматические повреждения тканей ЧЛО не редкость. Переломы нижней челюсти в мирное время составляют 70,3 % от переломов костей лицевого скелета. Частота и тяжесть травмы постоянно растут. За последние десятилетия в лечении переломов нижней челюсти достигнуты определённые успехи. Метод ортопедического лечения был и остаётся наиболее часто применяемым в клинической практике, хотя и имеет ряд недостатков. Так же стали интенсивно развиваться и внедрятся в лечебную практику оперативные методы закрепления отломков, наиболее полно отвечающие современным требованиям, предъявляемым к лечению переломов.

Мотивация: Врачу-стоматологу необходимы эти знания, чтобы уметь своевременно поставить диагноз ранения мягких тканей лица, вывиха и перелома зуба, перелома альвеолярного отростка, перелома и вывиха нижней челюсти, а значит и вовремя назначить больному лечебные и профилактические мероприятия. Наложение гнутых проволочных шин на фантомы челюстей способствует повышению интереса студентов к травматологии челюстно-лицевой области.

3. Цель занятия: Студенты на практическом занятии должны рассмотреть статистику, классификацию повреждений мягких тканей, зубов, альвеолярного отростка, нижней челюсти, обратить внимание на особенности обследования пострадавших с повреждениями лица и смещением отломков при переломах нижней челюсти. Рассмотреть клинические проявления и диагностику переломов нижней челюсти.

4. Задания на самоподготовку:

а) знания и умения предыдущих кафедр

нижнечелюстная кость изучалась на кафедре нормальной анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии;

переломы костей скелета - на кафедре травматологии и ВПХ

б) основные вопросы для проверки подготовленности студентов к занятию:

• ранения мягких тканей лица (классификация, диагностика, клиника, лечение);

• переломы и вывихи зубов, переломы альвеолярных отростков (классификация, диагностика, клиника, лечение);

• вывих нижней челюсти (классификация, диагностика, клиника, лечение);

• статистика и классификация переломов нижней челюсти;

• типичные места переломов нижней челюсти, нарушение прикуса;

• механизм смещения отломков;

• клиника и диагностика переломов нижней челюсти;

• роль рентгенографии в диагностике переломов нижней челюсти (проекции);

• состояние зубов, находящихся в линии перелома нижней челюсти, показания к их сохранению.

Основные вопросы для проверки подготовленности студентов к занятию:

• особенности репозиции и фиксации отломков нижней челюсти;

• виды временной иммобилизации отломков при переломах нижней челюсти;

• методы постоянного и лечебного закрепления отломков нижней челюсти;

• назубные проволочные шины, их виды, показания к наложению, их преимущества и недостатки;

• техника изготовления и закрепления шин;

• лабораторные аппараты и шины (Ванкевич, Степанова, Попова, Порта), показания к их изготовлению;

• оперативные методы лечения переломов нижней челюсти.

в) в ходе занятия в плане закрепления полученных знаний каж­дому студенту быть готовым к тестовому контролю 1 формы (тестовые задания прилагаются).

5. Контроль сформированности практических умений:

а) Студент должен уметь: диагностировать ранения мягких тканей, переломы и вывихи зубов, переломы альвеолярного отростка, переломы и вывихи нижней челюсти.

Он приобретает при изучении темы следующие практические навыки:

• уметь провести осмотр, бимануальную пальпацию отломков для определения их патологической подвижности;

• определение симптома "прямой и непрямой нагрузки";

• чтение рентгенограмм;

• наложение временной и постоянной иммобилизации при переломах нижней челюсти.

6. Перечень литературы:

Основная литература:

• А.И. Евдокимов, Г.А. Васильев "Хирургическая стоматология", 1964

• А.Г. Шаргородский. "Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии". М. 1971.

• Руководство по хирургической стоматологии под ред. А.И. Евдокимова, 1972.

• Ю.И. Бернадский "Травматология и восстановительная хирургия", 1985.

• В.А. Дунаевский "Хирургическая стоматология", 1979.

• В.И. Заусаев и соавт. "Хирургическая стоматология", 1981.

• Хирургическая стоматология под ред. Т.Г. Робустовой, М., 1990.

Дополнительная литература:

1. В.С. Дмитриев "Переломы челюстей мирного времени и их лечение", 1966.

2. П.З. Аржанцев, Г.М. Иващенко, Т.М. Лурье "Лечение травм лица", 1975.

3. Б.Д. Кабаков, В.А. Малышев "Переломы челюстей", М., 1981.

4. М.В. Мухин "Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирурги ЧЛО", 1974.

5. А.Г. Шаргородский "Повреждение тройничного нерва при переломах костей лица", М., 1975.

6. В.А. Козлов "Неотложная стационарная стоматологическая помощь", М., 1985, с. 212-224.

7. В.А. Козлов "Неотложная стационарная стоматологическая помощь", М., 1988, с. 200-251.

8. Травмы челюстно-лицевой области под ред. Н.А. Александрова и П.З. Аржанцева, М., 1986.

9. Н.М. Чупрынина, А.Н. Волошин, Н.В. Гинали "Травма зубов", 1993.

10. Б.Д. Кабаков, В.А. Малышев "Переломы челюстей", М., 1981.

11. Б.Д. Кабаков, А.Т. Руденко "Питание больных с травмой лица и челюстей уход за ними", 1977.

12. В.А. Козлов "Неотложная стационарная стоматологическая помощь", М., 1985, с. 212-224.

13. В.А. Козлов "Неотложная стационарная стоматологическая помощь", М., 1988, с. 200-251.

14. В.А. Дунаевский, М.М. Соловьёв, Б.Л. Павлов, Е.И. Марагилл "Остеосинтез при переломах нижней челюсти", Ленинград, 1973.

15. Травмы челюстно-лицевой области под ред. Н.А. Александрова и П.З. Аржанцева, М., 1986.

краткий конспект по содержанию занятия

Ранения мягких тканей лица (классификация, диагностика, клиника, лечение) Переломы и вывихи зубов, переломы альвеолярных отростков (классификация, диагностика, клиника, лечение) Вывих нижней челюсти (классификация, диагностика, клиника, лечение) Статистика и классификация переломов нижней челюсти	По данным П.З.Аржанцева и соавт. (1975), травмы мягких тканей ЧЛО встречаются почти у 10% больных, обращающихся к стоматологу. Первое место среди причин возникновения занимает бытовая травма. Травмы мягких тканей подразделяют на повреждения без нарушения целости кожи и слизистой оболочки (ушибы) и с нарушением целости (ссадины, раны). Ушибы возникают при действии тупого предмета с небольшой силой. Из-за наличия рыхлой клетчатки быстро распространяется отек и гематомы. Кровоподтеки, пройдя ряд цветовых фаз (зеленая, желтая) к 12-14 дню исчезают. В первые 2 дня на область ушиба прикладывают холод, с 3 дня начинают тепловые процедуры. Ссадины характеризуются ранением лишь поверхностных слоев кожи или слизистой оболочки. Раны мягких тканей лица характеризуются повреждением всей толщи кожных покровов или СОПР, разрывом сосудов, фасций, мышц, нервов, тканей слюнных желез. По отношению к полости рта, носа, верхнечелюстной пазухи они могут быть проникающими и непроникающими. В зависимости от вида и формы ранящего предмета различают раны ушибленные, рвано-ушибленные, резаные, колотые, рубленные, укушенные. Первичную хирургическую обработку ран мягких тканей лица следует стремиться проводить в ранние сроки. Высокие регенеративные способности тканей ЧЛО позволяют проводить ее с наложением швов в сроки до 48 часов после травмы. После обработки кожи вокруг раны следует прежде всего остановить кровотечение. Иссечение краев раны на лице производят экономно, иссекают лишь размозженные, явно нежизнеспособные ткани. Во избежании натяжения по линии шва кожу или слизистую оболочку необходимо мобилизовать. Первичным глухим швом зашивают раны в области век, губ, крыльев носа, надбровной области, а также раны СОПР. При ушивании ран на боковой поверхности лица, в поднижнечелюстной области, проникающих в полости рта, носа, гайморову пазуху следует вводить дренажи, которые удаляют через 48 часов. Переломы и вывихи отдельных зубов, переломы альвеолярного отростка обычно возникают в результате случайных или преднамеренных ударов, нанесенных в быту, на производстве, при падении и т.д. Чаще повреждаются передние зубы. Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти встречаются в 5 раз чаще, чем нижнего. Вслед за травмой возникает резкая боль, появляется патологическая подвижность всего альвеолярного отростка, либо только сломанного или вывихнутого зуба. Зубы могут оказаться вколоченными, а иногда полностью отделяться от десны. У больного нарушается смыкание зубов, речь, возникают затруднения при приеме пищи. Отломки альвеолярного отростка смещаются обычно кзади в переднем отделе и кнутри в боковых отделах челюстей. Рентгенография позволяет установить уровень перелома и характер повреждения корня зуба. Классификация повреждений зубов Г.М.Иващенко: неполные переломы зубов (без вскрытия пульпы), полные переломы зубов (с вскрытием пульпы) - открытые в полость рта, закрытые (перелом корня), вывих зуба (неполный, полный), вколачивание зуба. Классификация переломов альвеолярного отростка К.С.Ядровой: частичные (надлом наружной кортикальной пластинки), полные, неполные (трещина), оскольчатые, с дефектом кости. При неполных, закрытых переломах зубов, неполном вывихе, вколачивании зуба необходимо проводить динамическое наблюдение за жизнеспособностью пульпы с помощью электроодонтометрии. При частичном повреждении коронки, когда не вскрывается пульпа, лечение может ограничится пришлифовкой острых краев эмали. При поперечных переломах корня зуба, особенно в средней его части, после удаления поврежденной пульпы в канал вводят металлический штифт для фиксации отломков и пломбируют канал. При переломе в околоверхушечной части проводят операцию резекции верхушки корня, при продольном переломе зуба он удаляется. При неполном вывихе после ручного вправления зуба следует обеспечить его иммобилизацию с помощью назубной шины. При полных вывихах интактных зубов прибегают к их реплантации. Небольшой вколоченный вывих можно не лечить, зуб сам со временем встанет на свое место. Вколоченный вывих с большим смещением устраняют выведением зуба в правильное положение под анестезией. При переломах альвеолярного отростка важно тщательно вправить и надежно фиксировать отломок при помощи гнутой проволочной шины - скобы к неповрежденным зубам той же челюсти. Зубы, вовлеченные в отломок, после рентгенологического обследования и электроодонтометрии лечат соответственно степени повреждения. Вывих нижней челюсти может произойти при чрезмерно широком открывании рта, а также при значительном давлении на опущенную нижнюю челюсть. Различают одно- и двусторонние передние, задние и боковые вывихи. Смещение головок челюсти кнаружи или кнутри, как правило, сопровождается переломом основания или шейки мыщелкового отростка. При двустороннем переднем вывихе больные не могут закрыть рот, возникает резкая боль в ВНЧС, затруднена речь, прием пищи. При одностороннем переднем вывихе подбородок смещен в сторону, противоположную поражению. Для дифференциальной диагностики с вывихом, сопровождающимся переломом мыщелкового отростка, проводят рентгенологическое исследование. Для вправления передних вывихов нижней челюсти используют способ, известный со времен Гиппократа. Врач, обернув пальцы рук салфеткой, накладывает их на жевательные поверхности моляров нижней челюсти, плотно охватывая тело челюсти остальными пальцами снаружи и снизу. Постепенно отдавливают челюсть книзу и кзади так, чтобы мыщелковая головка совершила обратный путь по суставному бугорку в направлении впадины. В момент вправления челюсти следует вовремя убрать пальцы врача изо рта больного. После вправления необходимо фиксировать нижнюю челюсть на 3-4 дня подбородочной пращой, запретить больному широко открывать рот в течение 7-10 дней. По данным Т.М. Лурье, переломы нижней челюсти наблюдается у 70, 3% больных. Травма чаще бытовая, транспортная, уличная, спортивная, реже производственная и сельскохозяйственная. По характеру повреждения переломы нижней челюсти могут быть открытыми (в пределах зубного ряда и при повреждении мягких тканей) и закрытыми (в области ветви и отростков нижней челюсти). Различает прямые и непрямые переломы, по форме выделяют линейные, косые, аркообразные. Переломы бывают одиночные, двойные, множественные, оскольчатые; со смещением и без смещения отломков. Двойные и множественные переломы могут быть односторонними и двусторонними.
Типичные места переломов нижней челюсти.	Могут локализоваться в области мыщелкового отростка, ветви и угла челюсти (впереди и позади 8 │ 8), а также в области тела на уровне клыков, премоляров, моляров.
Механизм смещения отломков	При подготовке к занятию рекомендуется повторить переднюю и заднюю группы жевательных мышц (начало, прикрепление, функция). При переломах нижней челюсти отломки смещаются под действием тяги жевательных мышц, тяжести отломков, направления и силы удара. Виды смещения: боковые, по длине, под углом, по периферии. Разобрать смещение отломков при односторонних и двусторонних переломах на уровне клыка, моляров, угла, мыщелкового отростка, обратить внимание на нарушения прикуса.
Особенности опроса и осмотра пострадавших.	Выявить жалобы, механизм в обстоятельства травмы, имелось или нет алкогольное опьянение, время обращения за медицинской помощью и её объём введена ли ПСС, отмечалась ли потеря сознания, тошнота, рвота. При осмотре определить: локализацию припухлости; наличие ран, ссадин, кровоподтёков, их размеры, локализацию, цвет. Пальпаторно выявить наличие локальной болезненности, деформацию кости и патологической подвижности отломков, симптом “прямой” и “непрямой” нагрузки. В полости рта обращается внимание на состояние прикуса, состояние зубов, нарушения слизистой оболочки полости рта, характер движения нижней челюсти. Бимануальная пальпация выявляет симптом костной крепитации. При подозрении на перелом в области мыщелкового отростка нижней челюсти через наружный слуховой проход исследуется подвижность суставных головок. В заключение обследования проводят рентгенографию нижней челюсти в прямой и боковых проекциях (справа, слева).
Клиника и диагностика перелома нижней челюсти.	Жалобы больного на болезненность, невозможность правильно сомкнуть зубы и пережёвывать пищу, наличие на лице отёка, затруднение при разговоре и глотании, иногда слюнотечение изо рта, нарушение чувствительности нижней губы. При осмотре определяется наличие припухлости, кровоподтёков, ссадин, пальпация области нижней челюсти болезненна, симптом непрямой нагрузки положительный. Прикус нарушен - открытый с одной или с двух сторон, средняя линия нижней челюсти смещена. Движения суставной головки могут быть ограничены или не определятся. В полости рта могут быть разрывы слизистой оболочки, кровоизлияния, отёчность, иногда вывихнуты или сломаны зубы.
Роль рентгенографии в диагностике перелома нижней челюсти.	Подтверждает диагноз рентгенография в прямой и боковой проекциях, которая выявляет наличие и локализацию нарушения целостности кости, степень смещения отломков, наличие осколков или дефекта нижней челюсти, расположение зубов в щели перелома, состояние околозубных тканей. Разбор рентгенограмм.
Показания к удалению зубов из линии перелома.	1.Разрушение зубов кариозным процессом или травмой; 2.Пародонтит, наличие патологических зубо-десневых карманов; 3.Когда зуб мешает репозиции отломков; 4.Наличие патологического очага на верхушке корня зуба. Лунка после удаления зуба ушивается или тампонируется. В последующем показано систематическое наблюдение за зубами, сохранёнными в линии перелома (рентгенограмма, ЭОД).
Особенности репозиции и фиксации отломков нижней челюсти	Для восстановления утраченной формы и функции нижней челюсти необходимо и возможно в ранние сроки сопоставление смещённых отломков, закрепление их в правильном положении, предупреждение различного рода осложнений, в частности, по показаниям удаление зуба из щели перелома. Перед репозицией отломков необходима примедикация и двусторонняя анестезия нижнего альвеолярного нерва (внутри- или внеротовым способом).
Виды временной иммобилизации отломков при переломах нижней челюсти	Подподбородочно-теменная повязка из бинта, марли, косынки; Подбородочная пращевидная повязка (Д.А. Энтина, В.Н. Померанцевой-Урбанской, Н.И. Пирогова из гипса); Межчелюстное лигатурное связывание зубов по Айви или военно-полевое. Время временной фиксации 2^е суток.
Методы постоянного закрепления отломков нижней челюсти	Выделяют: Назубные шины; Назубные и назубно-десневые шины из пластмассы; Оперативные методы репозиции и фиксации отломков челюстей: внутрикостная иммобилизация; накостные способы иммобилизации.
Назубные проволочные шины. Виды, показания к их наложению, преимущества и недостатки	Виды назубных шин: гладкая шина-скоба, скоба с распорочным изгибом, гнутые алюминиевые проволочные шины с зацепными петлями С.С. Тигерштедта, стандартные назубные шины В.С. Васильева. Показания к наложению гладкой шины-скобы: линейные переломы в пределах зубного ряда без смещения отломков; Частичные переломы альвеолярного отростка (при достаточном количестве зубов); Реплантация однокорневого зуба. Шина с наклонной плоскостью применяется для предупреждения смещения отломков в сторону перелома. Гнутые проволочные бимаксилярные шины с зацепными петлями и стандартные ленточные шины В.С. Васильева показаны при переломах нижней челюсти со смещением, при двойных и множественных переломах, трудновправимых, переломах расположенных за пределами зубного ряда. Преимущества назубных проволочных шин: технически просты, могут быть изготовлены в любых условиях, позволяют репонировать отломки при трудновправимых переломах, обеспечивается хорошая фиксация отломков. Недостатки: исключается функция нижней челюсти, требуется постоянное длительное наблюдение за больным, на приёме врачом затрачивается много времени на их изготовление, не могут быть использованы при комбинированных травмах и при переломах беззубых челюстей. Для их изготовления необходимы следующие инструменты и материалы: крампонные щипцы; ножницы по металлу; напильник по металлу; анатомический пинцет; зажим Пеана; алюминиевая проволока; лигатурная бронзо-алюминиевая проволока; резиновые кольца, нарезанные из дренажной трубки диаметром 8 мм.
Техника изготовления и закрепления шин	В зависимости от состояния зубного ряда (полный, неполный), положения отдельных зубов, конец шины оформляют или в виде крючка, охватывающего шейку зуба со щёчкой, дистальной и язычной сторон, или в виде шипа, входящего в межзубной промежуток (до его половины). Далее шину последовательно изгибают на всём протяжении зубного ряда, постоянно примеряя на больном. Шина должна иметь точечный контакт с каждым из зубов. Зацепные крючки располагают соответственно коронке зуба, а не в межзубном промежутке. Крючков должно быть не менее 5-6. Расстояние между ними 10-15 мм, их длина 3,5-4 мм. Зацепные крючки изгибают под углом 35-40^0 к вертикальной плоскости десны. Шину закрепляют к зубам бронзо-алюминиевой проволокой. Лигатуры проводят через межзубные промежутки. Один конец проволоки проводят над шиной, другой - под ней. После этого захватывают оба конца лигатуры зажимом Пеана и скручивают вместе по ходу часовой стрелки. Излишек проволоки срезают, оставляя конец длиной 5-7 мм, который подгибают плотно к шине, к зубам. После закрепления шины накладывают резиновые кольца.
Показания к изготовлению шин из пластмассы	К этой группе относятся назубные пластмассовые шина Порта, Ванкевич, Панова, Степанова, Вебера. Они изготовляются в зуботехнической лаборатории при общих показаниях к оперативным вмешательствам и при переломах с дефектом нижней челюсти.
Оперативные методы лечения переломов нижней челюсти	Существуют следующие способы закрепления отломков нижней челюсти при помощи оперативных вмешательств: Сшивание отломков стальной нержавеющей проволокой, капроновой жилкой; Металлическими спицами и стержнями; Накостными металлическими пластинками; Внеротовыми аппаратами; Сшивающими аппаратами; Компрессионный остеосинтез. Вышеуказанные металлические конструкции изготавливаются из нержавеющих сплавов, например, используется сталь марки 1Х18Н9Т. При операциях применяется двухсторонняя мандибулярная анестезия с добавлением инфильтрационной или общее обезболивание.
Шов кости	Показания к применению: Линейные или крупнооскольчатые переломы в области тела нижней челюсти, угла, ветви, шейки мыщелкового отростка; Переломы с беззубыми отломками.
Закрепление металлическими стержнями, спицами	Скрепление отломков металлическими стержнями по В.И. Лукьяненко требует наличия комплекта стержней и применяется редко. Стержень вводится ударами молотка. Удалять его следует не раньше, чем через 2 месяца. Вместо металлических стержней отломки можно скрепить спицами Киршнера, которые вводятся специальной дрелью (М.А. Макиенко). Так как спицы тонкие и круглые, то во избежании ротации отломков вводят две спицы. Показания: срединные переломы нижней челюсти, переломы крупнооскольчатые, переломы беззубой челюсти. Перспективен метод чрескожного остеосинтеза металлическими спицами без разреза мягких тканей.
Закрепление накостными пластинками по Б.Л. Павлову	Пластинки длиной от 2 до 12 см, шириной от 1,5 до 3 см и толщиной 0,8 мм. Шурупы к ним длиной 10-12 мм. Показания: линейные и мелкооскольчатые переломы тела, угла, нижней трети ветви нижней челюсти, переломы патологические, проходящие через кисту. За рубежом широкое распространение получили металлические минипластины и минишурупы.
Закрепление внеротовыми аппаратами	В стране применяются аппараты В.Ф. Рудько, Я.М. Збаржа, Ю.И. Бернадского, М.В. Уварова. Они сконструированы по одному принципу и отличаются в деталях. Показано применение аппаратов при переломах с дефектами нижней челюсти в области тела. Удаляют аппарат через 5-6 недель. Если развивается остеомиелит отломков нижней челюсти вокруг зажимов аппарата, приходится раньше удалять аппарат. Если после удаления аппарата отломки ещё подвижны, то изготавляется шина Ванкевич.
Закрепление сшивающими аппаратами	Разработаны модели сшивающих аппаратов М.С. Шварцмана, Н.С. Карапетяна, Б.А. Смирнова, хотя их нет в серийном производстве. Аппараты Карапетяна и Смирнова для сшивания отломков нижней челюсти плоскими металлическими скобами позволяют не только репонировать отломки, в заданном положении, но и прочно удерживать их П-образными швом. Скобки накладываются по одной или две.
Компрессионный остеосинтез	При плотном соприкосновении отломков за счёт их сжатия обеспечиваются лучшие условия для заживления перелома. Различают "одномоментную" и "постоянную" компрессию. Первая может быть осуществлена при использовании винта, костного шва. "Постоянная" компрессия обеспечивается наложением наружных компрессирующих аппаратов М.М. Соловьёва, Е.Ш. Магарилла, Н.И. Локтева и др. показан компрессионный остеосинтез при переломах нижней челюсти без дефекта кости, осложнённых остеомиелитическим процессом, при несросшихся переломах с замедленным образованием костной мозоли.
Общие и местные мероприятия, направленные на ускорение заживления переломов нижней челюсти	Важно рациональное применение антибиотиков, так как в пределах зубного ряда переломы открытые и инфицированные. Антибиотики применяют до получения результатов исследования микрофлоры. Целесообразно сочетание антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, местное подведение антибиотиков к щели перелома в течение первых 5 суток. Обязательным является назначение общеукрепляющей, десенсибилизирующей, стимулирующей терапии, витаминотерапии, приём препаратов кальция. Благоприятно влияет местная гипотермия после остеосинтеза. Важно частое и тщательное орошение 8-10 раз в сутки полости рта антисептическим раствором. Рациональное лечебное питание, жидкий челюстной стол. УВЧ-терапия, ультразвук с 3-4 дня до 8-12 процедур. Позднее другие физические методы, такие как микроволновая терапия, электрофорез кальция, йода, парафиновые аппликации, общее УФО. Необходимо своевременно диагностировать повреждения нижнего альвеолярного нерва и проводить соответствующее лечение: витамины В1, В6, прозерин, физиопроцедуры.