9789244507896_rus

Новости

Доказательная медицина — жизненно важный фактор охраны здоровья и прогресса в китайской медицине

Доказательная медицина, предусматривающая использование наиболее достоверных фактических данных для принятия решений по поводу принципов оказания индивидуальной медицинской помощи пациентам, таит в себе огромный нереализованный потенциал для укрепления здоровья населения в Китае. Юпин Ли (Youping Li) ведет беседу с Урсулой Чжао (Ursula Zhao).

Вопрос: Каким образом Вы заинтересовались этой областью работы?

Ответ: Месяц спустя после того как я закончила 4-летние курсы научных исследований в аспирантуре по иммунологии и трансплантации в Питтсбургском университете

вСоединенных Штатах Америки (США) в мае 1966 года, я вернулась в Больницу западного Китая, где я работала до этого. Однажды адъюнкт-профессор Мин Лю (Ming Liu), которая сотрудничала с кокрановской группой по проблематике инсультов в Эдинбурге (Шотландия), зашла в мой кабинет и спросила меня, не могу ли я ей помочь создать кокрановский центр в Китае. Я была твердо убеждена в том, что эта область, то есть доказательная медицина — это очень нужная область, и после короткого разговора с начальником и другими сотрудниками госпиталя мы одобрили это предложение и собрали

втечение одной недели 100 000 юаней (около 12 000 долларов США по курсу 1996 года). То, что произошло потом, превзошло все мои ожидания. Спустя 2 месяца Лю неожиданно послали за границу, возложив на меня всю ответственность за реализацию этого важного проекта.

Вопрос: Откуда возникла идея создать такой центр?

Ответ: В начале 1996 года должностные лица министерства здравоохранения вместе с Мин Лю, которая выступала в качестве переводчицы, посетили кокрановский центр в Оксфорде (Соединенное Королевство), где Иан Чалмерз (Iain Chalmers) рассказал им о кокрановском сотрудничестве и спросил их о том, не могли бы они создать кокрановский центр в Китае.

Вопрос: Каким образом Вы узнали об этом?

Ответ: В октябре 1996 года я получила воодушевившее меня сообщение от одного из заместителей министра здравоохранения, а в ноябре ныне покойный Крис Силаджи

Ли		Профессор Юпин Ли, специалист по иммунологии
		и трансплантации органов, посвятила последние
Юпин
		18 лет своей жизни созданию в Китае системы
разрешения
		доказательной медицины. Вначале она работала в
		качестве заместителя начальника, ответственного
любезного		за научные исследования в западнокитайском
		Чэнду (1996–2001 годы). В 1997 году она создала в
		госпитале при Сычуаньском университете в
С		Министерстве здравоохранения Китайский центр
	Юпин Ли
		доказательной медицины, который стал в 1999 году
	14-м кокрановским центром. С 2002 года она оказывала помощь в создании
	18 филиалов центра доказательной медицины на всей территории Китая
	вместе с Министерством образования. С 2003 года профессор Ли является
	членом Комитета экспертов по отбору и использованию основных
	лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
	В 2007 году она создала китайский регистр клинических исследований
	в качестве одного из компонентов Международной платформы
	регистров клинических исследований ВОЗ. Она является редактором
	«Китайского журнала доказательной медицины» (на китайском языке)
	и по совместительству главным редактором «Журнала доказательной
	медицины» (на английском языке). Она занимает должность директора
	научно-исследовательского центра по доказательной медицине при
	Больнице западного Китая (West China Hospital), в котором она также
	руководит ключевой лабораторией инженерных и иммунологических
	аспектов трансплантации, аккредитованной при министерстве
	здравоохранения, и выполняет функции директора онлайнового
	совместного научно-исследовательского центра доказательной медицины,
	аккредитованного при министерстве образования.

(Chris Silagy), который в то время	обходимый элемент будущего Ки-
являлся директором Австралазий-	тая». Далее, при поддержке органов
ского кокрановского центра, прислал	управления провинции Сычуань,
мне разъяснение на двух страницах о	а также нашего университета и
том, каким образом создается кокра-	госпиталя мы создали этот центр в
новский центр. Сначала, в феврале	городе Чэнду. В 1997 году мы полу-
1997 года мы направили официаль-	чили грант в размере 40 000 юаней
ный запрос на создание первого	(около 5 000 долларов США) от На-
центра доказательной медицины в	ционального фонда естественных
Китае — это был первый шаг, кото-	наук Китая, который помог нам орга-
рый необходимо было предпринять	низовать наш первый учебный семи-
до подачи заявки на получение ста-	нар по проблематике доказательной
туса кокрановского центра. Через две	медицины. В 1998 году несколь-
недели мы получили «добро» с весьма	ко организаций, включая Китай-
позитивной припиской со стороны	ский медицинский совет, китайско-
одного из старших должностных	австралийскую совместную про-
лиц министерства здравоохранения:	грамму и ВОЗ, оказали поддержку
«Доказательная медицина — не-	в нашей работе, в результате чего

19

Новости

маленькая «искорка» в 40 000 юаней	вступление в члены этой организа-	данных. Когда китайские исследова-
позволила в итоге разжечь большой	ции. В 1997 году мы провели первый	тели стали готовить системати-
огонь.	кокрановский семинар в Чэнду, коор-	ческие обзоры?
Вопрос: С чего началась работа	динатором которого выступил Крис	Ответ: До того как мы стали
этого центра?	Силаджи. Когда он увидел, что мини-	членами организации «Кокрановское
Ответ: Мы начали работу с оцен-	стерство здравоохранения оказывает	сотрудничество», таких людей было
ки эффективности некоторых меро-	нам существенную поддержку, и что	очень мало. Сегодня это направ-
приятий по лечению болезней, по	в нашей работе принимает участие	ление работы бурно развивается.
которым организация «Кокрановское	147 стажеров из 17 провинций, и то,	С помощью системы кокрановского
сотрудничество» готовит системати-	что я в состоянии организовать это	сотрудничества мы подготовили свы-
ческие обзоры, в том числе в области	мероприятие, он убедился в том, что	ше 10 000 потенциальных авторов, в
охраны здоровья матерей и детей,	мы готовы создать кокрановский	результате чего наша национальная
сердечно-сосудистых болезней, эн-	центр в Китае. После того как мы	сеть насчитывает 2 264 автора из
докринологии и обмена веществ, ре-	последовали его совету и тщательно	25 городов и провинций, которые
спираторных болезней, психического	изучили заявления, которые по-	занимаются поиском и анализом на
здоровья, системы опорно-двига-	давались в прошлом, мы в итоге	выборочной основе соответствую-
тельного аппарата и онкологических	стали 14-м кокрановским центром	щих контролируемых исследований
заболеваний, поскольку эти болезни	в 1999 году.	для проведения кокрановских систе-
также широко распространены и в	Вопрос: Что произошло потом?	матических обзоров. Вместе с тем не-
Китае. Кроме того, мы также сделали	Ответ: Наша первая задача за-	которые из собранных фактических
экскурс в медицину внутренних бо-	ключалась в изучении способов	данных, возможно, не во всех случаях
лезней и хирургию и традиционную	поиска и извлечения соответству-	направлены на решение важных
китайскую медицину. Сначала мы	ющих документов из китайских	вопросов общественного здравоох-
пытались привлечь к этой работе	журналов вручную. Мы направили	ранения, а самая большая проблема,
врачей, однако некоторые из них	стажеров в Австралазийский кокра-	с которой мы сталкиваемся, за-
оказались занятыми, другие мало	новский центр на 3 месяца и при-	ключается в неодинаковом качестве
что знали о клинической эпидемио-	гласили стажеров из кокрановских	систематических обзоров в Китае,
логии и не обладали необходимыми	центров в Австралии, Германии и	что отчасти объясняется тем фактом,
навыками работы с компьютером, а	Соединенном Королевстве для про-	что наши университетские курсы по
некоторые считали, что это подры-	фессиональной подготовки наших	клинической эпидемиологии, стати-
вает их авторитет. В этой связи мы	сотрудников в Китае. К следующему	стике и извлечению компьютерной
привлекли к нашей работе студентов-	этапу, который заключался в подго-	информации пока что отстают по
медиков, которые до сих пор про-	товке систематического обзора под	качеству от курсов, которые прово-
должают составлять большую долю	руководством соответствующего	дятся за рубежом.
наших участников.	инструктора, были допущены только	Вопрос: С каких пор китайские
Вопрос: Было ли в этой связи	самые лучшие слушатели. Затем мы	исследователи стали заниматься ис-
какое-либо противодействие?	организовали более обстоятельную	следованиями на выборочной основе?
Ответ: Да. У многих людей не	профессиональную подготовку для	Ответ: Первый обзор был опу-
было никакого понятия о доказатель-	других перспективных участников,	бликован Чжумин Цзяном (Zhuming
ной медицине, и по этой причине они	которая координировалась квали-	Jiang) по проблематике парентераль-
ставили под сомнение ее потенциаль-	фицированными авторами кокра-	ного питания в одном из зарубежных
ный вклад в развитие нашей страны.	новских обзоров. Сегодня многие из	журналов в 1980 годах. Научно-ис-
Мы затратили массу времени на разъ-	этих участников стали выдающимися	следовательская группа под руковод-
яснение принципов работы системы	авторами систематических обзоров в	ством Лишэн Лю (Lisheng Liu) и Вэнь
кокрановского сотрудничества ра-	Китае и играют ключевую роль в про-	Вана (Wen Wang) провели крупные
ботникам медицинских учреждений	движении доказательной медицины	исследования в сотрудничестве с
и общественности в целом, публикуя	в нашей стране. Благодаря работе	группой Оксфордского университета
соответствующие статьи в общих	нашего центра доказательная меди-	под руководством профессора Ричар-
и специализированных изданиях и	цина получила признание со стороны	да Пето (Richard Peto). К сожалению,
давая интервью корреспондентам	министерства здравоохранения и	ни китайское правительство, ни сек-
газет и телевизионных сетей.	была охарактеризована в «Китай-	тор здравоохранения не проявили
Вопрос: Каким образом ваш	ском ежегоднике здравоохранения»	никакого интереса к принятию мер
центр вошел в организацию «Кокра-	в 1998, 2000 и 2002 годах в качестве	по поощрению исследователей к про-
новское сотрудничество»?	одной из немногих областей, которая	ведению не только контролируемых
Ответ: В этом плане исключи-	быстро вышла на уровень мировых	исследований на выборочной основе,
тельно важную роль сыграло китай-	стандартов.	но и к клиническим исследованиям
ское правительство, а организация	Вопрос: Международная орга-	в целом. Клинические исследования
«Кокрановское сотрудничество»	низация «Кокрановское сотрудни-	болезней, которые сказываются на
через посредство Австралазийского	чество» славится своей работой по	многих миллионах людей — это
кокрановского центра оказывала	продвижению систематических об-	явление, которое в нашей стране
нам щедрую помощь в течение всей	зоров в качестве своего рода золотого	появилось недавно. Несмотря на все
процедуры прохождения заявки на	стандарта обобщения фактических	усилия, которые мы предпринимаем

20	Bull World Health Organ 2014;92:160–161 | doi:10.2471/BLT.14.030314

		Новости
на уровне Китайского кокрановского	возникающих инфекционных бо-	который был изначально разработан
центра, наш огромный потенциал в	лезней.	в целях решения проблем в западной
деле подготовки первичных исследо-	Вопрос: Китай намерен обеспе-	медицине, может быть принят в
ваний, которые можно было бы ис-	чить всеобщий доступ населения	Китае только в том случае, если он
пользовать для укрепления здоровья	к медицинской помощи к 2020 году.	будет включать этот важный сектор.
людей, все еще не реализован.	В какой степени эта работа по до-	Именно поэтому Китайская академия
Вопрос: Почему исследования не	стижению данной цели строится на	традиционной китайской медицины,
на людях, а на животных, до сих пор	доказательной медицине?	которая отвечает за надзор за дея-
являются доминирующей формой	Ответ: Доказательная медици-	тельностью в данной области, стала
медицинских исследований в Китае?	на — важнейший элемент подготовки	одним из филиалов нашего Совмест-
Ответ: Немногие люди понима-	высококачественных фактических	ного онлайнового научного центра
ют, насколько важны клинические	данных, которые необходимы для	доказательной медицины.
исследования, и не только в Китае,	повышения качества медицинской	Вопрос: Каким Вам видится
но и во всем мире. Эпохальные	помощи в Китае и процесса принятия	будущее?
новшества и открытия, напри-	решений и разработки соответству-	Вопрос: Некоторые из клиниче-
мер, микроскопы и антибиотики,	ющей политики. Она используется	ских данных, которые мы собираем
доминировали в науке в течение	для обоснования регулирования об-	в Китае, не удовлетворяют между-
всего последнего столетия. В Китае	ращения основных лекарственных	народным стандартам, поскольку у
большинство наших медицинских	средств и рационального использо-	нас нет достаточно квалифициро-
журналов публикуют исследования,	вания лекарственных препаратов в	ванных научно-исследовательских
проведенные по результатам опытов	целях профессиональной подготовки	работников или надлежащих правил,
на животных, однако в отличие от	лиц, работающих в секторе здравоох-	регламентирующих клинические
фактических данных, полученных	ранения, и для разработки соответ-	испытания. Например, у нас нет
в ходе клинических исследований	ствующих клинических руководящих	требования о заблаговременной ре-
на человеке, эти результаты нельзя	принципов.	гистрации клинических испытаний,
использовать непосредственно для	Вопрос: Какую роль может сы-	а требования, касающиеся этических
улучшения клинической практики.	грать доказательная медицина в деле	принципов обзора, просто слабы.
В Китае мы не осознавали, что слиш-	оценки традиционной китайской	Доказательная медицина в Китае —
ком большое внимание исследовани-	медицины, включая иглоукалывание?	это долгосрочный проект, который
ям на животных сопряжено с опре-	Ответ: С 1999 года основные	нуждается в сотрудничестве многих
деленным риском до тех пор пока	ведущие сотрудники Национально-	людей, которое необходимо для под-
не разразилась вспышка тяжелого	го бюро традиционной китайской	готовки самых надежных результа-
острого респираторного синдрома	медицины Чжэнцзи Ли (Zhengji Li)	тов. Я надеюсь, что наше правитель-
(ТОРС) в 2003 году. В то время базо-	и Баоянь Лю (Baoyan Liu) готовы ис-	ство в будущем будет оказывать нам
вые исследования не давали никаких	пользовать доказательный подход и	более активную поддержку на поли-
решений для клинического ведения	считают его исключительно важным	тическом уровне, разработает столь
случаев ТОРС. Эта болезнь привела	для оказания нам помощи в распро-	необходимые правила, регламенти-
к тому, что Китай и другие страны	странении методов традиционной	рующие клинические испытания, и
вынуждены были пересмотреть важ-	китайской медицины на международ-	увеличит бюджетные ассигнования
ность клинических исследований в	ном уровне. Я всегда говорила, что	на проведение доказательных иссле-
интересах профилактики и лечения	доказательная медицина — метод,	дований. ■

Статья, опубликованная в Bull World Organ 2014;92:160–161 | doi:10.2471/BLT.14.030314

Bull World Health Organ 2014;92:160–161 | doi:10.2471/BLT.14.030314

21

Новости

На пути ликвидации болезней, предотвратимых с помощью вакцин

Сиро де Куадрош (Ciro de Quadros) руководил рядом самых удачных кампаний иммунизации в истории общественного здравоохранения. Фиона Флэк (Fiona Fleck) беседует с ним о том, почему сегодня ликвидировать болезни, предотвратимые с помощью вакцин, в некоторых отношениях сложнее, чем это было раньше.

Вопрос: Как Вас заинтересовала тема иммунизации?

Ответ: После получения медицинского диплома в 1966 году я работал в центре здравоохранения небольшого города в районе Амазонки, затем изучал эпидемиологию

ипринимал участие в работе нового национального эпидемиологического центра, в некотором роде Бразильского ЦКПБ (Центра по контролю

ипрофилактике болезней). Но этот центр так и не получил дальнейшего развития, так как люди, работавшие в нем, были обвинены военной диктатурой в том, что являются коммунистами. В рамках этого центра я принимал участие в проведении кампании по ликвидации оспы, которая началась в Бразилии. В 1969 году трое моих коллег и я провели первые испытания стратегии по эпиднадзору

исдерживанию болезней. Программа по ликвидации оспы в Бразилии, основанная на массовой вакцинации, не имела достаточных ресурсов для проведения массовой вакцинации людей в каждом штате. Поэтому мы выбрали четыре штата, где создали отделения по эпиднадзору и сдерживанию. Я возглавлял отделение в Паране, штате с населением около восьми миллионов человек, где за семь или восемь месяцев мы выявили более 1 000 пациентов с оспой и вакцинировали около 30 000 человек, имевших с ними контакты. В итоге передача инфекции была прервана. Мы опубликовали результаты научного исследования в журнале. Это был мой первый опыт работы в рамках программы иммунизации.

Вопрос: В чем заключается эпиднадзор и сдерживание, и как Вы способствовали разработке этого подхода?

Ответ: Программа ликвидации оспы в Бразилии стартовала в 1966 году с проведения массовых кампаний вакцинации, целью которых была вакцинация всех без исключения людей. Но когда Программу ВОЗ по ликвидации оспы

Куадрошде		Сиро де Куадрош (Ciro de Quadros) является
		исполнительным вице-президентом Института
Сиро		вакцин им . Сабина, где он возглавляет
		и н ф о р м а ц и о н н о - р а з ъ я с н и т е л ь н у ю и
разрешения		образовательную программу по вакцинам. До
		вступления в эту должность в 2003 году он занимал
любезного		руководящие посты в области иммунизации во
		Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)/
		Панамериканской организации здравоохранения
	Сиро де Куадрош
С		(ПАОЗ) в 1970–2002 годах, в том числе работал в

качестве первого руководителя Расширенной программы иммунизации Американского региона. С 1970 по 1976 годы Сиро де Куадрош работал главным эпидемиологом ВОЗ в рамках программы по ликвидации оспы в Эфиопии. Он занимает ряд должностей в учебных институтах, часто публикует статьи в рецензируемых журналах по проблемам иммунизации и связанным с нею аспектам и работает в составе многих экспертных комитетов в области здравоохранения. Сиро де Куадрош получил образование в области медицины и общественного здравоохранения в Бразилии.

в Женеве возглавил Доналд А. Хендерсон (Donald A Henderson), еще до того, как я стал работать в этой области, он и его сотрудники поняли, что в некоторых странах с высокими уровнями охвата вакцинацией все еще происходят вспышки оспы, и что массовая вакцинация не везде эффективна. Они исходили из того, что у людей с оспой на лице появляются оспины. Эти люди, как правило, знают, от кого они заразились — от людей с такими же оспинами. Поэтому если проследить цепочку передачи инфекции от одного пациента другому на протяжении нескольких поколений и вакцинировать всех людей, имевших контакты с пациентами с оспой, можно прервать цепочку передачи инфекции. Так работает эпиднадзор и контроль. В Бразилии такая стратегия имела фантастические результаты. С таким же успехом она была протестирована в рамках научных исследований в Западной Африке и Индии. Поэтому в конечном итоге она стала стратегией глобальной программы ликвидации оспы.

Вопрос: Сегодня Бразилия прилагает усилия для того, чтобы врачи ехали на работу в отдаленные районы. Что побудило Вас работать в таких местах?

Ответ: Когда я подал заявку на обучение в Национальной школе общественного здравоохранения, один из ее преподавателей посоветовал мне сначала поработать на местах. Фонду под названием «Специальная служба общественного здравоохранения» (Serviço Especial de Saúde Pública) требовались врачи для работы в отдаленных районах Бразилии. Меня направили руководителем центра здравоохранения в район Амазонки, в город Альтамира, штат Пара, с населением около 4 000 человек. Единственными сотрудниками этого центра были медсестра, лаборант, санитар

иадминистратор, которые должны были удовлетворять медицинские потребности всех жителей. Уровни охвата вакцинацией были не очень высокими, примерно 50% или 60%,

ив нашем распоряжении было всего лишь несколько вакцин — вакцина

22	Bull World Health Organ 2;87:fpage–lpage | doi:10.2471/BLT.2207.043125

против коклюша, дифтерии и столб-	ширенная программа иммунизации	Новости
		программа иммунизации в Америке
няка (КДС), столбнячный анатоксин	была столь успешной в Америке?	была поставлена под угрозу срыва.
и бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ).	Ответ: Мы проводили совещания	Как Вы справились с этим?
В начале 1970-х годов аналогичное	для ознакомления стран с концепцией	Ответ: За десятилетие граждан-
положение наблюдалось во всех раз-	Расширенной программы иммуниза-	ских войн мы сталкивались с много-
вивающихся странах. И, тем не менее,	ции, и вскоре все они начали двигаться	численными проблемами в области
нашему маленькому коллективу уда-	в этом направлении. Мы собирали	безопасности. У нас было много про-
лось расширить охват почти до 100%	вместе всех руководителей на нацио-	блем в Колумбии, Перу, Сальвадоре и
в течение первого года моей работы.	нальном уровне и других представите-	в других странах. В поисках решений
Мы разыскивали традиционных «по-	лей правительств, работающих в таких	мы пытались работать с Детским
витух» в районе, которые приезжали	областях, как эпидемиология, пер-	фондом Организации Объединен-
в центр здравоохранения и проводи-	вичная медико-санитарная помощь,	ных Наций (ЮНИСЕФ) и другими
ли вместе с нами один день в неделю.	охрана здоровья матери и ребенка,	партнерами, а также с участвующи-
Они сообщали о случаях рождения в	финансирование и т. д., и спрашивали	ми в конфликтах группировками. К
своих селениях, и мы регистрировали	их: «С какими проблемами вы сталки-	счастью, мы смогли договориться с
почти 100% из них, а затем снабжали	ваетесь при проведении программ им-	воюющими сторонами о соблюдении
их стерильными материалами для	мунизации в ваших странах и каковы	дней мира. Первый такой день, став-
использования во время будущих	решения этих проблем?» Мы состави-	ший известным как «день мирной
родов. У нас была хорошая система	ли перечень этих проблем (как улуч-	жизни», был проведен в Сальвадоре в
регистрации и последующего на-	шить охват, как проводить эпиднадзор	1985 году, когда все, даже партизаны,
блюдения в случае, если детей не	и как организовать холодовую цепь) и	приняли участие в национальном дне
приводили для получения второй или	проанализировали их. Затем мы вы-	иммунизации. Д-р Карлайл Герра де
третьей дозы вакцины, медсестра или	пустили публикацию под названием	Маседо (Carlyle Guerra de Macedo),
санитар отправлялись к ним домой,	«Иммунизация и первичная медико-	возглавлявший ПАОЗ в то время,
чтобы провести вакцинацию. Мы	санитарная помощь: проблемы и ре-	назвал это «мостом к миру», потому
также направляли санитара для улуч-	шения» (Научная публикация ПАОЗ	что мы преодолели проблемы путем
шения санитарных условий в жилых	№ 417) и стали работать над этими	обсуждения вопросов, связанных со
домах путем сооружения уборных	проблемами и решениями. ПАОЗ и	здоровьем. Сегодня в Нигерии, и осо-
и присоединения к водоснабжению.	сегодня продолжает эту работу.	бенно в Афганистане и Пакистане,
Вопрос: В этом году Расширен-	Вопрос: В первые годы проведения	сложилась более сложная ситуация,
ная программа иммунизации (РПИ)	Расширенной программы иммуниза-	чем в Латинской Америке. Я знаю,
отмечает свое 40-летие. В 1977 году	ции Вас критиковали. Как Вы одержа-	что Глобальная инициатива по лик-
Вы перешли на работу в ПАОЗ для	ли верх над Вашими противниками?	видации полиомиелита занимается
развертывания этой программы в	Ответ: На приеме в ПАОЗ в	этими вопросами, но это непросто.
Америке. С чего Вы начинали?	1979 году д-р Халфдан Малер (Halfdan	Вопрос: С какими проблемами
Ответ: После того, как программа	Mahler), Генеральный директор ВОЗ в	Расширенная программа иммуниза-
была одобрена Всемирной ассамбле-	то время, сказал мне, что он никогда	ции сталкивается сегодня?
ей здравоохранения в 1974 году, в	больше не позволит такой програм-	Ответ: В 1985 году мы начали
течение трех лет ничего не проис-	ме, как программа ликвидации оспы,	кампанию по ликвидации полио-
ходило. Уровень охвата вакцинацией	занимать столь доминирующую	миелита, а в 1991 году в Америке
был очень низким — ниже 10% во	позицию в деятельности ВОЗ. Но в	произошел последний случай забо-
многих частях развивающегося мира,	1985 году, когда мы приступили к	левания. Эта цель была намечена на
и в большинстве стран использова-	осуществлению программы ликви-	1990 год — мы опоздали на восемь
лось только три вакцины — КДС,	дации полиомиелита в Америке, он	месяцев. Мы не поддерживали неза-
столбнячный анатоксин и БЦЖ.	поддержал нас. В течение первых	висимые программные инициативы,
Многие страны региона даже не	трех лет мы продемонстрировали,	подобные проводимым сегодня в
имели программ иммунизации, а	что наши стратегии останавливают	глобальных масштабах. Например,
только принимали ответные меры	передачу полиомиелита, и в ВОЗ за-	такие как Глобальная инициатива
на вспышки болезней. Моей задачей	звучали призывы ликвидировать по-	по ликвидации полиомиелита, не
было обеспечить самоорганизацию	лиомиелит в глобальных масштабах.	являющаяся составной частью Рас-
стран. Прежде всего, мы просили	На совещании в Таллуар во Франции	ширенной программы иммунизации,
их назначить руководителей про-	в 1988 году, в результате которого	или Инициатива по ликвидации кори
грамм иммунизации. В течение года	была принята резолюция Всемирной	и краснухи, которая может действо-
это было сделано. Затем мы провели	ассамблеи здравоохранения о лик-	вать независимо от этой программы.
подготовку руководителей для того,	видации полиомиелита, д-р Малер	По возможности мы объединили все
чтобы они могли подготовить своих	присоединился к руководителям	программы по болезням, предот-
сотрудников.	других международных организа-	вратимым с помощью вакцин. Так
Вопрос: Америка стала первым	ций и министрам здравоохранения	национальные кампании по ликвида-
регионом ВОЗ, который в 1994 году	и активно поддержал ликвидацию	ции полиомиелита включают другие
был сертифицирован как свободный	полиомиелита.	вакцины, такие как противокоревая
от полиомиелита, а с 2002 года дер-	Вопрос: В 1980-х годах из-за во-	вакцина, КДС и столбнячный ана-
жит под контролем корь. Почему Рас-	оруженных конфликтов Расширенная	токсин. Многие страны прилагали

Bull World23 Health Organ 2;87:fpageBull World–Helpagelth |Organdoi:102014;92:236.2471/BLT.07–237.043125| doi:

23

Новости

все усилия для ликвидации кори, что позволило им установить контроль над этой болезнью, и даже остановить передачу кори во время проведения кампании против полиомиелита. Мы говорили им: «Не делайте этого, сначала положите конец полиомиелиту», но некоторые страны были решительно настроены на ликвидацию кори.

Вопрос: Что Вы рекомендуете?

Ответ: Избегать фрагментации. Сегодня в одной и той же области действуют многочисленные стороны: Альянс ГАВИ (Глобальный Альянс по вакцинам и иммунизации), Фонд Билла и Мелинды Гейтс, неправительственные организации и гражданское общество — всех их необходимо координировать. Кроме того, с появлением ГАВИ еще одной важной проблемой является финансирование вакцин для стран со средним уровнем дохода. Они не могут позволить себе новые дорогие вакцины, но какой-либо структуры, подобной ГАВИ, для оказания им помощи нет. Промышленность пытается разделить мир, и их стратегия гибкого ценообразования оказывает разрушительное воздействие, потому что многие страны со средним уровнем дохода не могут себе позволить эти вакцины. Необходимы новые механизмы для обеспечения их доступа к этим вакцинам, такие как оборотный фонд ПАОЗ, созданный в 1979 году, капитал которого сегодня исчис-

ляется примерно в 100 миллионов долларов США, с помощью которых они получат сниженные цены при оптовых закупках.

Вопрос: Вы являетесь членом Независимого комитета по мониторингу полиомиелита, а в прошлом возглавляли процесс Глобального плана действий в отношении вакцин (ГПДВ). Почему прогресс в проведении Десятилетия вакцин и глобального плана идет медленными темпами?

Ответ: ГПДВ является фантастической инициативой, но связанные с ним последующие действия проводятся нерешительно. Региональным бюро ВОЗ необходимо подготовить или доработать свои региональные планы действий в отношении вакцин, а странам необходима поддержка в подготовке их национальных планов действий в отношении вакцин. Необходимо преодолеть препятствия

восуществлении, такие как недостаточные бюджетные ассигнования и отсутствие координации между партнерами.

Вопрос: Чем вызвано такое замедление?

Ответ: Прежде всего, необходимо преобразовать ГПДВ в региональные и национальные планы действий

вотношении вакцин. На недавнем совещании Расширенной программы иммунизации для руководителей из Африки я спросил, кто из них читал ГПДВ, одобренный два года назад и

являющийся моделью для регионов и стран. Оказалось, что никто из них не осведомлен надлежащим образом о ГПДВ. Идет уже четвертый год десятилетия, и нам необходимо ускорить прогресс. ВОЗ должна действовать решительнее в этом отношении.

Вопрос: Какие уроки, полученные за годы Вашей профессиональной деятельности, оказали самое значительное воздействие на Вашу работу?

Ответ: До сегодняшнего дня мне помогают все уроки, полученные в ходе осуществления программы ликвидации оспы, и они заключаются в следующем: должна быть поставлена четкая цель; необходимо, чтобы каждый понимал эту цель; все должны работать сообща для достижения этой цели; необходимы постоянные научные исследования и обратная связь с местами проведения; и должны быть ресурсы и политическая поддержка. Именно эти принципы мы привнесли в Расширенную программу иммунизации на основе моего опыта, накопленного за все время моей работы в области общественного здравоохранения.

Вопрос: Есть ли что-то такое, что Вы сделали бы по-другому?

Ответ: Нет. Я счастлив, что принимал участие во многих замечательных инициативах и работал с фантастическими людьми. Это был фантастический опыт. ■

Статья, опубликованная в Bull World Organ 2014;92:236–237 | doi:10.2471/BLT.14.030414

24	BullBullWorldHealthOrgan2014;92:2362;87:fpage–237lpage| doi:| doi:10.2471/BLT.2407.043125

Новости

Программа иммунизации спасает миллионы жизней

То, что началось в качестве амбициозного мероприятия в борьбе против шести заболеваний, которые можно предотвратить при помощи вакцин, превратилось в одну из наиболее успешных программ общественного здравоохранения в мире. В этом месяце Расширенная программа по иммунизации отмечает свое 40-летие. Репортаж Микаеля Ред (Michael Reid) и Фионы Флек (Fiona Fleck).

ВОЗ/Umit Kartoglu

В ходе 1960-х годов оспа по-прежнему	часть своего рабочего времени», —	убедила, чуть ли не заставила наци-
распространялась в Африке и Азии.	вспоминает первый руководитель	ональных руководителей оказывать
В течение десяти лет с того момента,	Программы, работающий на полную	поддержку РПИ».
как была начата Интенсивная про-	ставку, д-р Рейф Хендерсон (Rafe	В то время как программа искала
грамма Всемирной организации здра-	Henderson, не является родственни-	других доноров, основная группа
воохранения (ВОЗ) по ликвидации	ком вышеупомянутого).	РПИ в ВОЗ заложила основы этой
оспы в 1967 году, эта болезнь была	В 1977 году, когда стало ясно,	глобальной инициативы, в состав
стерта с лица Земли.	что без дополнительных ресурсов	которой входил сектор холодовой
Задолго до того, как в 1977 году	программа прекратит свое существо-	цепи, который возглавляли Джон
было сообщено о последнем случае	вание, бывший в то время Генераль-	Ллойд (John Lloyd) и Джеймс Чене
оспы, понимание того, что аналогич-	ным директором ВОЗ д-р Хальфдан	(James Cheyne), «что способствовало
ный подход может использоваться	Малер (Halfdan Mahler) вмешался и	революции в совершенствовании
в отношении других заболеваний,	предоставил свыше одного милли-	оборудования холодовой цепи и ло-
которые можно предотвратить при	она долларов США из регулярного	гистики», — говорит Рейф Хендерсон.
помощи вакцин, находило все боль-	бюджета ВОЗ. Восемь научных со-	«Немногие страны имели про-
шую поддержку.	трудников и четыре секретаря были	граммы по иммунизации, а боль-
Однако идея прижилась не сразу.	приняты на работу в Программу.	шинство из них лишь реагировало
И даже после того, как в соответствии	«Это был стимул, — говорит	на вспышки заболеваний», — гово-
с резолюцией Всемирной ассамблеи	Рейф Хендерсон, — однако решаю-	рил д-р Сиро де Квадрос (Ciro de
здравоохранения (WHA27.57) в	щий шаг, который направил Про-	Quadros), который стал главой РПИ
1974 году была создана Расширенная	грамму на ее будущий курс, был	в Регионе ВОЗ стран Америки в
программа по иммунизации (РПИ),	сделан тогда, когда к работе подклю-	1976 году. Его первый шаг состоял в
программа с трудом существовала,	чился Детский фонд Организации	том, чтобы побудить страны назна-
«располагая лишь единственным ме-	Объединенных Наций (ЮНИСЕФ),	чить национального руководителя
дицинским сотрудником на полной	исполнительным директором кото-	по иммунизации.
ставке и секретарем. Их дополняли	рой был Джеймс Грант (James Grant).	«Мы свели вместе руководителей
сотрудники из других отделов, кото-	ЮНИСЕФ предоставила финансиро-	национального уровня и всех тех
рые работали на программу какую-то	вание национальным программам и	руководителей правительственных
		структур, кто занимался эпидемиоло-
		гией, первичной медико-санитарной
		помощью и т. д., и перечислили про-
		блемы: как улучшить охват, каким
		образом проводить эпиднадзор и
		организовывать холодовую цепь,
		и проанализировали их. Затем мы
		приступили к работе по каждой про-
		блеме и по нахождению решения для
		каждой страны», — говорит д-р Де
		Квадрос.
		В течение 1970-х годов все страны
		мирастремилиськтому,чтобыпристу-
		питьквыполнениюсвоихсобственных
		РПИ, однако им не доставало важных
		элементов, в том числе стабильно-
		го финансирования, теплостойких
		вакцин (для тропических стран),
		подходящего транспорта и системы,
		гарантирующей качество вакцин.
		Чене и Ллойд работали по логи-
		стике вакцин совместно с ЮНИСЕФ
		и его отделом снабжения, и вскоре
		ЮНИСЕФ стал поставлять новые
Общественный работник здравоохранения готовится вакцинировать ребенка в Нигере.		конструкции холодильников, изо-
Bull World Health Organ 2014;92:314–315 | doi:10.2471/BLT.14.020514		25

Новости

термические контейнеры, шприцы, иглы, автоклавы и другие технологии для доставки вакцин.

Первый учебный курс по холодовой цепи был написан за три недели, проверен в Непале, пересмотрен и протестирован в трех других странах, таким образом, в течение четырех месяцев материалы курса были готовы для использования. «РПИ извлекла пользу из организационной культуры, позволившей обеспечить быстрое развитие проектам, основанным на стратегии „соображай и проверяй“», — вспоминает Чене.

Другим фактором, способствовавшим успеху РПИ, был обмен на совещаниях данными по странам,

входе которых, как говорит Чене, министерства здравоохранения испытывали давление своих коллег, побуждавших их добиться таких же или еще больших успехов, которые руководители РПИ отмечали в программах соседних стран.

Подразделение ВОЗ по холодовой цепи подробно изучило многие потребности национальных программ в области логистики и провело обучение руководителей национальных программ иммунизации. В Демократической Республике Конго (ДРК) д-р Жан-Мари Окво-Беле (Jean-Marie Okwo-Bele) в течение 1980-х годов занимался координацией иммунизации

втрех провинциях, вслед за этим он принял на себя координацию РПИ на национальном уровне.

«Основные элементы состояли

вобучении провинциальных и районных руководителей, оснащении

ВОЗWHO/Umit Kartoglu

Флаконный термоиндикатор — наклейка с изображением квадрата, заключенного в круг, выполнена из термочувствительного

материала, который регистрирует кумулятивное

воздействие тепла на протяжении времени

районов транспортными средствами — автомобилями, мотоциклами и велосипедами и оборудованием для холодовой цепи, таким как морозильные камеры и холодильники, чтобы держать вакцины в холоде, — говорит Окво-Беле. — Источников электричества не хватало, однако мы получили средства на приобретение керосина, чтобы пользоваться абсорбционными холодильниками».

Согласно его высказываниям, устойчивое финансирование и политическая поддержка играли существенную роль для РПИ в его стране, а благодаря правительству, организациям системы Организации Объединенных Наций и партнерам, включая Агентство Соединенных Штатов Америки по международному развитию (ЮСЭЙД), Oxfam и Ротари Интернэшнл, в ДРК присутствовали оба эти элемента.

Позднее, когда он возглавлял Инициативу по ликвидации полиомиелита в Африке с 1993 по 2002 год, количество эндемичных стран сократилось с 34 до двух. Подобное достижение оказалось бы невозможным без принятой в Яунде в 1996 году Декларации глав государств и правительств Африканского союза в поддержку ликвидации полиомиелита.

«Личная поддержка Нельсона Манделы кампании „Изгоним полиомиелит из Африки“, учитывая его личные качества и харизму, имела огромное значение», — говорит Окво-Беле, который с 2004 года является Директором Департамента ВОЗ по иммунизации, вакцинам и биологическим препаратам.

Как считает д-р Томас Чериан (Thomas Cherian), Координатор РПИ с 2006 по 2012 год, достижения Программы далеко выходят за рамки ожиданий, которые пробудила резолюция 1974 года. «Практически во всех странах есть программы иммунизации, и большинство из них имеют свои бюджеты и эффективные системы эпиднадзора, которые имеют решающее значение для выявления новых случаев и мониторинга того, насколько население защищено», — говорит он.

С 1980-х годов качество вакцин обеспечивалось благодаря применению системы ВОЗ предварительной квалификации, чтобы эти вакцины можно было рекомендовать для массовых закупок ЮНИСЕФ, Альянсом

ГАВИ (Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации) и другими финансирующими учреждениями. Благодаря системе предварительной квалификации и другим системам регулирования обеспечивается более высокое качество более 90% вакцин, используемых в национальных программах иммунизации.

Иммунизация в странах более не ограничивается шестью классическими вакцинами для детей: дифтерит, коклюш, столбняк, корь, полиомиелит и туберкулез.

«Увеличение количества вакцин, которые вы вводите, означает, что вы увеличиваете нагрузку на

всю систему здравоохранения, поэтому вам необходимо ее укреплять».

Томас Чериан

Детей младшего возраста теперь обычно вакцинируют против краснухи, гепатита В, Haemophilus influenzae тип b (главнейшая причина бактериального менингита и пневмонии), против ротавируса (основная причина диареи) и против бактерии

Streptococcus pneumonia (основная причина пневмонии). В некоторых странах для девочек в возрасте от девяти до 12 лет включается вакцина против вируса папилломы человека, а также проводится плановая иммунизация против имеющих значение в региональном отношении заболеваний, таких как эпидемический менингококковый менингит, желтая лихорадка и денге.

Учитывая количество предотвращенных случаев смерти, количество которых, согласно расчетам, составляет миллионы, и более масштабные возможности по обеспечению новыми вакцинами в будущем, РПИ в настоящее время считается одной из наиболее успешных программ общественного здравоохранения.

За шесть лет действия Программы с 1980 года глобальный охват иммунизацией первой дозой вак-

26	Bull World Health Organ 2014;92:314–315 | doi:10.2471/BLT.14.020514

		Новости
цины дифтерит-столбняк-коклюш	состоит в том, чтобы достичь по	дает надежду на то, что более доступ-
составлял 30% и 20% третьей дозой.	крайней мере 90% населения в на-	ные в экономическом отношении
К 1990 году глобальный охват по	циональном плане и по крайней мере	вакцины станут доступны во всех
этим двум вакцинациям достиг 88%	80% по каждому региону. В 2012 году	странах и позволят службам имму-
и 76% соответственно, а к 2012 году	59 стран достигли этой цели, включая	низации достичь всеобщего охвата».
он достиг 91% и 83%.	несколько стран с низким и средним	Укрепление систем обществен-
Процесс иммунизации получил	уровнем дохода. «Тот факт, что РПИ	ного здравоохранения рассматрива-
ощутимый толчок в 2000 году после	устанавливает новые амбициозные	ется в качестве важнейшего шага в
того, как к работе приступил Альянс	цели, хотя некоторые страны могут	укреплении успехов РПИ в XXI веке.
ГАВИ, объединяющий правительства,	еще значительно от них отставать,	«Увеличение количества вакцин,
международные учреждения, частный	является признаком успеха этой	которые вы вводите, означает, что
сектор и благотворительные фонды.	Программы», — говорит д-р Чериан,	вы увеличиваете нагрузку на всю
Созданный во исполнение резо-	возглавляющий работу ВОЗ по осу-	систему здравоохранения, поэтому
люции ВАЗ (WHA53.12) в 1999 году,	ществлению ГПДВ в странах.	вам необходимо ее укреплять, на-
Альянс ГАВИ внес значительный	В то время как небогатые страны	пример, совершенствуя подготовку
вклад в расширение доступа к ста-	могут получить финансирование на	медработников, каналы снабжения
бильным службам иммунизации в	программы иммунизации от Альянса	и системы мониторинга», — говорит
странах, которые имеют право поль-	ГАВИ и других доноров, страны со	д-р Чериан.
зоваться финансированием Альянса.	средним уровнем дохода не могут	Согласно расчетам, один ребенок
Тем не менее многие страны	себе позволить новые дорогостоящие	из пяти по-прежнему не получает ос-
еще весьма далеки от амбициозных	вакцины и дополнительное холо-	новных вакцин РПИ. «Если бы была
целей, установленных в Глобальном	дильное оборудование.	политическая воля, инициатива в
плане действий в отношении вакцин	«В развивающихся странах мы	странах и необходимые инвестиции,
на 2020 год (ГПДВ), который был ут-	наблюдаем, как все шире растет	то эти амбициозные задачи можно
вержден в ходе Всемирной ассамблеи	производство вакцин. Китай, Индия	было бы выполнить, что было про-
здравоохранения в 2012 году.	и Индонезия поставляют вакцины	демонстрировано во многих странах
В 1974 году глобальный охват	гарантированного качества и пред-	с низким и средним уровнем дохо-
иммунизацией составлял около	варительно квалифицированные	да», — говорит он. ■
5%, однако цель в настоящее время	ВОЗ», — говорит д-р Чериан. Это

Статья, опубликованная в Bull World Organ 2014;92:314–315 | doi:10.2471/BLT.14.020514

27

Новости

Сотрудничество — основа успеха новой стратегии борьбы с туберкулезом

В мае 2014 года Всемирная ассамблея здравоохранения обсуждает глобальную стратегию в области туберкулеза после 2015 года и сопутствующий ей комплекс задач. В беседе, которую провела Фиона Флек (Fiona Fleck), Джованни Батиста Миглиори (Giovanni Battista Migliori) рассказывает, каким образом руководимый им институт — один из тысяч мировых партнеров Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) — может в будущем способствовать реализации этой стратегии, когда она будет утверждена.

Вопрос: Как Вы впервые заинтересовались туберкулезом?

Ответ: Когда я был начинающим врачом, меня поразил тот факт, что хотя туберкулез можно предотвратить, диагностировать и вылечить, он по-прежнему остается значительной проблемой общественного здравоохранения. С тех пор не произошло никаких перемен. В Университете Павиа мне довелось работать с ныне покойным Джианни Асоселла (Gianni Acocella), являющимся одним из первопроходцев лечения при помощи многокомпонентных противотуберкулезных препаратов с фиксированными дозами, и я начал свою карьеру

вИтальянской неправительственной организации под названием CUAMM (Collegio Universitario Aspiranti Medici Missionari) в регионе Западного Нила

вУганде, где с 1987 по 1989 год мне была поручена координация служб туберкулеза и ВИЧ. В те времена мало что было известно относительно именно этой двойной инфекции, и моя работа состояла в том, чтобы искать пути сотрудничества с программами ВИЧ. Моя статья об этой работе явилась первой статьей, опубликованной на эту тему за годы до того, как эта проблема превратилась

впроблему общественного здравоохранения. В настоящее время туберкулез является основной причиной смерти лиц, инфицированных ВИЧ.

Вопрос: Когда Вы стали заниматься сотрудничеством с ВОЗ?

Ответ: Я начал этим заниматься в Уганде, работая для CUAMM. Вернувшись в Европу в 1989 году, я руководил отделом международных связей в Fondazione S Maugeri, сотрудничавшим с ВОЗ. В начале 1990-х годов ВОЗ направила меня в Российскую Федерацию и в Румынию для проверки первых пилотных рекомендуемых ВОЗ стратегий борьбы против туберкулеза (известных в то время под названием «ДОТС»)

Миглиори		Д ж о в а н н и Б а ти с та М и гл и о р и п о с в я ти л
		последние 30 лет работе в области профилактики
Батиста		туберкулеза и борьбы с ним в качестве клинициста,
		исследователя и преподавателя. С 2000 года он
Джованни		является директором Сотрудничающего центра
		ВОЗ по туберкулезу и легочным заболеваниям при
согласия		Fondazione S Maugeri, институте, занимающемся
		оказанием медицинской помощи и научными
любезного		исследованиями и расположенном в Традате
	Джованни Батиста
		секретарем Европейского общества борьбы
	Миглиори	(Италия). В прошлом году он стал Генеральным
С	против респираторных заболеваний, являющегося одной из крупнейших

некоммерческих организаций, занимающихся вопросами борьбы против туберкулеза и других респираторных болезней. С 1989 года он является консультантом по заболеваниям грудной клетки Департамента пульмонологии, возглавляя лабораторию клеточной биологии и клинические испытания в Fondazione S Maugeri. В 1985 году он закончил Университет в Павиа по специальности медицина и защитил ученую степень по тропической медицине в Университете Падуа в 1987 году.

вэтих двух приоритетных странах. Именно тогда я начал сотрудничать с Марио Равиглионе (Mario Raviglione), который работал в ВОЗ, занимаясь в основном эпиднадзором, резистентностью к лекарственным средствам и туберкулезом в Восточной Европе, и кто впоследствии стал директором Глобальной программы по туберкулезу. Совместно с Фондом KNCV Foundation (неправительственная организация в Нидерландах) и Международным союзом борьбы против туберкулеза и легочных заболеваний, мы подготовили документы Wolfheze

вподдержку политики ВОЗ. Эти документы образуют основу европейских стратегий борьбы против туберкулеза и его ликвидации, которые были осуществлены в 1990 году, и которые вдохновили две важнейшие концепции проекта глобальной стратегии борьбы против туберкулеза после 2015 года — всеобщий охват противотуберкулезными службами и ликвидация туберкулеза.

Вопрос: Как Fondazione S Maugeri сталасотрудничающимцентромВОЗ?

Ответ: Это случилось после многих лет совместной работы с Глобальной программой ВОЗ по туберкулезу. Помимо сотрудничества по пилотным проектам ДОТС и документам Wolfheze мы также сотрудничали с Европейским региональным бюро и Региональным бюро ВОЗ для стран Африки, а также со штаб-квартирой ВОЗ, предоставляя техническую помощь странам в Восточной Европе и в Африке. Поворотный момент для нас наступил в 2000 году, когда ВОЗ попросила нас разработать специальный учебный пакет для консультантов и руководителей в области борьбы против туберкулеза. В результате получился учебный курс, который мы проводим по сей день в поселке Сондало в северной Италии. Он был подготовлен на английском, французском, португальском и русском языках, и через него прошли около 2 200 человек, занима-

28	Bull World Health Organ 2014;92:316Bull World Health–317 |Organdoi:102;87:fpage.2471/BLT–.14lpage.030514| doi:10.2471/BLT.2807.043125