Саратовский государственный медицинский университет

им. В.И. Разумовского

Кафедра фтизиопульмонологии

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Казимирова Н.Е.

Руководитель группы: асс., к.м.н. Златорев А.М.

История болезни

Ч.В.В. (52 года)

Диагноз:

Основной: Множественные туберкулемы верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и распада, МБТ –

Куратор: студентка 5 курса

Лечебного факультета 17 группы

Грудина К. В.

Саратов, 2013 год

Паспортные данные

Ф.И.О.: Ч. В. В.

Пол: муж

Возраст: 52 лет (24.05.1960 год)

Профессия: Водитель

Домашний адрес: г. Саратов

Время поступления: 08.05.2013 год.

Жалобы на момент поступления

На момент поступления больной предъявляет жалобы на редкий малопродуктивный кашель с мокротой слизистого характера; слабость, недомогание, плохой аппетит.

Эпидемиологический анамнез

Семейный контакт отрицает. Производственный контакт с больными туберкулезом не исключает.

Анамнез жизни

Родился в городе Саратове Саратовской области. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Окончил 9 классов. Получил средне специальное образование. Служил в армии. В детстве часто болел простудными заболеваниями. Перенес следующие инфекционные болезни: корь, скарлатину, ветряную оспу. Болезнь Боткина, венерические заболевания, бронхиальную астму, сахарный диабет - отрицает. Условия работы сопряжены с производственной вредностью (30-летний стаж работы шофером). В настоящее время проживает в г. Саратове, в частном доме. Условия жизни оценивает как удовлетворительные. Питание пониженное, нерегулярное.

Вредные привычки: постоянно курит с 17-летнего возраста по 10-20 сигарет в день, не злоупотребляет спиртными напитками. Употребление наркотических, возбуждающих, седативных средств - отрицает.

Выезд за пределы Саратовской области в течение последнего года отрицает.

Травмы, операции: нет. Гемотрансфузиям не подвергался. Аллергические реакции: не отмечает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственность: не отягощена.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 12 апреля 2013г, когда после профилактического осмотра были выявлены изменения. Больной был направлен в поликлинику по месту жительства, где после обследования был поставлен диагноз: туберкулез. После был направлен в СГТБ для химиотерапии.

Рубец БЦЖ 5 мм. Сведений о туберкулиновых пробах нет.

Данные объективного обследования

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.

Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, бледные, без признаков цианоза. Пигментаций и депигментаций, высыпаний, расчесов, трофических изменений на коже нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные не пальпируются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен. Мышечная атрофия (гипертрофия) не отмечается. Болезненности при пальпации нет.

Форма костей без деформаций. Болезненности при ощупывании, поколачивании нет. Пальцы и ногти не изменены, «барабанных палочек», «часовых стекол» нет.

Конфигурация суставов не изменена, припухлости и болезненности нет. Пассивные движения выполняет в полном объеме.