Мочеполовая система

Мочеиспускание: 4 раза в сутки, безболезненное. Поясничная область безболезненна, почки, мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернатцкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Экзофтальма и тремора нет. Поджелудочная железа не пальпируется.

Нервная система

Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена. В контакт вступает легко. Память и интеллект не нарушены. Расстройств сна не наблюдается, сон 8 часов в сутки. Реакция зрачков на свет сохранена. Нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме.

Носогубные складки симметричны. Нарушений со стороны слуха и обоняния не выявлено.

Болезненность в местах выхода тройничного нерва отсутствует. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Патологических рефлексов не наблюдается.

Вегетативная сфера: дермографизм красный. Частота пульса 75 ударов в минуту.

Данные лабораторных исследований

ОАК (от 13.05.13г):

- СОЭ 4 ммоль/ч;

- Эр: 4.2*10*12;

- Hb: 120 г/л;

- Лейк: 9, 0*10*9;

- Палочк: 5;

- Сегмент: 70;

- Лимфоциты: 15;

- Моноциты: 8.

Заключение: Заключение: патологии не выявлено.

Биохимический анализ крови от 13.05.13 г.

Общий белок – 78,5 г/л

Креатинин – 80,3

Мочевина – 4,88

Билирубин (о, п, н) – 18,0/6,2/11,8

Глюкоза крови – 5,0 ммоль/л\

Заключение: патологии не выявлено.

ЭКГ: ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. ЧСС=70 ударов в минуту.

Бактериоскопия (13.05, 15.05, 16.05)

Кум не обнаружены

Обзорная рентгенография ОГК

На обзорной рентгенограмме ОГК в прямой передне-задней проекции в правом легком на уровне IIребра определяется 2участка затемнения средней интенсивности, округлой формы, диаметром 3см, и 3,5см с нечеткими контурами, неоднородной структуры за счет эксцентрично расположенного участка просветления d 1,0 см.

Обоснование диагноза

Диагноз: Множественные туберкулемы верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и распада, МБТ –

Диагноз формы процесса: Множественные туберкулемы верхней доли правого легкого поставлен на основании

- наличия жалоб: на редкий малопродуктивный кашель с мокротой слизистого характера, на слабость, недомогание, плохой аппетит.

-данных анамнеза жизни о наличии социальных предрасполагающих факторов и эпид. анамнеза (работает водителем)

-данных анамнеза заболевания о постепенном малосимптомном развитии болезни, флюорографическом выявлении процесса, длительном сохранении имеющихся рентгенологических изменений;

-данных объективного обследования: удовлетворительное общее состояние, скудные физикальные изменения: над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание;

-данных лабораторных и инструментальных исследований: отсутствие изменений лабораторных и инструментальных показателей;

-данных рентгенологического обследования :

На обзорной рентгенограмме ОГК в прямой передне-задней проекции в правом легком на уровне IIребра определяется 2участка затемнения средней интенсивности, округлой формы, диаметром 3см, и 3,5см с нечеткими контурами, неоднородной структуры за счет эксцентрично расположенного участка просветления d 1,0 см.

Диагноз фазы процесса: инфильтрации и распада поставлен на основании

-наличия жалоб: на редкий малопродуктивный кашель с мокротой слизистого характера, на слабость, недомогание, плохой аппетит

-данных рентгенологического обследования :

На обзорной рентгенограмме ОГК в прямой передне-задней проекции в правом легком на уровне IIребра определяется 2участка затемнения средней интенсивности, округлой формы, диаметром 3см, и 3,5см с нечеткими контурами, неоднородной структуры за счет эксцентрично расположенного участка просветления d 1,0 см.

МБТ – Поставлен на основании бактериоскопии