Висновок про аварію, катастрофу, пригоду (подію) на транспорті, що сталася

___ ___________ 20__ р. о _____ год. _____ хв. з працівником (працівниками)

__________________________________________________________________ (найменування підприємства)

__________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого (потерпілих)

Спеціальне розслідування проводилося у період з ___ _________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р. згідно з наказом __________________________________________________________ (посада роботодавця або керівника органу,

__________________________________________________________________ який утворив комісію)

від ____ ___________ 20__ р. N ______

комісією у складі голови ____________________ ____________________ (прізвище, ім'я (посада, та по батькові) місце роботи)

членів комісії ____________________ ____________________ (прізвище, ім'я (посада, та по батькові) місце роботи)

За результатами спеціального розслідування нещасний випадок визнано таким, що пов'язаний з виробництвом, складено акти за формою Н-5 і Н-1, які затверджені ___ __________________ 20__ р.

Відповідно до матеріалів, які надійшли ___ __________ 20__ р.

від ______________________________________________________________ (найменування органу, що проводив розслідування аварії,

__________________________________________________________________ катастрофи, пригоди (події) на транспорті, або рішення суду)

та додаються до висновку, встановлено такі обставини _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Причини настання аварії, катастрофи, пригоди (події) на

транспорті _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Особи, які допустили порушення вимог правил безпеки руху ____

__________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, домашня адреса,

__________________________________________________________________ професія (посада), найменування підприємства)

__________________________________________________________________ (порушення вимог законодавства із зазначенням статей,

__________________________________________________________________ розділів, пунктів тощо)

Керівник підприємства ____________ ____________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

Висновок складений ____ _____________ 20__ р.

Висновок надісланий рекомендованим листом від ___ _______ 20__ р. N ______

Висновок отриманий ____ _____________ 20__ р.

_____________________ ______________ ________________________ (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

_______________ Примітка. До висновку обов'язково додається витяг з нормативно-правових актів, вимоги яких порушено.

Додаток 10 до Порядку

Форма Н-9

Державний Герб України

ДЕРЖАВНА СЛУЖБА ГІРНИЧОГО НАГЛЯДУ ТА ПРОМИСЛОВОЇ БЕЗПЕКИ УКРАЇНИ

__________________________________________________________________ (найменування територіального органу Держгірпромнагляду)

__________________________________________________________________

___________________________________ ____ __________ 20___ р. (місце складення припису)