Повідомлення про професійне захворювання (отруєння)

Прізвище, ім'я та по батькові _______________________________

__________________________________________________________________

Стать ______________ Вік (повних років) ___________

Найменування підприємства ___________________________________

__________________________________________________________________

Орган управління підприємства _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Діагноз:

основний ____________________________________________________

супутній ____________________________________________________

Найменування факторів виробничого середовища та трудового процесу, що спричинили професійне захворювання ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата встановлення остаточного діагнозу ______________________

Найменування закладу, що встановив діагноз __________________

__________________________________________________________________

Реєстраційний номер повідомлення від ___ ______ 20__ р. N ___

Головний лікар ____________ _________________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

Дата відправлення повідомлення ___ ______________ 20__ р.

______________________________ __________ ________________________ (посада особи, яка надіслала (підпис) (ініціали та прізвище) повідомлення)

Дата відправлення повідомлення ___ ______________ 20__ р.

______________________________ __________ ________________________ (посада особи, яка одержала (підпис) (ініціали та прізвище) повідомлення)

Додаток 16 до Порядку

______________________________________________________ (найменування спеціалізованого профпатологічного лікувально-профілактичного закладу)

МЕДИЧНИЙ ВИСНОВОК лікарсько-експертної комісії спеціалізованого профпатологічного лікувально-профілактичного закладу про наявність (відсутність) професійного характеру захворювання

від _____ ___________ 20__ р. N _____

__________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові хворого)

Дата народження _____________________________ Стать ______________

Місце проживання _________________________________________________

Місце останньої роботи ___________________________________________ (найменування підприємства)

Висновок _________________________________________________________ (діагноз вперше виявленого професійного захворювання)

Встановлення (невстановлення) професійного характеру захворювання

__________________________________________________________________

Обґрунтування діагнозу професійного захворювання _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Повідомлення про наявність вперше виявленого професійного захворювання або рішення про підтвердження (відміну) раніше встановленого діагнозу професійного захворювання від

___ ___________ 20___ р. N ______

Висновок видано на підставі протоколу засідання лікарсько-експертної комісії від ____ _________ 20__ р. N ______

Голова комісії __________ ______________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

Додаток 17 до Порядку

Форма П-4

ЗАТВЕРДЖУЮ

__________________________ (посада санітарного лікаря)

________ ______________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

___ _____________ 20__ р.

М.П.