Протокол огляду місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)

___ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

з _________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

на _______________________________________________________________ (найменування підприємства та органу,

__________________________________________________________________ до сфери управління якого воно належить)

Комісія у складі голови комісії ______________ ______________ (прізвище (посада, та ініціали) місце роботи)

членів комісії ________________________ ________________________ (прізвище та ініціали) (посада, місце роботи)

у період з ____ год. ____ хв. _____ _______________ 20__ р. до _____ год. ____ хв. _____ _____________ 20__ р. оглянула місце, де стався нещасний випадок (сталася аварія)

__________________________________________________________________ (детально описується місце, де стався нещасний випадок,

__________________________________________________________________ наявність обладнання, устаткування, інструментів, пристосувань, їх

__________________________________________________________________ технічний стан і відповідність вимогам нормативно-правових актів

__________________________________________________________________ щодо безпечної експлуатації)

__________________________________________________________________

Голова комісії ________________ ______________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ________________ ______________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 12 до Порядку

___________________________ (найменування підприємства)

Ескіз місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)

___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.

з _____________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

------------------------------------------------------------------

| До події | Після події | Прив'язка до |

| | | території |

| | |підприємства - копія|

| | | генерального плану |

| | | (плану гірничих |

| | |робіт) з прив'язкою |

| | |до запасних виходів |

|---------------------+---------------------+--------------------|

| Окремі характерні | Окремі характерні | |

|місця, вузли, розрізи|місця, вузли, розрізи| |

| тощо | тощо | |

------------------------------------------------------------------

Голова комісії ________________ ______________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ________________ ______________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

Ескіз склав __________ __________ ______________________________ (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 13 до Порядку