Припис n___

__________________________________________________________________ (посада, найменування підприємства, ініціали та прізвище

__________________________________________________________________ роботодавця або посадової особи робочого органу

__________________________________________________________________ Фонду соціального страхування від нещасних випадків

__________________________________________________________________ на виробництві та професійних захворювань)

Мною ________________________________________________________ (посада, ініціали та прізвище посадової особи

__________________________________________________________________ територіального органу Держгірпромнагляду)

під час розгляду матеріалів щодо нещасного випадку, який стався

___ ___________ 20__ р. о ____ год. _____ хв.

з ________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

у _______________________________________________________________, (найменування підприємства, установи, організації)

встановлено, що нещасний випадок _________________________________ (стислий опис місця події)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

стався за таких обставин _________________________________________ (послідовність подій,

__________________________________________________________________ дії потерпілого

__________________________________________________________________ та інших осіб,

__________________________________________________________________ причетних до нещасного випадку)

На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці"

__________, а також у зв'язку з __________________________________ (незгодою з висновками

__________________________________________________________________ розслідування, надходженням скарги,

__________________________________________________________________ дорученням Держгірпромнагляду, вимогою органів прокуратури,

__________________________________________________________________ відмови роботодавця скласти або затвердити акти

________________________________________________________________, за формою Н-5 і Н-1, приховуванням нещасного випадку тощо)

одержаних ____ _____________ 20___ р. відповідно до вимог пункту 34 Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, ПРОПОНУЮ:

провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку, визнати чи не визнати нещасний випадок таким, що пов'язаний з виробництвом, скласти акт за формою Н-5 (у разі визнання його таким, що пов'язаний з виробництвом), затвердити (переглянути) акт за формою Н-1, встановити причини нещасного випадку, осіб, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку, розробити план заходів щодо запобігання подібним нещасним випадкам, усунути порушення в оформленні актів, привести їх у відповідність з вимогами зазначеного Порядку (у разі уточнення діагнозу, встановлення нових обставин або отримання уточнених висновків чи свідчень щодо обставин нещасного випадку (необхідне підкреслити).

_____________________ __________ __________________________ (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

Припис одержав

_____________________ __________ __________________________ (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

___ __________ 20__ р.

Додаток 11 до Порядку