Протокол опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

___ ________ 20__ р. о ____ год. ____ хв.

з __________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

або ______________________________________________ (категорія і масштаб аварії)

Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи ___________________

Професія (посада) ________________________________________________

Місце проживання _________________________________________________

Про нещасний випадок (аварію) розповів*:

Запитання та відповіді для уточнення:

запитання: __________________________________________________

відповідь: __________________________________________________

запитання: __________________________________________________

відповідь: __________________________________________________

запитання: __________________________________________________

відповідь: __________________________________________________

Протокол прочитав, з моїх слів записано вірно

_______________ ____________________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

Опитування провів і протокол склав

____________________________ ________ ______________________

(посада особи, що проводила (підпис) (ініціали та прізвище) опитування)

___ ____________ 20__ р.

_______________ *Розповідь про подію, що розслідується, викладається у довільній формі.

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___ ________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.

з __________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

або ________________________________________________ (категорія і масштаб аварії)

__________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові особи, що дає пояснення,

__________________________________________________________________ її професія (посада), місце роботи,

__________________________________________________________________ місце проживання)

(у довільній формі надаються пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям)

_______________ ______________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

___ ______________ 20___ р.

Додаток 14 до Порядку