Задача № 55

В неврологическое отделение доставлен мужчина 36 лет в состоянии психомоторного возбуждения. Дезориентирован, на вопросы отвечает не по существу. Известно, что на работе появилась сильная головная боль, упал, появилась тошнота и рвота. В неврологическом статусе определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига с обеих сторон, болезненность при движении глазных яблок. Левосторонний птоз, расходящееся косоглазие за счет левого глаза, анизокория S>D. Сухожильные рефлексы оживлены на руках, коленные и ахилловы угнетены. Патологические знаки Бабинского с обеих сторон. Температура тела 37,8⁰С. АД 175/90 мм.рт.ст. Пульс 88. В общем нализе крови обнаруживается лейкоцитоз – 10х10⁹/л.

Вопросы по задаче:

1. Как можно квалифицировать состояния больного?

2. Назовите основные неврологические расстройства.

3. Объясните происхождение очаговой неврологической симптоматики.

4. Определите вероятный характер процесса.

5. Определите тактику ведения больного?

Диагноз: Субарахноидальное кровоизлияние.

1. Как можно квалифицировать состояние больного?

Состояние больного тяжелое.

2. Перечислите критерии оценки его состояния.

а) Нарушение сознания.

б) Повышение АД до 175/90 мм.рт.ст.

в) Тахикардия (пульс 88 уд/мин).

3. Назовите основные неврологические расстройства.

а) Оболочечные симптомы – ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига с обеих сторон, болезненность при движениях глазных яблок.

б) Общемозговые симптомы – сильная головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, непродуктивный речевой контакт.

в) Очаговые симптомы – патологические стопные рефлексы Бабинского, снижение коленных и ахилловых рефлексов, оживление сухожильных рефлексов на руках; левосторонний птоз, расходящееся косоглазие за счет левого глаза, анизокория S>D.

4. Объясните происхождение очаговой неврологической симптоматики.

а) Основная неврологическая симптоматика – поражение оболочек головного мозга, проявляющееся менингеальным синдромом (ригидность мышц затылка, синдром Кернига).

б) Поражение корешка глазодвигательного нерва в области ножек мозга.

в) Рефлекторные изменения могут быть связаны с воздействием патологического процесса на пирамидные пути в области ножек мозга.

5. Определите вероятный характер нарушения мозгового кровообращения (ишемия, геморрагия), сформулируйте предварительный клинический диагноз.

Субарахноидальное кровоизлияние, разрыв аневризмы задней соединительной артерии или одной из ветвей вилизиевого круга.

Обоснование: яркие оболочечные, общемозговые, менее яркие очаговые симптомы, возникшие внезапно (на фоне повышения АД) у молодого мужчины во время работы.

6. Назовите возможные причины развития менингеального синдрома. Раздражение оболочек излившейся в субарахноидальное пространство кровью.

7. Определите объем неотложного обследования.

ЭЭГ, глюкоза крови, показатели свертываемости крови (коагулограмма), офтальмоскопия, МРТ, РКТ головного мозга, при необходимости люмбальная пункция.

8. Разработайте схему неотложной терапии.

а) гипотензивная терапия, контроль и коррекция гемодинамики

б) антифибринолитическая терапия (дицинон, аминокапроновая кислота, контрикал).

в) улучшение оксигенации (кислород).

г) профилактика отека мозга (введение альбумина и/или маннитола в/в капельно, лазикса в/в)

е) профилактика вторичной ишемии в структурах головного мозга – нимотоп С в/в капельно.

д) ноотропы (пирацетам или ноотропил в больших дозах – 12-6 г. в сутки)

9. Ваша тактика ведения больного?

Срочная госпитализация в специализированное нейрососудистые отделение, консультация нейрохирурга.

Интенсивная терапия.