Задача № 79

Женщина 55-ти лет консультируется по настоянию родственников. Больна с 18-летнего возраста, когда впервые почувствовала онемение в ногах. С 35-ти лет появилась слабость мускулатуры ног. На протяжении 20-ти лет отмечаются периоди­ческие ухудшения состояния в виде нарастания слабости в ногах неловкости в руках. В течение последних трех лет отмечается по­степенное ухудшение состояния, больная может передвигаться только в пределах квартиры с посторонней помощью.

При осмотре: критика к своему состоянию снижена, активных жалоб не предъявляет. Часто смеется, уверяет, что у нее «все хорошо». Определяется горизонтальный и вертикальный нистагм, скандированная речь. Снижение мышечной силы в ногах до 2-х баллов с повышением мышечного тонуса по спастическому типу, оживление всех сухожильных рефлексов, клонус обеих стоп, симптомы Бабинского и Россолимо с обеих сторон. Грубый интенционный тремор при выполнении пальце-носовой пробы, неустойчивость в пробе Ромберга, нарушение функции тазовых органов в виде императивных позывов к моче­испусканию.

Вопросы по задаче:

1. Обосновать топический диагноз.

2. Обосновать предварительный клинический диагноз.

3. Определить план диагностики и дифференциальной диагностики.

4. Назначить лечение.

6. Многоочаговое поражение головного и спинного мозга: на уровне ствола мозга страдают связи вестибулярных ядер с системой медиального продольного пучка, на уровне спинного мозга - двустороннее повреждение пирамидных путей, поражение мозжечка или его путей, расстройства в эмоционально-волевой сфере.

7. Рассеянный склероз, вторично-прогрессирующее течение.

8. Для верификации диагноза – МРТ головного мозга с контрастированием и без, вызванные зрительные потенциалы, определение в ликворе уровня Ig G олигоклональных антител. Диф. диагноз с острым рассеянным энцефаломиелитом, нейросифилисом, нейроваскулитом.

9. Лечение: препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (бетаферон, митоксантрон, тизабри); симптоматическая терапия: баклофен, сирдалуд, клоназепам, дриптан.

Задача № 80

Женщина 30-ти лет жалуется на шаткость походки. Болеет с 25-ти лет, когда впервые появилось снижение зрения на правый глаз. С этой жалобой к врачу не обращалась, зрение самостоятельно восстановилось через 2 – 3 недели. Через год после этого возникла неловкость в правой руке, которая также регрессировала. В течение последних трех месяцев походка стала шаткой, по словам больной, ее «принимают за пьяную».

В неврологическом статусе: горизонтальный и вертикаль­ный нистагм. Парезов нет, оживление сухожильных рефлексов на всех конечностях, патологических стопных знаков нет, брюшные рефлексы отсутствуют. Легкий интенционный тремор при пальце-носовой пробе справа, адиадохокинез с двух сторон, гиперметрия при пяточно­-коленной пробе с обеих сторон, пошатывание в позе Ромберга и при ходьбе.

При осмотре глазного дна: побледнение височной половины диска правого зрительного нерва.

Вопросы по задаче:

1. Обосновать топический диагноз.

2. Обосновать предварительный клинический диагноз.

3. Определить план диагностики и дифференциальной диагностики.

4. Назначить лечение.

1. Многоочаговое поражение головного и спинного мозга: на уровне ствола мозга страдают связи вестибулярных ядер с системой медиального продольного пучка, на уровне спинного мозга - двустороннее повреждение пирамидных путей, поражение мозжечка или его путей, правого зрительного нерва.

2. Рассеянный склероз, ремиттирующее течение.

3. Для верификации диагноза – МРТ головного мозга с контрастированием и без, вызванные зрительные потенциалы, определение в ликворе уровня Ig G олигоклональных антител. Диф. диагноз с острым рассеянным энцефаломиелитом, нейросифилисом, нейроваскулитом.

4. Лечение: пульс-терапия метилпреднизолоном 1г/сут в/в капельно – 5 – 7 дней, возможен плазмаферез, после купирования обострения – назначение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, первого ряда (бета-интерфероны, копаксон).