Наглядные пособия.

Истории болезни, методические рекомендации

Материалы для оценки знаний студентов:

1.Контрольные тесты для оценки исходных знаний студентов

2.Контрольные вопросы для оценки готовности студентов к занятию

3 Ситуационные задачи

Примеры Тестового контроля знаний студентов

1. Назвать размеры нормального таза.

   1. 23-26-29-19

   2. 24-27-30-18

   3. 25-28-31-20

4) 26-29-32-17.

5) 23-24-35-21

2. Какому виду исследования отдается предпочтение при диагностике суженного таза?

1) Измерение роста женщины.

2) Измерение размеров таза.

3) Измерение индекса Соловьева.

4. УЗИ

Верно 2-4

3. По какому размеру определяются степень сужения таза?

1) По наружной коньюгате.

2) По диагональной коньюгате.

3) По анатомической коньюгате.

4) По акушерской коньюгате.

5) По любой конъюгате.

4. Какой таз относится к общеравномерносуженному?

1) 25-28-31-21

2) 23-26-29-16.

3) 26-27-31-17.

4) 22-25-28-17.

5) 20-26-29-21

5. Какой таз относится к плоскорахитическому?

1) 25-28-31-21.

2) 23-25-28-17.

3) 25-28-31-17.

4) 26-27-31-17.

5) 21-23-28-10

Контрольные вопросы

1. Определение понятия анатомически и клинически узкого таза.

2. Указать причины формирования узкого таза.

3. Классификация анатомически узких тазов.

4. Указать способы диагностики анатомически узкого таза.

5. Особенности строения и биомеханизма родов при плоских тазах.

6. Особенности строения и биомеханизма родов при поперечносуженном тазе.

7. Особенности строения и биомеханизма родов при общесуженных тазах.

8. Осложнения родов при аномалиях костного таза.

9. Сформулировать принципы ведения родов при узком тазе.

10. Указать причины возникновения и клинические симптомы функционально узкого таза.

Ситуационные задачи

1.Первородящая. Размеры таза 23-26-29-18. Родовая деятельное активная. Раскрытие м/зева 6 см. Плодный пузырь цел. Головкам малым сегментом во входе в м/таз. Мыс достижим. СД=1 1 см Предполагаемая масса плода 3000. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 136 уд/мин.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Тактика врача?

Эталоны ответов:

1. Диагноз: Срочные роды 1. Первый период родов. Общеравномерносуженный таз 1 ст. сужения.

2.Тактика: Роды вести консервативно. При полном раскрыл м/зева, после излития о/вод провести функциональную оценку таза.

2. Первородящая. Размеры таза 25-28-31-21. Родовая деятельность активная. Воды излились 3 часа тому назад. Масса плода 4500. Головка прижата ко входу в м/таз. Признак Вастена положительный. Раскрытие шейки матки полное. Мыс недостижим. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные 136 уд/мин.

Вопросы:1.Диагноз? 2.Тактика врача?

Эталоны ответов:

1. Диагноз: Срочные роды 1. Второй период родов. Крупный плод. Клинически узкий таз.

2. Тактика: Срочно родоразрешить операцией кесарева сечения.

Основная литература:

1. Лекции кафедры

2. Акушерство : учебник для студентов медицинских вузов : [Рек. отраслевым мин-вом] / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 656 с.: ил.

Дополнительная литеатура:

1. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии : краткое руководство / ред. В. Н. Серов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 256 с.

2. Руководство к практическим занятиям по акушерству : учебное пособие для студентов медицинских вузов : [Рек. отраслевым министерством] / ред. В. Е. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -656 с.

3. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии : руководство : [Рек. отраслевым мин-вом]/ ред. В. И. Кулаков, В. Н. Прилепская, В. Е. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1056 с.

4. Руководство по организации и деятельности перинатального центра / ред. Н. Н. Володин, Р. А. Хальфина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 472 с.

Под узким понимается такой женский таз, который может представлять препятствия для рождения плода. Частота его колеблется в 2,1 до 24%. Следует различать узкий анатомический и клинически таз. Под анатомическим узким тазом подразумевается таз, у которого хотя бы 1 из размеров уменьшен на 1,5-2,0 см. по сравнению нормой. Под клиническим узким тазом понимается любой таз, который представляет препятствие в родах крупным плодом, при неблагоприятном вставлении головки.

Классификация узких тазов строится либо по этиологическому принципу, либо на основе оценки анатомически узких тазов по форме и степени сужения.

В нашей стране обычно используют классификацию узких тазов, основанную на форме и степени сужения. Кроме того, различают часто и редко встречающиеся формы узкого таза.

А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого газа:

1. поперечносуженный таз;

2. плоский таз: а) простой плоский таз; б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшением широкой части полости.

3. общеравномерносуженный таз.

Б. Редко встречающиеся формы узкого таза:

1. кососмещенный и кососуженный таз;

2. таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением;

3. другие формы таза.

Изменение величины истинной коньюгаты позволяет выделить 4 степени сужения таза:

1 степень - величина истинной коньюгаты от II до 9 см. Роды могут произойти через естественные родовые пути живым доношенным, но не крупным плодом.

2 степень - величина истинной коньюгаты от 9 до 7 см. Роды могут произойти через естественные родовые пути живым, но недоношенным плодом.

3 степень - величина истинной коньюгаты от 7 до 5 см. Роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны.

4 степень - величина истинной коньюгаты от 5 см. и меньше. Это абсолютно узкий таз.

Диагностика анатомически узкого таза сложности не представляет. При оценке таза должно быть обращено внимание не только на результаты измерения наружных размеров таза и диагональной коньюгаты, но и на особенности строения внутренней поверхности всех стенок таза (наличие деформаций, экзостозов).

Течение беременности при узком тазе имеет особенности лишь в её конце. Вследствие отсутствия условий для вставления предлежащей части, головка плода длительное время остается подвижной над входом в м/таз. Нередко встречается тазовое предлежание и неправильное положение плода. В связи с этими особенностями часто наблюдается дородовое излитие о/вод. Живот может иметь остроконечную форму (у первородящих) или отвислую (у повторнородящих). Указанные осложнения в течение беременности при узком тазе диктуют необходимость дородовой госпитализации за 2-3 нетели до предстоящего срока родов.

Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе:

1. Вставление головки стреловидным швом только в одном из косых размеров входа в таз.

2. Сгибание головки во входе в таз, которое усиливается в полости м/таза, достигая максимального. Малый родничок устанавливается строго по проводной оси таза. Головка про. ходит полость м/таза наименьшим размером (в окружности 32 см.).

3. Выраженная конфигурация головки как результат длительного приспособления к суженному тазу и образование долихоцефалической ее формы.

Особенности биомеханизма родов при плоских тазах связаны в основном с уменьшением прямого размера входа в м/таз:

1. Длительное высокое стояние головки во входе в таз, что обусловлено стоянием стреловидного шва в поперечном размере.

2. Некоторое разгибание головки во входе в таз, что обеспечивает прохождение ее через прямой размер входа малым поперечным размером.

3. Образование выраженного переднего асинклитизма.

4. Резкая конфигурация головки с образованием родовой опухоли на передней теменной кости (брахиоцефалическая форма головки).

Эти особенности биомеханизма родов в одинаковой мере присущи как плоскорахитическому, так и простому плоскому тазу. Учитывая, однако, что при простом тазе уменьшены, и прямые размеры плоскости таза, в редких случаях внутренний поворот головки может не совершиться и образуется низкое поперечное стояние стреловидного шва.

Течение родов при узких тазах характеризуется многочисленными осложнениями: несвоевременное излитие о/вод, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, асфиксия плода, инфицирование родовых путей. Длительное стояние головки в одной плоскости приводит к угрозе мочеполовых свищей. При несоответствии головки с размерами таза наступает перерастяжение нижнего сегмента матки и её разрыв. Возможно перерастяжение и разрыв лонного сочленения. В последовом периоде нередко возникает гипотоническое кровотечение. Роды при узком тазе отличаются травматизмом, высоким % оперативных вмешательств, перинатальной и детской смертности, послеродовых заболеваний.

Прогноз родов при узком тазе является весьма серьёзным, а возникающие осложнения нередко представляют угрозу жизни не только ребенка, но и матери. Вот почему для предотвращения осложнений важно рациональное ведение родов, а при необходимости своевременное и правильное вмешательство. Приступая к ведению родов при узком тазе следует:

1. Обратить особое внимание на состояние роженицы, наличие экстрагенитальной патологии и гестоза.

2. Детально уточнить размеры таза, определить емкость таза и все особенности его строения.

3. Оценить состояние мягких родовых путей, нижнего сегмента матки, уровень стояния контракционного кольца.

4. Правильно оценить родовую деятельность на всех этапах родов, своевременно проводить коррекцию ее с введением ВГЭК.

5. Сохранить плодный пузырь до полного раскрытия. Для осуществления этой задачи рекомендуется уложить в постель роженицу с первых схваток. Вскрытие плодного пузыря (плоского) при этой патологии таза может производится при раскрытии маточного зева не менее чем на 3 поперечных пальца (6 см).

6. Следить за функцией мочевого пузыря. Длительное стояние головки в одной плоскости приводит к сдавлению мочевыводящих путей и угрозе развития мочеполовых cвищей. Для предупреждения указанной патологии необходимо исследование мочи в родах на содержание эритроцитов. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания, моча выводится катетером.

7. Правильно оценить размеры плода, способность головки к конфигурации.

8. Оценить функциональное состояние таза в родах с помощью признака Вастена. Следует иметь ввиду, что данный признак будет более информативным при фиксированной головке плода, хорошей родовой деятельности, излившихся о/водах, опорожненном мочевом пузыре.

Признак Вастена отрицательный. При энергичной родовой деятельности исход родов благоприятный. Длительность родов больше обычной.

Признак Вастена «вровень». Наблюдается длительное стояние головки в одной плоскости, имеется угроза мочеполового Возможны аномалии родовой деятельности. Прогноз родов плодом при консервативном ведении сомнителен.

Признак Вастена положительный. Продвижение головки невозможно, чаще возникает угроза разрыва матки (перерастяжение нижнего сегмента), интранатальной гибели плода. Необходимо срочно родоразрешение.

Калганова Р.И. (1965) предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода и выделила три степени несоответствия: